Миокардиты в клинической практике
Владимир Геннадьевич Наумов
Сергей Анатольевич Габрусенко
Отдел атеросклероза Института кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ.
Первые упоминания о миокардите как самостоятельной нозологической единице относятся к началу XIX в. [1, 2]. Двухсотлетняя история изучения этой проблемы чрезвычайно поучительна: периоды необоснованной гипердиагностики миокардитов сменялись почти полным забвением их существования.
Современный этап связан с внедрением в широкую клиническую практику новых высокоинформативных лабораторных и инструментальных методов исследования, и прежде всего субэндокардиальной биопсии. Это позволило в значительной мере определить и объективизировать понятие “миокардит”, дать детальную морфологическую, иммунологическую, гистохимическую характеристику, уточнить истинную распространенность этой группы заболеваний миокарда. По современным представлениям в основе миокардита лежит поражение мышцы сердца преимущественно воспалительного характера, связанное с непосредственным влиянием инфекционных агентов различной природы, химических и физических воздействий, а также вследствие аллергических и аутоиммунных заболеваний. По_видимому, речь может идти об истинном росте заболеваемости миокардитами, что связано с ростом в последнее время числа аллергических реакций и аллергических повреждений миокарда, а также с эволюцией течения большинства заболеваний.
Классификация
Согласно предложенной в 1995 г. группой экспертов ВОЗ (WHO/ISFC) классификации кардиомиопатий (заболеваний миокарда с его дисфункцией), миокардиты отнесены в раздел специфических заболеваний миокарда, при этом предложен новый термин – “воспалительная кардиомиопатия” и выделены три ее формы: идиопатическая, аутоиммунная и инфекционная [3].
При известной спорности настоящей классификации принципиально важным является признание гистологических, иммунологических и иммуногистохимических критериев в качестве важнейших в диагностике миокардитов.
Большинство из предложенных ранее классификаций миокардитов были построены по этиологическому, морфологическому, патогенетическому и клиническому (течение заболевания) принципам, представляются весьма логичными и рациональными, однако их практическое использование крайне ограничено.
Традиционно миокардиты подразделяются на диффузные и очаговые – по степени вовлечения мышцы сердца в патологический процесс, а также на острые, подострые и хронические – по характеру клинического течения. Возможность хронического течения миокардита оспаривается многими исследователями. При этом общепризнанна возможность трансформации перенесенного миокардита в синдром дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) [4]. В большинстве случаев дифференциация с ДКМП возможна только по результатам эндомиокардиальной биопсии. Гистологические признаки миокардита выявляются у четверти, а иммуногистохимические – почти у половины больных с диагнозом ДКМП.
Этиология и патогенез
Перечень этиологических факторов, ответственных за развитие миокардита, включает множество инфекционных, а также ряд неинфекционных агентов. Этиологию инфекционных миокардитов см. ниже:
Вызвать миокардит может практически любой инфекционный агент, однако наиболее часто встречаются вирусные миокардиты. Вирус Коксаки В – наиболее частый возбудитель вирусного миокардита: на его долю приходится около половины всех случаев. Ведущая роль энтеровирусов, вероятно, связана с их структурным сходством с клеточной мембраной кардиомиоцита [5]. Важная роль, особенно у детей, отводится цитомегаловирусам, способным длительно существовать в организме и активироваться при ослаблении иммунной системы [6]. В последнее время особое значение в ряду этиологических факторов придается парвовирусу В19 [7]. Все большее распространение получают случаи миокардита, ассоциированного со СПИДом и вирусным гепатитом С [8]. Протозойные и риккетсиозные миокардиты имеют ряд особенностей и встречаются в странах Европы, Северной Америки и Азии крайне редко.
Миокардит может наблюдаться также при состояниях, сопровождающихся гиперчувствительностью, например при острой ревматической лихорадке, либо быть следствием воздействия радиации, химических веществ, лекарственных препаратов, физических воздействий. Кроме того, миокардит нередко сопутствует системным заболеваниям соединительной ткани, васкулитам, бронхиальной астме. Отдельно выделены ожоговый и трансплантационный миокардиты.
При вирусных миокардитах выделяют фазу репликации вируса (фаза 1). В эту фазу возбудитель может быть выделен из крови и сердечных биоптатов. Далее – при хронизации процесса – присутствие вирусных частиц обнаружить не удается. Основное же значение в патогенезе вирусного поражения миокарда придается следующему за репликацией вируса клеточному и гуморальному ответу, что приводит к гистио_лимфоцитарной инфильтрации и повреждению элементов сердечной мышцы (фаза 2 – аутоиммунная). В дальнейшем отмечается преобладание дистрофических и фибротических изменений с формированием картины ДКМП (фаза 3) [9].
При невирусных инфекционных миокардитах, помимо непосредственного внедрения возбудителя или его токсинов, ведущая роль в патогенезе заболевания отводится аллергическим и аутоиммунным механизмам. Морфологическим субстратом различных видов миокардитов является сочетание дистрофически-некробиотических изменений кардиомиоцитов и экссудативно-пролиферативных изменений интерстициальной ткани. При этом структурные изменения сердца могут варьировать от минимальных до резко выраженных. Могут выявляться утолщение миокарда за счет его отека, дилатация и тромбоз полостей сердца, геморрагии, микроабсцессы и некротические изменения. Нередко в процесс вовлекаются перикард и эндокард. По окончании фазы воспаления морфологические изменения могут соответствовать картине ДКМП [10].
При гистологическом исследовании выявляются воспалительная инфильтрация миокарда, повреждение и некроз кардиомиоцитов с замещением их фиброзной тканью. Инфильтрат может состоять из различных типов клеток: лимфоцитов, полиморфонуклеаров, макрофагов, эозинофилов, плазматических и гигантских клеток, причем при вирусном поражении преобладают лимфоциты, а при бактериальном – полиморфноядерные клетки. Эозинофильная инфильтрация характерна для аллергических миокардитов.
Клиническая картина
Миокардит часто протекает бессимптомно; нередко клиническая картина завуалирована первичным инфекционным процессом. Вирусному миокардиту часто предшествуют инфекции верхних дыхательных путей, фебрильная лихорадка и заболевания желудочно_кишечного тракта. При тяжелом течении болезнь проявляется признаками застойной сердечной недостаточности, гипотонией, тяжелыми нарушениями ритма и проводимости сердца, тромбоэмболиями. Клинические проявления неспецифичны. Больные предъявляют жалобы на повышенную утомляемость, слабость, одышку, ощущение сердцебиения и перебоев в работе сердца, разнообразные боли в грудной клетке, которые могут быть связаны с сопутствующим перикардитом или некрозом миокарда. Подозревать миокардит следует при тахикардии, аритмиях, нарушениях проводимости и сердечной недостаточности неясного генеза.
Диагностика
Данные физикального исследования варьируют от умеренно выраженной тахикардии до симптомов декомпенсированной право- и левожелудочковой недостаточности (набухание шейных вен, отеки, ослабление I тона, ритм галопа, систолический шум на верхушке, застойные явления в легких). Рентгенография грудной клетки иногда выявляет расширение границ сердца и/или признаки застоя в легких. На ЭКГ обычно отмечаются преходящие неспецифические изменения сегмента ST и зубца T. Нередко у больных острым миокардитом регистрируются патологические зубцы Q и уменьшение амплитуды зубцов R в правых грудных отведениях (V1–V4). Поскольку в острой фазе миокардита активность сердечных изоферментов обычно повышена, это в совокупности с указанными изменениями ЭКГ может повлечь ошибочный диагноз инфаркта миокарда. Часто встречаются желудочковая и наджелудочковая экстрасистолия, реже – нарушения атриовентрикулярной проводимости. Эпизоды мерцательной аритмии, а также блокады ножек пучка Гиса (чаще левой), свидетельствующие об обширности поражения миокарда, указывают на неблагоприятный прогноз. При ЭхоКГ в зависимости от тяжести процесса обнаруживается разная степень дисфункции миокарда (дилатация полостей сердца; снижение сократительной функции, нередко сегментарного характера; нарушение диастолической функции). У больных с подострым и хроническим миокардитом, так же как и при ДКМП, выявляется значительная дилатация полостей сердца.
Нередкой находкой являются внутриполостные тромбы. Изотопное исследование сердца с 67Ga, 99mTc_пирофосфатом и моноклональными антителами к актомиозину, меченными 111In, магнитнорезонансная томография, позитронноэмиссионная томография позволяют визуализировать зоны повреждения и некроза миокарда.
В настоящее время считается, что диагноз “миокардит” может быть подтвержден только данными эндомиокардиальной биопсии, которая, однако, дает много ложноотрицательных и сомнительных результатов. При оценке результатов биопсии, как правило, используются Далласские диагностические критерии [11]. Миокардит считается определенным при наличии воспалительной клеточной инфильтрации (не менее 3–5 лимфоцитов в поле зрения светового микроскопа) и некроза или повреждения кардиомиоцитов. Выявление клеточной инфильтрации и неизмененных кардиомиоцитов соответствует сомнительному диагнозу. Данные повторной биопсии миокарда позволяют оценить динамику и исход процесса и говорить о продолжающемся, разрешающемся или разрешившемся миокардите. По количеству интерстициальных воспалительных клеток и их качественному составу, а также распространенности и тяжести деструктивных изменений кардиомиоцитов, наличию некротизированных кардиомиоцитов можно судить о степени остроты миокардита. С помощью посевов крови и других биологических жидкостей можно подтвердить вирусную этиологию миокардита, на которую также указывает четырехкратное повышение титра антител к вирусам в период выздоровления по сравнению с острым периодом. В детекции и идентификации инфекционного агента особое место принадлежит наиболее современному молекулярно-биологическому методу полимеразной цепной реакции. Важное значение имеет динамическое комплексное исследование иммунологических показателей.
Диагностика и лечение в соответствии с фазами развития вирусного миокардита
Прогноз
В большинстве случаев миокардит протекает бессимптомно и заканчивается полным выздоровлением. Если имеются клинические проявления, прогноз хуже: выздоровление наступает только в половине случаев, у остальных развивается дилатационная кардиомиопатия. Нарушения ритма сердца могут привести к внезапной смерти. Известны крайне тяжелые варианты течения миокардита с быстрым прогрессированием рефрактерной сердечной недостаточности и летальным исходом. Наиболее неблагоприятен прогноз гигантоклеточного миокардита типа Абрамова–Фидлера.
Принципы лечения
Основное внимание уделяется этиотропной терапии и лечению осложнений. Обычно показана госпитализация. Меры общего характера включают постельный режим, ингаляцию кислорода и прием нестероидных противовоспалительных средств (НПВС).
По современным представлениям лечение вирусного миокардита должно строиться с учетом фазы патологического процесса (таблица) [9, 12]. Конкретные схемы этиотропного лечения приведены в Приложении. По результатам крупных междуна родных исследований [13, 14], применение иммуносупрессивной терапии оправдано при наличии аутоиммунных нарушений (2_я фаза). Так, в исследование “The Myocarditis Treatment Trial” включали больных только с подтвержденным по данным биопсии диагнозом подострого миокардита и сердечной недостаточностью II–IV функционального класса. Все больные получали стандартную терапию дигоксином, диуретиками, эналаприлом. Больные основной группы в течение 24 нед дополнительно получали преднизолон в сочетании с азотиаприном или циклоспорином. В этой группе отмечено положительное влияние комбинированной терапии на гемодинамические показатели и функциональный статус больных, что согласуется с результатами других исследований. Однако остается открытым вопрос о влиянии иммуносупрессоров на прогноз заболевания.
В настоящее время изучается возможность использования новых противовирусных и иммуномодулирующих препаратов – рекомбинантного интерферона, поликлонального иммуноглобулина, рибаверина, виферона, гепона, полиоксидония. Мы вправе ожидать обнадеживающих результатов.
Лечение осложнений
Сердечная недостаточность: ограничение потребления поваренной соли, ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, диуретики, сердечные гликозиды, прессорные амины. Даже на фоне обычных доз сердечных гликозидов высок риск гликозидной интоксикации.
Шок: внутриаортальная баллонная контрпульсация, вспомогательное кровообращение, трансплантация сердца.
Нарушения ритма и проводимости: медикаментозное лечение, электрокардиостимуляция.
Тромбоэмболии: антикоагулянты.
В заключение следует отметить,
что, несмотря на существенный прогресс в изучении вопросов этиологии, патоморфологии, патогенеза миокар дитов, многие аспекты проблемы остаются загадкой, что определяет трудности диагностики, специфической терапии и профилактики этой обширной группы кардиологических заболеваний.
Приложение
Этиотропное лечение миокардита
1. Вирусы
- Энтеровирусы (вирусы Коксаки A и B, ECHO-вирусы, вирус полиомиелита). Самая частая причина инфекционного миокардита. Лечение: поддерживающая терапия. Ограничить физическую нагрузку. Глюкокортикостероиды (ГКС) не показаны. Выздоровление обычно наступает в течение нескольких недель, однако нарушения по данным ЭКГ и ЭхоКГ могут сохраняться в течение нескольких месяцев.
- Вирус эпидемического паротита, кори, краснухи. Лечение: поддерживающая терапия. Иммунизация с целью первичной профилактики.
- Вирусы гриппа, A и B. Лечение: римантадин, 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 сут с момента появления симптомов. Иммунизация с целью первичной профилактики. Римантадин применяют при гриппе А, лечение начинают не позднее 48 ч с момента появления симптомов. Рибавирин активен in vitro также в отношении вирусов гриппа В, однако его эффективность не доказана (не утвержден FDA).
- Вирус лихорадки Денге. Заболевание протекает с лихорадкой и сыпью, переносчики – комары. Лечение: поддерживающая терапия.
- Вирус varicella_zoster (ветряная оспа, опоясывающий лишай), вирус простого герпеса, вирус Эпштейна–Барра, цитомегаловирус. Лечение: ацикловир, 5–10 мг/кг, внутривенная инфузия каждые 8 ч. Ганцикловир, 5 мг/кг, внутривенная инфузия каждые 12 ч. При миокардите, вызванном вирусом varicella_zoster и вирусом простого герпеса, назначают ацикловир, при цитомегаловирусной инфекции – ганцикловир или фоскарнет.
- ВИЧ. Поражение сердца при ВИЧинфекции развивается в 25–50% случаев, источник инфекции – саркома Капоши или оппортунистическая инфекция. В 90% случаев миокардит протекает бессимптомно. Лечение: зидовудин, 200 мг внутрь 3 раза в сутки (к сожалению, зидовудин может сам по себе вызывать миокардит).
2. Mycoplasma pneumoniae. Проявления многообразны и включают лихорадку, пневмонию, сыпь. Часто миокардиту сопутствует перикардит. Лечение: эритромицин, 0,5–1,0 г, внутривенная инфузия каждые 6 ч.
3. Хламидии. Редкая причина миокардита. Лечение: доксициклин, 100 мг, внутривенная инфузия каждые 12 ч.
4. Риккетсии. Наиболее часто миокардит возникает при цуцугамуши. Лечение: доксициклин, 100 мг, внутривенная инфузия каждые 12 ч.
5. Borrelia burgdorferi (болезнь Лайма). Переносчики инфекции – иксодовые клещи. Заболевание начинается с сыпи (хронической мигрирующей эритемы). Через несколько недель или месяцев появляются неврологические симптомы (менингоэнцефалит, двустороннее поражение лицевого нерва, радикулит), артриты (асимметричное поражение крупных суставов), поражение сердца (нарушения проводимости, вплоть до полной атриовентрикулярной блокады). Лечение: цефтриаксон, 2 г, внутривенная инфузия 1 раз в сутки или бензилпенициллин, 18–21 млн. МЕ/сут, внутривенная инфузия, разделенная на 6 доз.
6. Прочие бактерии
- Непосредственное внедрение возбудителя (Staphylococcus aureus). Часто происходит диссеминирование инфекции с формированием абсцессов в других органах. Лечение: до определения чувствительности к антибиотикам – ванкомицин.
- Действие токсинов Corynebacterium diphtheriae. Поражение сердца отмечается в 20% случаев; оно обычно возникает в конце первой недели и является самой частой причиной смерти от дифтерии. Лечение: антибиотикотерапия + экстренное введение противодифтерийной сыворотки. Иммунизация с целью первичной профилактики.
7. Грибки. Лечение: амфотерицин B. Если возбудителем является Cryptococcus neoformans (самый частый возбудитель), то лечение: внутривенная инфузия амфотерицина B, 0,3 мг/кг/сут, + фторцитозин, 100–150 мг/кг/сут внутрь в 4 приема.
8. Простейшие и гельминты
- Trypanosoma cruzi (болезнь Чагаса). Основная причина дилатационной кардиомиопатии в Центральной и Южной Африке. Острая инфекция, вызываемая укусами летающих клопов. Обычно проявляется лихорадкой, миалгией, гепатомегалией и спленомегалией, миокардитом. В зависимости от места укуса возможен односторонний периорбитальный отек (симптом Романьи) или поражение кожи (чагома). Спустя несколько лет после заражения может развиться ДКМП, которая, в частности, проявляется двухпучковой блокадой, предсердными и желудочковыми нарушениями ритма и тромбоэмболиями. Лечение: поддерживающая терапия.
- Trichinella spiralis (трихинеллез). Признаки миокардита (одышка, сердцебиение, боль в груди) появляются через 3–4 нед после миопатии и эозинофилии. Лечение: в тяжелых случаях показаны ГКС. Эффективность мебендазола и тиабендазола не доказана.
- Toxoplasma gondii. Чаще наблюдается при иммунодефицитных состояниях, особенно у ВИЧ-инфицированных. Лечение: пириметамин (начальная доза 100 мг/сут внутрь, затем 25–50 мг/сут) + сульфадиазин (1–2 г внутрь 3 раза в сутки), 4–6 нед. Фолиевая кислота, 10 мг/сут, для профилактики угнетения кроветворения.
9. Системная красная волчанка. Миокардит обычно сочетается с полисерозитом, артритом, активным васкулитом. Бывает также перикардит и асептический тромбоэндокардит (Либмана–Сакса). Лечение: НПВС. В тяжелых случаях назначают ГКС, при неэффективности ГКС – иммунодепрессанты.
10. Ревматоидный артрит. Лечение: НПВС. В тяжелых случаях назначают ГКС, при неэффективности ГКС –иммунодепрессанты.
11. Эндокринные нарушения
- Тиреотоксикоз. Проявляется слабостью, тремором, раздражительностью, синусовой тахикардией, мерцательной аритмией. Лечение: антитиреоидные препараты или хирургическое лечение.
- Феохромоцитома. Проявляется артериальной гипертонией с частыми кризами, приступами головной боли, потливостью и сердцебиением. Лечение: бета-адреноблокаторы и/или хирургическое лечение.
12. Ревматизм. Обычно проявляется
панкардитом. Лечение: салицилаты, в тяжелых случаях – ГКС.
13. Аллергические реакции, источником которых могут быть
сульфаниламиды, метилдофа, пенициллины, тетрациклин, укусы насекомых и т.д.
Необходим подробный анамнез. Лечение: устранение аллергена, H1_блокаторы. 14. Токсическое действие лекарственных, наркотических и других
средств (алкоголь, кокаин, фторурацил, циклофосфамид, доксорубицин,
стрептомицин, аминосалициловая кислота). Обычно кроме миокардита имеются и
другие признаки токсического действия перечисленных средств. Лечение:
устранение причины токсического действия. 15. Болезнь Кавасаки. Помимо миокардита могут развиваться
аневризмы коронарных артерий. Лечение: салицилаты и внутривенное введение
иммуноглобулина. 16. Гигантоклеточный миокардит. Встречается, как правило, у
людей среднего возраста. Часто сопровождается сердечной недостаточностью,
аритмиями, может быстро закончиться смертью. Лечение: поддерживающая
терапия. 17. Лучевой миокардит. Ведет к экссудативно-констриктивному
перикардиту и рестриктивной кардиомиопатии. Лечение: в тяжелых случаях
показаны ГКС. 18. Отторжение трансплантата. Чаще развивается в первые 3 мес
после трансплантации сердца. Метод диагностики – биопсия миокарда. Симптомы
часто неспецифичны (усталость, недомогание) и могут появляться относительно
поздно. Лечение: высокие дозы ГКС внутривенно (пульс_терапия) или внутрь.
В тяжелых случаях и при неэффективности ГКС назначают антитимоцитарный глобулин
(антилимфоцитарный иммуноглобулин) и/или муромонаб-CD3. 19. Беременность. Миокардит возникает за 1 мес до родов или в
течение 5 мес после родов, проявляется нарушением систолической функции обоих
желудочков и аритмиями. Лечение: поддерживающая терапия.
Список литературы 1. Corvisart J.N. // Gates. J. MMSS. 1812. P. 299–303. 2. Sobernheim J.F. Diagnostik der Inneren Krankheiten mit
Vorzuegeleicher Ruecksicht auf Pathologische Anatomie. B., 1837. P. 1–43. 3. Richardson P. et al. // Circulation. 1996. V. 93. P. 341–342. 4. Martino T.A. et al. Enteroviral myocarditis and dilated
cardiomyopathy: a review of clinical and experimental studies // Human
Enterovirus Infections / Ed. by Rotbart H.A. Washington, 1995. P. 291–351. 5. Baboonian C., Treasure T. // Heart. 1997. V. 78. P. 539–543. 6. Maisch B. et al. // Scand. J. Infect. Dis. 1993. Suppl. 88. P.
135–148. 7. Rohayem J. et al. // J. Clin. Microbiol. 2001. V. 39. P.
4585–4587. 8. Matsumori A. et al. // Circulation. 1995. V. 92. P.
2519–2225. 9. Liu P.P., Mason J.W. // Circulation. 2001. V. 104. P.
1076–1082. 10. Mason J.W. // Adv. Intern. Med. 1999. V. 44. P. 293–310. 11. Aretz H.T. et al. // Amer. J. Cardiovasc. Pathol. 1987. № 1.
P. 3–14. 12. D’Ambrosio A. // Heart. 2001. V. 85. P. 499–504. 13. Mason J.W. et al. // N. Engl. J. Med. 1995. V. 333. P.
269–275. 14. Wojnicz R. et al. // Circulation. 2001. V. 104. P. 39–45.
Ваш комментарий