Клинико – биохимические проявления и течение фоновой патологии печени

Д.м.н., проф. Ашимов И.А., д.м.н. Сопуев А.А., Эралиев Б.А.
Национальный хирургический центр Кыргызской Республики, г. Бишкек.

Введение. В связи с урбанизацией жизни, гипокинезией, нарушением питания, а также такими отрицательными, социально обусловленными явлениями, как алкоголизм и наркомания значительно возрос риск поражения печени. Сюда же следует отнести такое социальное явление как поляризация общества на богатые и бедные сословия. Если у первых определяющей причиной является переедание, пищевой дисбаланс и как следствие ожирение, приводящее к жировому гепатозу, то у вторых- хроническое недоедание, однообразное низкокалорийное питание, приводящее к алиментарной дистрофии печени.

Цель: Улучшить качество диагностики и лечения вторичных поражений печени у хирургических больных. Обосновать необходимость, во-первых, изучения структуры универсально отрицательных факторов с оценкой их медико-социальной значимости в возникновении вторичных поражений печени, а, во-вторых, выполнения структурно-функционального анализа вторичных гепатопатий в хирургической практике.

Методы: Клинико-биохимические исследования с выведением и сопостовлением интегральных показателей печеночной функции. Клиническим материалом исследования является результаты диагностики и хирургического лечения 150 больных с острыми абдоминальными заболеваниями, у которых параллельно была диагностирована печеночная патология, на фоне которой и протекало основное заболевание. Среди них женщины составили-40,7%, мужчины-59,3%, в возрасте до 45 лет – 22%, 45-59 лет – 42%, 60 лет (94,7%), тогда как в остальных группах алиментарная дистрофия печени (АДП), жировой гепатоз(ЖГ), цирроз печени (ЦП), холецитогенный холангиогепатит (ХХГ)- лица пожилого и старческого возраста.

64,6% больных, оперированы по поводу острого холецитита и осложненной ЖКБ (74%), среди которых преобладали лица с ХХГ, затем с АГ, ЦП и ЖГ. Среди больных с перитонитом и кишечной непроходимостью преобладали больные с АГ и АДП (26 из 39 больных). Почти все больные оперированы в поздние сроки заболевания : через 24 часа – 38(25,3%) больных, 24-48 часов – 86(57,3%),свыше 72 часов- 26 (17,3%).

Результаты: При ХХГ и ЦП клинически, одним из основных признаков латентно или выражено протекающей печеночно-клеточной недостаточности является холестаз и желтуха, что имело место у 8,1-51,4% больных. Закономерным признаком ЦП является гемморагический синдром, что, в первую очередь, связан с нарушением синтеза факторов протромбированного комплекса.

Клинико-биохимически этот синдром проявлялся у 6.4-35,6 % больных. Кроме того, возникновение геморрагии у 2,6-39,6% больных было связано с ломкостью стенки сосудов, снижением количества тромбоцитов вследствие вторичного гиперспленизма. Такой патогномоничный симптом, как «печеночные знаки» имело место у 16,4% больных с АГ, 2,5% - АДП, 3,4% - ЖГ, 18,4% - ХХГ и у 58,8% больных с ЦП. Эти печеночные знаки (сосудистые «звездочки») располагались преимущественно на лице, верхних конечностях и верхней половине туловища. В зависимости от степени активации процесса «звездочки» увеличиваются в количестве и размерах, становятся ярко-багровыми, что отмечалось у больных с ЦП.

Такие симптомы далеко зашедшего «печеночного» процесса, как цианоз губ, слизистых оболочек щек, кончиков пальцев, а также ногти в виде часовых стекол и пальцы в виде барабанных палочек имело место также при ЦП у 12 из 17 больных. При ЦП в области живота, грудной клетки и спины отмечалась выраженная подкожная венозная сеть - у 7 (41,2%) больных. В 34,2% случаев диагностировался асцит и отечность нижних конечностей. Самым частым клиническим проявлением было, естественно гепатомегалия.

Размеры печени также были различными, в зависимости от характера и степени поражения печеночной ткани. Гепатомегалия выявлялась у больных АГ в 28,8% случаев, при АДП - в 25,6%, при ЖГ - в 26,4%, при ХХГ - в 39,9% и при ЦП - в 46,4% случаев. Клинически консистенция печени была относительно мягкой лишь при АДП, тогда как в остальных случаях плотная, болезненная. Поверхность печени, как правило, ровная была лишь при ХХГ и ЖГ, тогда как при АГ, особенно ЦП - неровная, нижний край с инцизурами. Как правило, во всех случаях диффузного поражения печени наблюдаться одновременное увеличение обеих долей.

По нашим данным, по мере прогрессировать процесса от АДП до ЦП плотность печени нарастает, размеры ее уменьшаются, одновременно увеличивается селезенка, появляется асцитический синдром, что свидетельствует о нарастании портальной гипертензии. Наряду с увеличением или уменьшением размеров печени для больных с ХХГ и ЦП характерно ее уплотнение, сопутствующая спленомегалия, симптомы портальной гипертензии, желтухи. У 13,5% больных ХХГ и у 49,4% больных с ЦП отмечалась такие симптомы, как эритема ладоней ("печеночные ладони"), "лаковый язык" малинового цвета, "печеночный язык".

Ввиду того, что показатели общего анализа крови отражают общую картину заболевания, мы нашли целесообразным провести сравнительный анализ лишь результаты биохимических исследований, в качестве функциональных тестов печеночной патологии. Обсуждая их результаты в исследуемых группах больных и оставляя попытки ревизии уже имеющихся в литературе данных мы пришли к выводу о вторичной роли этих исследований в дифференциальной диагностике отдельных нозологических форм фоновой патологии печени у хирургических больных. К тому же симптоматика основной хирургической патологии наслаивалась на проявления сугубо печеночной симптоматики. Сказанное еще раз убедил нас в том, что нужны интегральные показатели функционального состояния печени.

Содержание общего билирубина подвержена большим вариациям - от 26,5+2,4 у больных с АДП до 200,5+15,6 мкмоль/л - у больных с ХХГ. Имеются довольно выраженные индивидуальные вариации ее концентрации в сыворотке крови у больных внутри каждой клинической группы. Между тем можно отметить следующую закономерность: при ЖГ, ХХГ и ЦП - повышение их уровня достоверно, как в отношении контроля, так и в отношении больных с АГ и АДП. Вполне объяснимо то, что при ХХГ и ЦП в крови достоверно нарастает концентрация прямой фракции билирубина.

Содержание общего белка в сыворотке крови снижено у больных всех клинических групп. Однако, среди них особенно резко (до 30 % от нормального показателя) снижен у больных с АГ и АДП. Гипопротеинемия за счет глобулиновой фракции особенно заметна у больных с ЖГ и АДП, тогда как у больных с АГ, ХХГ, наоборот, за счет альбумина (Р 0,05).

При АГ и АДП активность ACT выше, нежели при ЖГ, однако, меньше, чем в группе больных с ХХГ и ЦП. В сравнении с активность ACT, активность АЛТ меньше. У больных с ХХГ и ЦП, наоборот, активность АЛТ выше, чем активность ACT (P< 0,05). Содержание амилазы достоверно повышен лишь в группе больных с ХХГ.

Показатели большинства проб, характеризующих функциональное состояние паренхимы печени выше нормальных показателей. Следует отметить следующую динамику: тимоловая проба резко положительна у больных с АДП, ХХГ и ЦП, тогда как сулемовая - при АГ и ЖГ. Фармоловая проба положительна во всех группах.

Только для групп больных с ХХГ и ЦП нам удалось выделить более или менее широкий спектр информативных биохимических тестов. Так для ХХГ - это повышение концентрации свободного и конъюгированного билирубина, свидетельствующие о нарушении метаболизма желчных пигментов и вывода синтезированных соединений из гепатоцитов в просвет желчных капилляров. Статистически достоверно повышалось содержание холестерина, нарастала активность ACT и АЛТ, а также величина протромбинового индекса.

При ЦП, даже при относительно невыраженном клиническом проявлении определялись нарушения в пигментном, холестериновом, белковом и углеводном обмене, что достаточно четко прослеживалась в 45% случаев заболевания. Однако, как уже подчеркивалось выше, нам не удавалось выявить статистически достоверных изменений этих показателей, что в значительной мере обусловлено, на наш взгляд, наслаивающейся интоксикацией в результате хирургического заболевания.

В целом перечисленный спектр печеночных проб, биохимических показателей не позволяет четко отразить специфику функциональных нарушений в аспекте характеристики гепатодепрессивного фактора каждой формы фоновой патологии печени. Потому, основываясь на характере индикации того или иного гепатодепрессивного синдрома мы попытались внести интегральный показатель функционального резерва печени.

Цитолитический синдром выявляется у 68% всех больных. Удельный вес резко выраженных и отчетливо проявляемых изменений составляет, соответственно, 31,4% и 40,2%, а удельный вес умеренно проявляемых изменений составляет 34,3%. Мезенхимально-воспалительный синдром выявляется у 81,3% всех больных. Удельный вес резко выраженных изменений составляет 32,8%, отчетливо проявляемых - 36,9% и умеренно проявляемые - 30,3%.

Холестатический синдром выявляется у 49% всех больных. Причем, удельный вес резко выраженных изменений составляет 40%, отчетливо проявляемых - 35% и умеренно проявляемые - 25%. Гепатиодепрессия выявлено у 84,7% больных. Причем, резко выраженная отмечена - у 32,3%, отчетливо - у 35,4%, умеренно - у 32,3%.

Выводы: 1) В целом, весь спектр доступных печеночных проб, биохимических показателей не позволяет четко отразить специфику функциональных нарушений в аспекте характеристики гепатодепрессивного фактора каждой формы фоновой патологии печени. В связи с чем, возникает необходимость в разработке обобщенных способов индикации того или иного гепатодепрессивного синдрома за счет введения интегрального показателя функционального резерва печени;

2) Цитолитический синдром выявляется у 68% всех больных. Удельный вес резко выраженных и отчетливо проявляемых изменений составляет, соответственно, 31,4% и 40,2%, а удельный вес умеренно проявляемых изменений составляет 34,3%. Мезенхимально-воспалительный синдром встречается чаще, чем цитолитический. Причем, удельный вес резко выраженных изменений составляет 32,8%, отчетливо проявляемых - 36,9% и умеренно проявляемые - 30,3%;

3) Холестатический синдром выявляется реже, чем цитолитический и мезенхимально-воспалительный. Удельный вес резко выраженных изменений составляет 40%, отчетливо проявляемых - 35% и умеренно проявляемые - 25%. В целом, основываясь на интегративные показатели функционального резерва печени при ее фоновой патологии можно констатировать, что гепатиодепрессия имеет место у подавляющего большинства больных. Причем, пропорция резко выраженных, отчетливо и умеренно проявляемых почти ровная.