Современный алгоритм терапии воспалительных заболеваний половой системы

Очевидно, что раннее адекватное лечение воспалительных заболеваний способно предотвратить развитие множества тяжелых последствий для организма человека, а особенно для его репродуктивной функции. Еще более важной задачей является грамотная просветительская работа, особенно с молодыми людьми, как наиболее сексуально активной возрастной группой. Очень важно делать максимальный акцент на использовании барьерных методов контрацепции. Широкая популяризация методов оральной контрацепции среди молодежи привела к тому, что многие отказываются от применения презервативов. Решая таким образом проблему нежелательной беременности, они совершенно не заботятся о возможности заражения. При этом наибольшая частота смены партнеров наблюдается именно среди молодежи, что во много раз повышает риск инфицирования. Заболевая рано, в 1618 лет, к 2225 годам многие уже не могут полноценно реализовать свою репродуктивную функцию, причиной чего становится длительно текущий хронический воспалительный процесс, подчас осложненный. В подобных случаях необходимо применение максимально эффективных лекарственных средств, избегая нерационального использования множества препаратов, учитывая тот факт, что подобные пациентки прежде получали лечение различными антибиотиками.

Так как возбудители, вызывающие воспалительные заболевания половых органов, передаются половым путем, первыми поражаются нижние отделы гениталий. В норме во влагалище существуют достаточно надежные механизмы защиты от инвазии патогенных возбудителей. Это в первую очередь микробиоценоз влагалища, который посредством ряда механизмов, таких как создание кислой среды, конкуренции на уровне пищевых субстанций и др., предотвращает возможность размножения патогенов. Физиологическая десквамация эпителия влагалища, синтез им антимикробных веществ, обеспечение локальной иммунной защиты, как клеточной, так и гуморальной, также вносит свой вклад в защиту от проникновения инфекционных агентов. Предотвращение проникновения возбудителей в верхние отделы половых органов обеспечивает цервикальная слизь, которая богата антимикробными субстанциями и антителами, а также способна создавать механическое препятствие. Важную защитную роль играет менструация, в процессе которой происходит отторжение функционального слоя эндометрия, что в ряде случаев препятствует длительному пребыванию патогенных микроорганизмов в полости матки, тем самым препятствуя созданию условий для длительной персистенции, при этом лейкоцитарная инфильтрация базального слоя значительно усиливает этот механизм.

Различные факторы, как экзогенные, так и эндогенные, способны нарушать защитные механизмы, повышая риск развития воспалительных заболеваний. К эндогенным факторам можно отнести гормональные влияния, иммунодефициты различного происхождения, хронические заболевания, к примеру, сахарный диабет; к экзогенным частые, необоснованные спринцевания, введение во влагалище инородных предметов, некоторые виды местной контрацепции, несоблюдение личной гигиены.

По топографии можно выделить поражение нижнего отдела урогенитального тракта и восходящую инфекцию. К поражениям нижнего отдела урогенитального тракта относят уретрит, парауретрит, бартолинит, кольпит и эндоцервицит. При генитальнооральных контактах возможно развитие специфических фарингитов и тонзиллитов, а при генитальноанальных проктитов.

Распространению инфекции из очагов, расположенных в нижних отделах урогенитального тракта, способствуют искусственное прерывание беременности, внутриматочные вмешательства и контрацептивы, операции, в том числе и не только на гениталиях. К примеру, при использовании внутриматочной контрацепции (ВМК), риск воспалительных заболеваний органов малого таза в 47 раз более высок.

В восхождении инфекции могут также играть роль сперматозоиды и использование ВМС.

Микроорганизмы, изолированные из верхних отделов гениталий и брюшной полости, могут быть представлены, как:

1. Экзогенные организмы (микроорганизмы, передающиеся половым путем, вызывающие воспалительные заболевания органов малого таза в 2/3 случаев):

2. Эндогенные организмы:

А) Бактериальный вагиноз:

Б) Дополнительные бактерии:

Во многих случаях у пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ) выявляется полимикробная флора, причем ведущую роль играют гонококки и хламидии, выделяемые из верхних отделов полового тракта (в 28% и 23% случаев соответственно). При наличии ВЗОМТ гонококки из цервикального канала выделяются в 2550% случаев, а хламидии в 2247%. Однако у 1/3 пациенток с ВЗОМТ из цервикального канала не удается выделить никаких микроорганизмов. В 65% случаев из верхних отделов полового тракта высевается различная грамотрицательная и анаэробная флора. Тем не менее предполагается, что в начале патологического процесса лишь один инфекционный агент инициирует воспалительный процесс, изменяет функционирование локальных иммунных механизмов, подготавливая тем самым благоприятную почву для дальнейшего инфицирования другими микроорганизмами. Судя по всему, наиболее часто такими "инициаторами" выступают гонококки, хламидии и трихомонады.

Поражение верхних отделов полового тракта при ВЗОМТ характеризуется вначале инфицированием клеток эндосальпингса, которые выстилают маточные трубы. Инфекция может ограничиваться трубами (сальпингит) или затрагивать также и яичники (сальпингооофорит). Следствием инфекционного поражения является разрушение нормальной структуры и репродуктивных органов на макро и микроуровне. Даже незначительный процесс может приводить к функциональным нарушениям. Значительное воспаление, затрагивающее интраперитонеальные структуры, ведет к образованию тубоовариального абсцесса, что вызывает полное разрушение нормальной структуры и функции тазовых репродуктивных органов.

ВЗОМТ болезнь сексуально активных женщин. ВЗОМТ редко встречаются во время беременности, в пременопаузальном и постменопаузальном периодах. Если же ВЗОМТ возникают у женщин этих групп, то наиболее часто являются вторичными или распространяющимися из других очагов интраабдоминального воспаления, к примеру, вследствие разрыва аппендикулярного абсцесса.

Риск развития ВЗОМТ зависит от сексуальной активности, частоты смены партнера, возраста, способа контрацепции, инвазивных гинекологических вмешательств. Помимо этого, недавние эпидемиологические исследования выявили прямую зависимость между курением и частотой развития ВЗОМТ.

Повышению частоты развития ВЗОМТ способствуют: ранний возраст первого полового контакта, множество партнеров, недавняя смена партнера, частота половых контактов даже в моногамной связи. Кроме того, наличие у женщины бактериального вагиноза повышает риск возникновения и рецидивирования ВЗОМТ.

Как отмечалось выше, важным фактором риска возникновения ВЗОМТ является возраст. Пик заболеваемости приходится на период с 15 до 24х лет. После 20 (и особенно после 30 лет) частота регистрации ВЗОМТ значительно уменьшается. Не установлено, что является причиной подобной связи возраста с заболеваемостью ВЗОМТ, но предполагается, что определенную роль играют изменения полового поведения и/или появление защитных антител в цервикальном канале.

Использование оральных контрацептивов в значительной мере снижает риск развития воспалительных заболеваний верхних отделов полового тракта. В случаях же развития ВЗОМТ у женщин, принимающих оральные контрацептивы, заболевание протекает менее агрессивно. Применение в целях контрацепции внутриматочных средств значительно повышает риск развития ВЗОМТ, который превышает таковой даже среди женщин,

Gardnerella vaginalis также в ряде случаев участвует в развитии ВЗОМТ. Инфицирование верхних отделов является следствием ферментативного повреждения слизи цервикального канала из-за комплексного нарушения влагалищной флоры.

По данным В.И. Кулакова и Е.М. Вихляевой (1995), в этиологии заболеваний репродуктивной системы женщины существенная роль принадлежит комбинированной инфекционной природе с участием 26 возбудителей, нередко при ведущей роли неспорообразующих облигатноанаэробных бактерий. Длительная бессимптомная персистенция микроорганизмов выявляется в 67,2% наблюдений.

Микст-инфекция является серьезной проблемой, ибо в этом случае увеличивается патогенность каждого из возбудителей. В таких случаях воспаление вызывает выраженную реакцию тканей (слизистой оболочки влагалища, эктоцервикса, выводных протоков больших вестибулярных желез, мочеиспускательного канала, мочевого пузыря, прямой кишки, матки, маточных труб, яичников), сопровождающуюся повреждением эпителия, деструкцией и дисплазией. При выраженном процессе в условиях снижения иммунитета при микст-инфекции развиваются кровоизлияния, повреждаются гладкомышечные слои, прилегающие к пораженной слизистой оболочке, образуется грануляционная ткань. Это приводит к развитию не только кольпита, эндоцервицита, цистита и проктита, но может играть существенную роль в формировании эктопий шейки матки, по свой сути являющихся фоновыми предраковыми заболеваниями, тубоовариальных гнойных образований, миомы матки, грозящих женщинам радикальными операциями с возможной потерей некоторых специфических функций женского организма.

Под воздействием токсических факторов ассоциированных инфекционных агентов происходят не только деструктивные изменения, но и подавляется фагоцитарная активность лейкоцитов, что приводит к развитию торпидных форм и фагоцитозу преимущественно полиморфноядерными лейкоцитами по типу незавершенной реакции. Хронизация деструктивного процесса наблюдается при функциональной неполноценности мононуклеарных фагоцитов, которые проникают в очаг повреждения вслед за полиморфноядерными лейкоцитами. Важнейшим фактором в этом процессе является включение иммунокомплексных механизмов, то есть фиксация иммуноглобулинов G и M и комплемента в стенках мелких сосудов и гладкомышечных клетках, при снижении Тхелперов и повышении активности Тсупрессоров, с развитием вторичного иммунодефицита. Помимо этого, у ряда микроорганизмов есть антигены, родственные тканям гениталий, что в определенных условиях может создать условия для развития аутоиммунных процессов.

Воспалительным заболеваниям половых органов, особенно вызванным полимикробной флорой, отводится большая роль в развитии таких заболеваний, как эктопия шейки матки, лейомиома матки, эндометриоз.

Установлено, что у 1/3 больных лейомиомой матки заболеванию предшествовали и сопутствовали воспалительные изменения в придатках матки, у 60% различные сочетания воспалительных заболеваний органов малого таза. Отмечено также, что за 710 лет до первого обнаружения лейомиомы матки незначительных размеров, что соответствует доклинической стадии, у этих женщин отмечалась полигамия. Последняя не безразлична для женщин, в связи с тем, что сперматозоиды могут не только транспортировать микстинфекцию от разных партнеров, но и вызывать местные иммунные реакции с привлечением активированных макрофагов.

С помощью ПЦР методик нам удалось выявить, что в толще миоматозных узлов и Наботовых кистах шейки матки многократно повышено количество ассоциированной флоры по сравнению с окружающими тканями.

В развитии эндометриоза воспалительные процессы также играют значительную роль, способствуя нарушению локальных иммунных механизмов в перитонеальной полости.

Таким образом, воспалительные заболевания половых органов представляют собой более сложную проблему, чем это кажется на первый взгляд. Выступающая на первый план микст-инфекция вносит значительные коррективы в понимание патогенетических механизмов воспалительных заболеваний, требует более внимательного отношения к подбору терапии и методам профилактики.

На начальных этапах большинство инфекций, вызывающих воспалительные заболевания половых органов, протекают бессимптомно. Отсутствие клинических симптомов заболевания указывает лишь на временное равновесие между паразитами и "хозяином" в условиях ограничивающих, но не препятствующих размножению. Инфекция с клинически бессимптомным течением является не менее опасной, чем ее манифестные формы.

Большинство возбудителей микст-инфекции поражают преимущественно клетки цилиндрического эпителия, исключение составляют трихомонады, гарднереллы и грибки, способные размножаться в многослойном плоском эпителии. Заболевания нередко бывают субманифестными или асимптомными. Половина инфицированных женщин не имеют клинических проявлений, которые зависят от вирулентности возбудителей, длительности пребывания в организме, топографии поражений, выраженности местных и общих реакций макроорганизма.

Как правило, ВЗОМТ характеризуются полимикробной этиологией. Практически все микроорганизмы, присутствующие во влагалище (за исключением лакто и бифидобактерий), могут принимать участие в воспалительном процессе. Однако ведущая роль принадлежит наиболее вирулентным микроорганизмам: представителям семейства Enterobacteriaceae (прежде всего кишечной палочке) и стафилококку. Роль анаэробов, как ко-патогенов, также является общепризнанной, однако ее не следует переоценивать, так как ведущими возбудителями эти микроорганизмы не являются.

• болезненность при пальпации нижней части живота
• болезненность в области придатков матки
• болезненные тракции шейки матки.

Для повышения специфичности диагностики существуют дополнительные критерии:

• температура тела выше 38,3ｰС
• патологические выделения из шейки матки и влагалища
• повышение СОЭ
• повышение уровня Среактивного белка
• лабораторное подтверждение цервикальной инфекции, вызванной гонококками, трихомонадами, хламидиями.

Доказательными критериями ВЗОМТ являются:

• гистопатологическое обнаружение эндометрита при биопсии эндометрия
• ультразвуковые данные с использованием трансвагинального сканирования, демонстрирующие утолщенные, наполненные жидкостным содержимым маточные трубы с или без свободной жидкости в брюшной полости; наличие тубоовариального образования
• отклонения, обнаруженные при лапароскопии, соответствующие ВЗОМТ.

Наиболее опасным осложнением ВЗОМТ является бесплодие. Частота его находится в прямой зависимости от длительности и кратности обострений тазовых воспалительных заболеваний. Основными жалобами таких больных являются: бесплодие (первичное или вторичное), у 12% боли внизу живота с их усилением перед менструацией, наличие жидких выделений без запаха обычно за 45 дней перед менструацией, 34 раза в год с интервалом в 34 месяца, у 70% психоэмоциональные расстройства (нарушение сна, раздражительность, головная боль).

Другими не менее тяжелыми и значимыми осложнениями ВЗОМТ являются внематочная беременность и спаечная болезнь кишечника.

В настоящее время с целью диагностики урогенитальной инфекции применяется ряд методик, которые различаются между собой чувствительностью, специфичностью, удобством применения, доступностью и ценой. Основным и наиболее часто применяемым методом диагностики является ПЦР (полимеразная цепная реакция), позволяющая идентифицировать в жидкостях и тканях организма множество возбудителей, среди которых хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, гарднереллы, цитомегаловирусы, вирусы герпеса 1 и 2, гонококки, трихомонады, ВИЧ, возбудители туберкулеза и сифилиса. Помимо этого, широко используется иммунофлюоресцентный анализ, определяющий моноклональные антитела, меченные флюоресцентом. Чувствительность данного метода составляет 98%, а специфичность 90%. С помощью этой методики можно также диагностировать хламидиоз и микоплазменную инфекцию.

Влагалищную трихомонаду можно обнаружить в нативном препарате содержимого из свода влагалища, уретры, цервикального канала, а также при окраске индикатором метиленовым синим. Гонококк выявляется в отделяемом уретры, цервикального канала, а также выводных протоков больших вестибулярных желез при окрасе по Граму.

Стандартом обнаружения всех видов инфекции является культуральный метод, однако его широкое применение ограничивается длительностью, сложностью и неудобством в хранении и транспортировке материала.

За рубежом в клинической практике наиболее часто применяются так называемые амплификационные методы диагностики. Помимо ПЦР, в группу этих методик входят: лигазная цепная реакция и рибосомальная РНК амплификация (TMA "transcriptionmediated amplification"). На основе амплификационных методик разработаны мочевые тесты, довольно удобные для применения в амбулаторной практике, однако они пока не получили широкого распространения в нашей стране.

Следует особо отметить, что отрицательные результаты исследования материала из уретры, сводов влагалища и цервикального канала нельзя считать достоверными для исключения поражения эндометрия, миометрия и маточных труб. В связи с этим следует подчеркнуть диагностическое значение гистероскопии и лапароскопии, при которых возможен забор материала из матки, маточных труб и перитонеальной жидкости. Кроме того, во время эндоскопического исследования оценивается состояние матки, эндометрия и маточных труб. Известно, что у пациенток с хламидиозом в 71% случаев маточные трубы непроходимы в интерстициальном отделе, тогда как у больных с банальным воспалением в 53% наблюдений трубы непроходимы в ампулярных отделах.

Тем не менее рутинное микробиологическое исследование материала, получаемого даже при лапароскопии, отличается низкой чувствительностью. При изучении лапароскопически полученного материала у пациенток с визуальными признаками воспаления в 63% случаев микрофлора не обнаруживается. Она локализуется в толще пораженных воспалением тканей, что подтверждается исследованиями удаляемых по показаниям лапаротомически придатков и матки.

Таким образом, следует признать, что в реальности терапия ВЗОМТ по большей части является эмпирической, а результаты некорректных микробиологических исследований в большей степени вводят в заблуждение и могут приводить, скорее, к проведению кастрации, нежели обеспечивать эффективность лечения.

Современная тенденция терапии различных заболеваний провозглашает принцип "необходимости и достаточности" в отношении выбора лекарственных препаратов. Очевидно, что не всегда имеется возможность использования в схеме лечения одного препарата, иногда их количество доходит до десяти. С повышением количества одновременно принимаемых препаратов прогнозировать их эффект становится все труднее, а подчас и вовсе невозможно. Это связано с наличием лекарственных взаимодействий, которые до сих пор изучены недостаточно. Другим не менее важным следствием полипрагмазии является неудобство для пациента. Получив из рук врача подробную схему своего лечения, пациент оказывается в весьма сложном положении: где найти все эти препараты, где взять столько денег, чтобы их оплатить, как безошибочно выполнить предписания по приему и что будет с организмом после этого?.

Рассматривая вопрос терапии воспалительных заболеваний половых органов, сегодня так или иначе приходится сталкиваться с проблемой полипрагмазии. С чем это связано? Как отмечалось выше, стремительно растет количество случаев воспалительных процессов, вызванных не одним микроорганизмом, а ассоциацией 26 возбудителей. В таких условиях становится очевидным назначение сильных антибактериальных препаратов, как ни странно, широкого спектра действия, поскольку в их "широкие спектры" не укладываются наиболее частые ассоциации.

Таким образом, необходима разработка новой схемы терапии воспалительных заболеваний половых органов с привлечением новых антибактериальных препаратов адекватного спектра действия, позволяющего во многих случаях прибегать к монотерапии.

В настоящее время для обеспечения должной эффективности в отношении трихомонад и анаэробных бактерий в схемы комплексной терапии совместно с офлоксацином необходимо включать Тиберал (орнидазол) в связи с его несоизмеримо высокой эффективностью в отношении трихомонад и вдвое большим периодом элиминации по сравнению с метронидазолом.

Для лечения неосложненных случаев гонореи можно предложить однократный прием 400 мг офлоксацина. Наиболее эффективным подходом к терапии гонореи является назначение цефалоспоринов III поколения, одним из представителей которого является цефтриаксон (Роцефин). Для лечения гонореи Роцефин назначают однократно в дозе 1 г внутримышечно или 0,5 г внутривенно. В связи с тем, что довольно часто гонококки сочетаются с трихомонадами, которые за счет способности к фагоцитозу способствуют рецидивированию гонореи, а также восхождению инфекции в верхние отделы половой системы, целесообразно перед введением Роцефина назначить пятидневный курс терапии Тибералом по 500 мг два раза в сутки.

Для терапии хламидийной и микоплазменной/уреаплазменной инфекции назначают офлоксацин 200300 мг 2 раза в день 7 дней (при известной или предполагаемой дате заражения, в остальных случаях 2021 день).

При бактериальном вагинозе может быть использована комбинация двух препаратов: офлоксацин (300 мг 2 раза в день) + Тиберал (500 мг 2 раза в день) в течение 7 дней. По окончании терапии рекомендована консультация и лечение у гастроэнтеролога, поскольку в последнее время дисбактериозу кишечника приписывается значительная роль в возникновении данного заболевания.

Нетрудно заметить, рассматривая приведенные выше схемы, что в случае диагностики микст-инфекции, необходимо и достаточно будет применить только два препарата (офлоксацин и Тиберал) взамен трех или четырех. В таком случае схема терапии будет выглядеть так же, как и при бактериальном вагинозе.

С использованием этих препаратов существенно меняется подход к терапии ВЗОМТ. Лечение ВЗОМТ должно быть начато сразу же после установки предварительного диагноза, основанного на наличии минимальных критериев ВОЗ, так как профилактика отдаленных последствий, развития цитокинового каскада и последующей аутоиммунной патологии взаимосвязана со сроками назначения антибиотика. Исходя из этого в подавляющем большинстве случаев лечение должно начинаться эмпирически, поскольку время, потраченное на этиологическую верификацию, может существенно ухудшить результат.

В нашей практике мы использовали принципы эмпирической терапии ВЗОМТ, рекомендованные Центром по контролю за заболеваемостью США (CDC), предписывающие применение следующей схемы:

Очевидность предпочтения именно этой схемы при эмпирической терапии ВЗОМТ наглядно продемонстрирована в табл. 1. Как видно из таблицы, сочетание офлоксацина с Тибералом наиболее полно перекрывает весь спектр возбудителей ВЗОМТ, реализуя при этом принцип необходимости и достаточности, избегая полипрагмазии при обеспечении максимальной эффективности.

Результаты лечения демонстрируют клиническое выздоровление всех больных: исчезновение болей в низу живота, тошноты, гнойных и кровянистых выделений из половых путей, нормализация температуры тела и числа лейкоцитов крови, уменьшение СОЭ. После окончания лечения в мазках из цервикального канала нормализовалось число лейкоцитов, отсутствовали патогенные возбудители.

Таким образом, в настоящее время в клинической практике с большим успехом возможно применение антибактериальной комбинации Тиберала с офлоксацином. Хотя до сих пор не синтезирован препарат, воздействующий на всех без исключения возбудителей воспалительных заболеваний половых органов, уже сейчас предлагаемая комбинация способна обеспечить значительный прогресс в решении сложной проблемы полипрагмазии при лечении генитальных инфекций. При этом реализуется принцип бережного отношения к пациенту и безжалостного к бактериям, который сочетает в себе разумную агрессивность и экономическую целесообразность.