Формирование психосоматической патологии. Язвенная болезнь. Желчнокаменная болезнь

А.Ф. Бузунов

Предисловие

Этой работой автор обращается в первую очередь к хирургам, для которых выход желудочной хирургии из стадии экспериментов на живых людях и прекращение эпидемии коммерческих холецистэктомий производимых в большинстве случаев по факту обнаружения камней в желчном пузыре, является делом профессиональной чести и человеческой совести.

Мнение и участие в совместной работе профессионалов терапевтических специальностей, которых судьба обращающихся к ним больных людей интересует больше, нежели комиссионные от торговли фирменными лекарствами необходимо автору в не меньшей, а возможно и в большей степени.

ГОРМОНАЛЬНЫЕ И ДРУГИЕ ФАКТОРЫ В ПАТОГЕНЕЗЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Связь между стрессом и развитием соматических заболеваний была известна всегда. Патогенез некоторых заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь 12-перстной кишки и желудка, хронический гастрит, желчнокаменная болезнь и др.) в частности можно представить в виде единого процесса, "пусковым моментом" которого является стрессорное воздействие на человеческий организм, а последствия, т.е. формирование того или другого заболевания, определяются степенью выраженности различных типов компенсаторных реакций, то есть индивидуальными особенностями адаптационного синдрома.

"Адаптационный синдром сам по себе не является патологической реакцией; наоборот это необходимая физиологическая реакция на повреждение как таковое, имеющая защитный характер. Однако, этот синдром, подобно любой другой биологической реакции, не всегда оказывается оптимально эффективным. Несовершенство его (например, абсолютный или относительный избыток или недостаток одного или нескольких из адаптивных гормонов) играет важную роль в патогенезе большинства болезней. Заболевания, при которых недостаточность синдрома адаптации имеет даже большее значение, чем специфические эффекты патогенного агента, относятся преимущественно к "болезням адаптации" (Selye, 1952). Сохранение состояния дезадаптации в течение более или менее продолжительного времени ведет к развитию так называемой психосоматической патологии, к такого рода патологии относится язвенная болезнь 12-перстной кишки и желудка и некоторые другие заболевания желудочно-кишечного тракта, которые рассматриваются в данной работе.

Ведущую роль в развитии психологической дезадаптации играет не столько сам характер негативной информации, сколько отношение субъекта к ней, значимость этой информации для него (Свядощ, 1982). Установлено (Levitt, 1964), что все гормональные реакции, включая выброс кортикостероидов, могут быть получены только гипнотическим внушением неблагоприятного воздействия, то есть изменением исключительно субъективного восприятия ситуации.

Необходимо иметь в виду, что симпатоадреналовая фаза стресс-реакции через определенное время (минуты, часы) закономерно сменяется вагоинсулярной (гипогликемической, гипотонической, анаболической) фазой, запускающей комплекс репаративных процессов (Puenescu-Podianu, 1973). Преобладание проявлений той или иной фазы стресс-реакции определяется конституционально (там же).

Ответ нейрогуморальной системы на стресс, в свое время детально был описан в работах Чугунова и Васильева, 1983, 1985. Изучая динамику экскреции катехоламинов, кортикостероидов и их метаболитов с мочой в течение суток, которая отражает реальное выделение гормонов и медиаторов в синапсах и из надпочечников, они выяснили характерные особенности ответа симпатоадреналовой системы у различных групп больных и здоровых людей на повышенную психоэмоциональную нагрузку. Увеличение выделения норадреналина и адреналина, с последующим ночным уменьшением их секреции в период отдыха характерно для нормальной реакции здоровых людей. Далее были выяснены изменения для различных групп пациентов: более выраженное нарушение суточной динамики выделения катехоламинов по сравнению со здоровыми людьми; преимущественно норадреналиновый или адреналиновый тип нарушений; различная степень истощения резервов и катехоламинов и их биохимических предшественников - дофамина, ДОФА.

Язвенная болезнь 12-перстной кишки и желудка.

Преимущественное увеличение выделения адреналина в период повышенной психологической нагрузки (по сравнению с норадреналином), т.е. преобладание эмоциональной реакции на стресс над рациональной, продолжительное увеличение выделения адреналина уже после снятия психологической нагрузки (во время отдыха) наблюдалось у пациентов язвенной болезнью (главным образом с дуоденальной язвой) (Чугунов, Васильев, 1983, 1985). Кроме того отмечены нестабильность и рассогласование взаимосвязи между симпатической системой с ее синаптическим (норадреналин) и гормональным (адреналин) компонентами и адренокортикальной системой (глюко- и минералокортикоиды), определяющей степень сенсибилизации (чувствительности) тканей к катехоламинам. Последствия этих изменений по данным литературы выглядят следующим образом.

Повышенная и пролонгированная секреция адреналина вызывает значительные изменения в углеводном обмене, поскольку адреналин резко уменьшает чувствительность тканей к инсулину (Sacca, Sherwin, 1979; Garber, Gryer, 1976), уменьшает опосредованное инсулином потребление глюкозы на 60-90%, даже на фоне пищевой инсулинемии (Deibert, Fronzo, 1980), в дозах еще не снижающих секрецию инсулина поджелудочной железой (Hamburg, Hendler, 1979). Таким образом, адреналин вызывает эффект "централизации" не только на уровне систем организма, наиболее чувствительной из которых является сердечно-сосудистая, но также и на уровне клеточного метаболизма. Адреналин уменьшает периферическую утилизацию глюкозы примерно в 20 раз сильнее, чем норадреналин (Арнаудов, 1973), вызывая стрессорную гипергликемию. Состоянию гипергликемии соответствует характерное поведение: пассивное, напряженное, беспокойное ожидание, конфликтность (Douglas, 1975, Трофимов, Калинин, Нечай, 1991, Брейтман, 1947) и внешний вид: бледность, холодный пот, тахикардия, сухость слизистых (Puenescu-Podianu, 1973). Вслед за этим наступает гипогликемическая, вагоинсулярная фаза стресс-реакции, проявления которой: слабость, апатия, чувство жара, головокружение, ощущение голода, слюнотечение, режущие и сжимающие боли в эпигастрии, гиперемия кожи и пр. (там же).

При длительном воздействии стрессорной ситуации на организм (в течение многих часов, дней и более) по мере истощения резервов катехоламинов, компенсаторно активируется адренокортикальная система - повышается уровень кортизола (Axelrod, Reisin, 1984). Это увеличивает чувствительность к катехоламинам, но положительный эффект достигается ценой чрезвычайно неблагоприятных последствий для человеческого организма, так как приводит к глубоким и относительно стойким сдвигам во всех типах обмена, связанных не только с функциональными, но и структурными изменениями транспорта глюкозы в клетке (Felig, Baxter, 1982).

Гидрокортизон угнетает утилизацию глюкозы в цикле Krebs'а посредством уменьшения образования глюкозозависимой АТФ (Munk, 1971); угнетает синтез РНК, что приводит к торможению синтеза белка в мышечной, костной и соединительной тканях; стимулирует гликогенолиз, освобождая глюкозу из печени (Steele, 1975); усиливает глюконеогенез из белка (Kornel,

1973). В результате постепенно развивается безбелковая атрофия, астенизация и иммунодепрессия (Selye, 1952).

Глюкокортикоиды в высоких концентрациях оказывают минералокортикоидный эффект (Baxter, McLeod, 1979), что приводит к уменьшению потребности, и, соответственно, к подавлению синтеза последних, что характерно для пациентов с язвенной болезнью (Мосин, 1974).

Суммарный эффект гидрокортизона, таким образом, заключается в сдвиге обмена в сторону катаболизма, угнетении в тканях их специфических функций, истощении резервов этих функций.

Длительное и стойкое нарушение утилизации глюкозы тканями парируется выраженным ответом со стороны инсулярного аппарата поджелудочной железы (Саланда, 1980, Scow, Chernich, 1971), который непосредственно реагирует на повышение концентрации глюкозы в крови увеличением секреции инсулина (Tasaca, 1975), как "универсального анаболика" (Felig, Baxter, 1982). Но, вызванная гидрокортизоном инсулинорезистентность (Munk, 1971; Felig, Baxter, 1982) предъявляет очень высокие требования к инсулярному аппарату, особенно в условиях угнетения синтеза белка (см. выше). В результате развивается гиперплазия и гипертрофия β-клеток и увеличение секреции инсулина (Rastogy, Campbell, 1970). К сожалению, уровень инсулина вне портальной системы не отражает его реального выделения, так как 50-60% инсулина, а при пищевой гипергликемии - до 90% изымаются из кровотока печенью при однократном пассаже через нее портальной крови (Felig, Wahren, 1971). Это обстоятельство затрудняет определение реального объема инкреции этого гормона. Но при трансформации неактивного проинсулина в инсулин отщепляется С-пептид, состоящий из 23 аминокислотных остатков. Этот пептид не несет гормональной функции и не имеет таких высоко специфических рецепторов (ловушек) как инсулин. Поэтому, относительное увеличение концентрации С-пептида во внепортальном кровотоке по сравнению с динамикой концентрации глюкозы, наблюдаемое в ответ на увеличение концентрации гидрокортизона (Waldhaus, Gasic, 1987), может рассматриваться как косвенное доказательство увеличенной секреции инсулина, вызванное снижением эффективности этого гормона, поглощаемого рецепторами тканей, то есть инсулинорезистентности (Keller, Pasquel, 1987).

Таким образом, увеличение концентрации С-пептида во внепортальном кровотоке может служить маркером, во-первых, гиперинсулинемии, и, во-вторых, инсулинорезистентности более достоверным, чем измерение уровней глюкозы или инсулина.

Между функцией инсулярного аппарата и активностью парасимпатической части вегетативной нервной системы существует тесная взаимосвязь: стимуляция вагуса увеличивает секрецию инсулина поджелудочной железой, а инсулин, стимулируя холинэргическую передачу импульсов (Milcu, 1969), усиливает преимущественно парасимпатическое воздействие.

Этой взаимосвязью можно объяснить выпадение I фазы стимулированной инсулином желудочной секреции (через 30-60 минут после введения) закономерно наступающее после ваготомии (Мосин, Lawrenzic, Hirchowitz по Саланда, 1980). Здесь очень важно, что

стимулированная введением инсулина желудочная секреция не зависит от влияния инсулина на углеводный обмен, и этот эффект инсулина не блокируется парентеральным введением глюкозы

(Olson, Neheles, 1983)!

Результаты определения форм инсулина биохимическими методами ("свободная" форма, форма "A" , "связанная" форма, Big-инсулин, и т.д. (Юдаев, 1976)), радиоиммунными методами (Yelow, Berson, 1960; Antoniades, 1973) и методами, основанными на биологических эффектах значительно различаются (Froech,

1963). Более или менее выраженной инсулиноподобной активностью обладают и другие регуляторные пептиды энтеринной системы (Lyngsöe, 1964). Формы инсулина, следовательно, можно рассматривать как ряд регуляторных пептидов периферического, энтеринного звена APUD-системы, обладающими в различной степени несколькими функциями (APUD - Amine Precursor Uptake and Decarboxylation) (Berger, Grayer, 1977; Pears, 1977). Одна из этих функций - регуляция утилизации глюкозы по уровню гликемии (Tasaca, 1975), другая - регуляция желудочной секреции, в том числе vagus-независимой, совместно с другими пептидами энтеринной системы (гастрины, гастроинтестинальный полипептид (GIP), холецистокинин, вазоинтестинальный полипептид (VIP) и др.).

Выраженный синергизм действия инсулина и эффектов стимуляции блуждающего нерва позволяет сделать, по мнению автора, принципиальный вывод о существовании единого вагоинсулярного механизма регуляции пищеварения и метаболизма, в котором сочетание синаптического и гормонального компонентов во многом подобно такому сочетанию в симпатоадреналовой системе. В частности, в вагоинсулярной системе конечный эффект вагусной импульсации определяется степенью инсулинизации, подобно тому, как эффект катехоламинов определяется уровнем глюкокортикоидов.

Соответственно, существует антагонизм не только между нервными (симпатической и парасимпатической нервной системой) но и между гормональными компонентами регуляции вегетативных функций - адреналин, глюкокортикоиды с одной стороны и инсулин (и другие энтерины обладающие анаболическими свойствами) с другой. Гормональные компоненты конкурируют главным образом на уровне тканевого, клеточного метаболизма. Основной эффектор симпатоадреналовых воздействий - сердечно-сосудистая система, вагоинсулярных - система пищеварения.

Основные моменты пищеварительной реакции в организме в норме можно представить следующим образом. Рефлекторная активация вагусного, то есть синаптического компонента вагоинсулярной системы, вызывает выделение фундальным отделом желудка сока с высоким содержанием соляной кислоты. Кислая среда химуса, действуя на слизистую верхних отделов желудочно-кишечного тракта, вызывает последовательное поочередное постепенное поступление в кровоток пептидов энтеринной регулирующей системы (гастрины, гастроинтестинальный полипептид (GIP), холецистокинин, вазоинтестинальный полипептид (VIP) и др.), которые затем посредством многочисленных ауторегуляторных механизмов в значительной степени автономно осуществляют развитие физиологической пищеварительной реакции в желудочно-кишечном тракте с оптимальной скоростью (Уголев, 1978).

Участие освобождения гистамина в одном из этапов энтеринной реакции, моделируемое гистаминовой пробой стимуляции желудочной секреции, специфичность локального ответа определенного отдела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) на конкретный энтеринный полипептид, а также время развития реакции - минуты, десятки минут, часы, позволяет предполагать следующую схему этого процесса. Регуляторные полипептиды попавшие в кровоток взаимодействуют с соответствующими рецепторами, фиксированными на тучных клетках подслизистого слоя желудочно-кишечного тракта, что вызывает освобождение гистамина. В свою очередь гистамин повышает проницаемость мембран клеток слизистой, которые выделяют компоненты пищеварительного секрета в просвет кишечной трубки, а свои собственные регуляторные петиды в кровеносное русло, обеспечивая тем самым дальнейшее развитие пищеварительной реакции. В норме эффект последовательной активации элементов энтеринной системы (гастрины, холецистокинин, GIP,VIP, соматостатин) выглядит следующим образом (Уголев, 1978).

1. Начинающееся во время приема пищи и быстро нарастающее выделение кислого желудочного секрета слизистой вначале фундального отдела ("сухая" кислота,

пусковой секрет), затем тела желудка (пепсин, кислота, слизь).

2. Несколько отстающее по времени от (1) выделение ощелачивающих секретов: панкреатического сока и желчи, секрета слизистой 12-перстной и тощей кишки.

3. Постепенно нарастающий сегментарный спазм кишечной трубки, который по мере повышения рН постепенно сменяется перистальтической деятельностью с периодичностью и амплитудой физиологически характерной для каждого отдела кишки.

4. Самопроизвольное угасание секреторной и моторной деятельности ЖКТ.

Следует вывод, что в регуляции деятельности желудочно-кишечного тракта участвуют две взаимодополняющие и взаимосвязанные системы: вагоинсулярная и энтеринная. Первая запускается кроме условных раздражителей через n.vagus еще и гипергликемией любого происхождения (включая стресс), автоматически вызывающей увеличение секреции инсулина островковым аппаратом поджелудочной железы (Tasaca, 1985) . Одним из эффектов (в ситуации стресса - побочным, неблагоприятным), является стимуляция фундальной желудочной секреции. Для запуска второй системы достаточно наличие кислой среды в просвете желудка. Т.е. секреция соляной кислоты фундальным отделом желудка, вызванная поступлением в кровоток инсулина в ответ на стрессорную гипергликемию закономерно инициирует "цепную реакцию" энтеринного комплекса. Предрасположенность к преобладанию первого (вагоинсулярного) или второго (энтеринного) типа регуляции деятельности ЖКТ, степень независимости функций пищеварительной системы и метаболизма от вегетативных колебаний в значительной степени определяются врожденным (конституциональным) соотношением элементами APUD-системы, в том числе ее периферической - энтеринной части.

По данным Torres, Ortega,1986, в слизистой больных язвой 12-перстной кишки отмечается дефицит G (гастрин-продуцирующих) - и D (соматостатин-продуцирующих) - клеток. Для больных с дуоденальной язвой характерна высокая чувствительность к инсулиновому тесту, что указывает на преобладание вагоинсулярного типа регуляции желудочной секреции (Мосин, 1974). Удаление же гастрин- и соматостатин-продуцирующей зоны (антрального отдела) при типичной (2/3) резекции желудка, выполненной по поводу дуоденальной язвы достаточно часто приводит к развитию так называемого демпинг-синдрома (Маят, Панцырев. 1975, 1981), клиника которого полностью идентична клинике гипогликемического, вагоинсулярного криза (Milcu, 1969; Puenescu-Podianu, 1973). Т.е. типичная резекция 2/3 желудка практически полностью изымает гастринную зону и без того функционально недостаточную у таких больных. А замещающая потерю гиперфункция вагоинсулярной системы остается единственным и далеко не оптимальным выходом из сложившейся ситуации. Удаление оперативным путем одного из важнейших компонентов автономной регуляции функции переваривания и усвоения пищи без достаточного патогенетического обоснования, закономерно приводит лишь к отягощению страдания, последующему длительному и зачастую малоэффективному консервативному лечению, а в ряде случаев даже к необходимости повторных реконструктивных оперативных вмешательств.

Напротив, любой из вариантов ваготомии, отключая на продолжительное время вагоинсулярный механизм стимуляции желудочной секреции (Konturek, 1974), компенсаторно всегда вызывает увеличение базальной и стимулированной секреции гастрина (Becker, 1976), т.е. способствует перестройке на преимущественно энтеринный механизм регуляции желудочной секреции, практически не зависящий от стрессорных колебаний уровня глюкозы в крови и, соответственно вагоинсулярных кризов.