Синдром полости в легких - дифференциальный диагноз

Яков Рутгайзер
Кандидат мед. наук, врач-терапевт, преподаватель терапии

В типичных ситуациях клиника полостного синдрома в легких отчетлива. При осмотре отмечается отставание больной половины грудной клетки при дыхании. Над проекцией полости усилено голосовое дрожание. При перкуссии над полостью определяется тимпанический или притупленно-тимпанический звук. Аускультация - над полостью выслушивается бронхиальное дыхание или его разновидность - амфорическое дыхание; нередко средне - и крупнопузырчатые влажные хрипы.

Такого рода симптомы могут, однако, выявляться только при ряде условий: полость должна быть 4 мм и более в диаметре; она должна сообщаться с бронхом и содержать воздух; она должна располагаться близко к грудной клетке.

В силу этого полость в легких чаще всего диагностируется после рентгенологического исследования.

Основными причинами возникновения полости в легком - первичными диагностическими гипотезами - являются воспалительные процессы (абсцесс легкого, гангрена легкого, туберкулезная каверна, нагноившаяся киста легкого, большие бронхоэктазы), распадающаяся опухоль легкого, грибковые и паразитарные болезни. Полость в легком образуется вследствие некроза легочной ткани, ее гнойного расплавления и в то же время отграничения от здоровой ткани воспалительным валом.

Необходимые дополнительные методы исследования

Важнейшее значение для определения этиологии заболевания и выбора метода лечения имеет исследование мокроты или содержимого полости.

Рентгенография легких: на фоне затенения в легочной ткани обнаруживается ограниченное просветление округлой или овальной формы; часто определяется характерный горизонтальный уровень жидкости. Более точно анатомические изменения в легких могут быть выявлены с помощью компьютерной томографии и компьютерной томографии с высокой разрешающей способностью. По показаниям выполняются бронхография, бронхоскопия, биопсия легких.

Дифференциальный диагноз полости в легком

Абсцесс легкого

• Абсцесс легкого чаще всего является вторым заболеванием. У больного указания в анамнезе на пневмонию, бронхоэктатическую болезнь, ранения грудной клетки, аспирацию инородного тела, сепсис.
• Есть клиника I периода болезни - до вскрытия абсцесса - выраженная интоксикация, интермитирующая лихорадка, очень скудные физикальные данные.
• После вскрытия абсцесса в бронх - одномоментно выделяется большое количество гнойной мокроты, снижается температура, уменьшается интоксикация, физикально, особенно при больших размерах абсцесса и близком расположении его к грудной клетке, выявляются все признаки полостного синдрома.
• Рентгенография легких. В первый период абсцесса определяется затенение. Во втором периоде в проекции тени появляется просветление с горизонтальным уровнем жидкости. Полость абсцесса имеет чаще всего вытянутую овальную форму, она окружена каймой пневмонической ткани.
• Уровня жидкости нет, если абсцесс расположен в верхней доле.
• Компьютерная томография - полость можно выявить раньше, чем при обычном рентгенологическом исследовании грудной клетки.
• Исследование мокроты - определяется тип возбудителя, его чувствительность к антибиотикам. Наиболее частыми возбудителями являются пневмококки, стафилококки, анаэробная флора, грибки.
   

Гангрена легких

• Выраженная интоксикация, лихорадка гектического типа.
• Жалобы на сильные боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле.
• В большом количестве выделяется мокрота со зловонным запахом. В мокроте даже на глаз видны некротические обрывки легочной ткани.
• Перкуссия над зоной поражения болезненна.
• По мере распада легочной ткани и формирования множественных полостей начинают определяться тимпанит и бронхиальное дыхание.
• Рентгенологическая картина изменчива. Вначале определяется большая сливная тень. Далее в ней появляются множественные просветления неправильной формы,
  иногда с уровнем жидкости. Затем может образоваться одна большая полость, содержащая секвестры легочной ткани.
• Компьютерная томография выявляет зоны распада на ранних этапах.
• Типична мокрота при гангрене (макро - и микроскопически).
• Она трехслойная: верхний слой жидкий, пенистый, беловатого цвета; средний - серозный; нижний состоит из гнойного детрита и обрывков легочной ткани. Микроскопически определяются эластические волокна.
• Выделяется из мокроты анаэробная флора.

Бронхоэктатическая болезнь

• Длительная субферильная температура, ознобы, повышенная потливость.
• Кашель с выделением гнойной мокроты больше по утрам в большом количестве.
• Нередко кровохарканье.
• Пальцы в виде 'барабанных палочек'.
• Нередко цианоз.
• Определяется усиление голосового дрожания на больной половине грудной клетки.
• При перкуссии притуплено - тимпанический звук над зоной проекции бронхоэктазов.
• Аускультативно ослабленное везикулярное дыхание, средне- или крупнопузырчатые звучные влажные хрипы (в зонах, где в норме нет бронхов крупного калибра).
• Анализ крови: лейкоцитоз, ускорение СОЭ.
• Анализ мокроты: нередко трехслойная, микроскопически могут быть эластические волокна.
• Рентгенография легких: ячеистый рисунок на ограниченном участке, чаще всего в нижних долях.
• Компьютерная томография и компьютерная томография с высокой разрешающей способностью - в современных условиях решающие методы диагностики, заменившие бронхографию. Четко выявляются цилиндрические, мешотчатые бронхоэктазы.
• Бронхография: выявляются мешотчатые или цилиндрические бронхоэктазы.

Фиброзно-кавернозный туберкулез (каверны)

• У больных этой формой туберкулеза анамнез обычно длительный.
• Заболевание начинается медленно, исподволь. Появляется немотивированная слабость, субфебрилитет, небольшой кашель с минимальным количеством мокроты.
• После образования каверны (или каверн) мокроты становится больше, она не имеет запаха, может быть кровохарканье.
• Рентгенологически имеются определенные отличия туберкулезных и нетуберкулезных полостных образований.
• Туберкулезные каверны развиваются на фоне специфичных инфильтратов или множественных очаговых образований.
• Чаще они локализуются в верхних долях легких, содержат мало жидкости. Почти постоянно определяется дорожка к корню.
• В мокроте и промывных водах бронхов при неоднократном исследовании обнаруживаются ВК.

Рак легкого с распадом

• Возраст больных чаще более 50 лет.
• Длительный 'стаж' курильщика.
• Длительный кашель, кровохарканье.
• Анализ крови - анемия, ускорение СОЭ.
• Повышено содержание маркера CEA.
• Полость чаще всего выявляется рентгенологически.
• Рентгенография легких. Для раковой полости характерны:
  • толстые стенки с бухтообразными, достаточно четкими внутренними контурами,
  • эксцентрическое расположение полости,
  • малое количество жидкости в полости,
  • четкие очертания наружных контуров иногда с полицикличностью.
• Более четкие данные могут быть получены с помощью компьютерной томографии.
• Динамика процесса быстрая и неблагоприятная, несмотря на антибактериальную терапию. Бронхоскопии с биопсией - гистологическое подтверждение диагноза.

Аспергилез

• Плесневой грибок Aspergillus приводит к развитию в легочной ткани аспергилломы на месте старой каверны, в участке медленно рассасывающейся пневмонии, в кисте легкого, в абсцессе.
• Клинически аспергиллома может протекать бессимптомно, но иногда бывают кашель, кровохарканье.
• Рентгенография легких - аспергиллома определяется как полость, в центре которой имеется интенсивная тень,
  отделенная от стенки воздушным ободком.
• Решающие методы диагностики - повторное определение грибка в мокроте, положительная реакция преципитации, положительная кожная проба со специфическим аспергилезным диагностикумом.

Эхинококкоз:

• В зависимости от размеров и расположение кисты эхинококкоз может протекать бессимптомно или вызывать сдавление легкого, бронхов, органов средостения.
• Тогда появляются одышка, дисфагия, признаки паралича диафрагмального нерва.
• При больших размерах кисты физикально определяются признаки ограниченного уплотнения легочной ткани.
• Полостной синдром определяется после прорыва кисты в бронх. У больного внезапно возникает кашель с отхождением большего или меньшего количества соленой жидкости, окрашенной кровью, которая может содержать фрагменты оболочки кисты.
• До прорыва кисты рентгенологически в обнаруживается овальная или круглая гомогенная тень..
• После прорыва кисты этого обнаруживается характерная рентгенологическая картина - между фиброзной капсулой и содержимым кисты появляется венчик воздуха.
• На более ранних стадиях такого рода анатомические изменения выявляются с помощью компьютерной томографии.
• Диагноз подтверждается обнаружением в мокроте сколексов.
• Информативны иммунологические исследования. Ставится реакция связывания комплемента со специфическим диагностикумом, а также внутрикожная реакция Каццони.

Парагонимоз (легочная двуустка):

• Заболевание встречается у жителей Дальнего Востока.
• Клинически отмечается кашель, кровохарканье, боли в грудной клетке, может быть выпот в плевре.
• Рентгенография легких - цисты двуустки выявляются в виде множественных полостей, содержащих воздух, до 1-2 см в диаметре с толстыми стенками.
• Точный диагноз устанавливается при обнаружении яиц двуустки в мокроте, фекалиях.

Источник: http://rusmg.ru