Синдром хронической усталости у детей

Julian M Stewart, MD, PhD, и соавт.

Усталость - один из наиболее частых симптомов в клинической медицине. Выделяют психический и физический аспекты усталости. Часто усталость бывает непостоянной, но иногда приобретает хронический характер и связана с психическими расстройствами.

Реже отмечается персистирующая усталость в течение более 6 месяцев, сопровождающаяся плохой переносимостью физических упражнений, нарушениями сна, невозможностью осуществлять физическую или умственную работу без явной причины.

Для нормального функционирования здорового организма требуются:

• согласованное функционирование систем органов, здоровая паренхима органов,
• нормальные регуляторные системы
• адекватное обеспечение тканей кислородом и питательными веществами при помощи сердечно-сосудистой системы.

В случае отсутствия любого из этих трех компонентов, нервная система продуцирует сигналы, которые могут расцениваться как усталость и боль. В том случае, если дисфункция выражена сильно, функция может выпадать. А если же отмечаются постепенное нарушение функции одного или нескольких органов наблюдается хроническая усталость.

Так как этиология поражения органов не ясна, определения хронической усталости противоречивы. Тем не менее, существуют стандартные вопросники и процедуры осмотра, которые позволяют разграничить физическую и психическую (душевную) усталость на основании оценки общего состояния больного и его возможности осуществлять познавательную или мышечную работу в соответствии с возрастом.

Синдром хронической усталости (chronic fatigue syndrome - CFS) только недавно определен как отдельная клиническая единица, которая у взрослых проявляется хронической (рецидивирующей, но всегда изнуряющей) усталостью длящейся более 6 месяцев и вызывающей нарушения физических и психических функций.

Принятые центром по контролю за и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention -CDC) критерии, сформулированы достаточно широко. Это связано с тем, что приходится сталкиваться с широким спектром симптомов: фарингитом, болезненной лимфоаденопатией, мышечной болью, болью в суставах, головной болью, нарушениями сна, плохим сном и плохое самочувствием после упражнений.
Так как точная причина синдрома остается неясной, диагноз ставится методом исключения соматической и психиатрической патологии. Поэтому действующая в настоящее время установка считать CFS у взрослых совокупностью субъективных симптомов при относительно небольшом количестве физикальных данных является приемлемой.

Современные диагностические критерии согласно CDC (Fukuda, 1994)

Для диагностики синдрома хронической усталости пациент должен отвечать двум критериям:

1. Наличие хронической усталости более 6 месяцев или дольше, при условии исключения другого клинического диагноза.
2. Одновременно иметь четыре или более из следующих симптомов:
   • существенное снижение кратковременной памяти и внимания, боли в горле;
   • болезненность лимфатических узлов;
   • мышечная боль, полиартралгии боль, без припухлости и покраснения;
   • головные боли различной локализации;
   • не освежающий сон и недомогание после физической нагрузки более чем 24 часа.

Симптомы должны персистировать и рецидивировать на протяжении шести или более последовательных месяцев болезни, которой не должна предшествовать усталость.

Большое количество клинически четко определенных и распространенных заболеваний может приводить к усталости. Диагноз любого из этих состояний исключает CFS в том случае, если это состояние адекватно лечится и не объясняет других симптомов усталости .

Эти состояния включают гипотиреоидизм, апное во сне, большие депрессии, хронический мононуклеоз, биполярные аффективные расстройства, шизофрению, нарушения питания, рак, аутоиммунные заболевания, гормональные нарушения, подострые инфекции, сильное ожирение, злоупотребление наркотиками или токсикомания, а так же реакции на медикаментозную терапию.

Приводим дословное определение CFS по CDC:

"Любая не объяснимая патология должна подвергаться тщательному исследованию до попытки её дальнейшей классификации.

Состояния, которые не исключают диагноз CDS:

1. Любые симптомы, которые не сопровождаются изменениями лабораторных тестов: фибромиалгии, беспокойство, соматоформные нарушения, непсихотическая или меланхолическая депрессия, неврастения и множественная непереносимость химических веществ.
2. Любое состояние, лечение которого не устраняет все симптомы, связанные с этой патологией, а лабораторные данные подтверждают эффективность проводимого лечения. К число таких состояний относят гипотиреоидизм при котором адекватность заместительного гормонального лечения подтверждается нормальным уровнем тиреостимулирующего гормона и астму, при которой адекватность лечения подтверждается нормальной функцией легких и другими тестами.
3. Любое состояние, например, такое как болезнь Лайма (Lyme disease) и сифилис, которые подвергались радикальному лечению до развития хронических симптомов
4. Любая изолированная физикальная находка и лабораторный или визуализирующий тест, который недостаточен, для того чтобы уверенно подозревать наличие определенного состояния. Например, повышение титра антинуклеарных антител, недостаточно без дополнительных клинических или лабораторных данных для диагностики диффузного заболевания соединительной ткани.

Лабораторные тесты не могут точно ни подтвердить, ни отвергнуть CFC. Поэтому CDC рекомендует серию базисных тестов, к которым относят: полный анализ крови, электролиты сыворотки крови, тесты функции печени, щитовидной железы и СОЭ. Авторы обычно включают так же антинуклеарные антитела и кортизол.

Хотя CFC в качестве отдельной нозологической единицы выделена недавно, для его определения ранее использовали термин неврастения, синдром Da Costa (описанный после гражданской войны в Америке), хронический мононуклеоз и др. Эти аналоги прекрасно обобщены доктором Stephen Straus в его исторической монографии. К другим более современным терминам относится миалгический энцефалит.

Данные термины часто применяются для описания болезней с не установленным патогенезом. Обычно общая цепь этой спецификации включает основной стрессор, который часто является воспалительным антецедентом.

Очень часто различия классификаций дают ключ к пониманию этиологии. В этом смысле заболевание сходно с посттравматическими стрессовыми расстройствами и недавно описанным синдромом войны в заливе. В настоящее время не установлена причинно следственная связь CFC с определенной инфекцией или синдромом, включая вирус Epstein-Barr, вирусы герпеса 6 и 7, энтеровирус и многие другие. CFS может представлять собой определенную форму ответа на предшествующее неспецифическое инфекционное заболевание.

Еще более неудовлетворительно CFS описан у детей. Большинство исследователей чаще обобщают данные небольшого количества наблюдений, чем описывают патофизиологические механизмы. Начиная от ранних сообщений Bell и соавторов, описывающих случаи в Lyndonville, NY, исследования в основном сосредоточены в США.

Эти исследования хорошо обобщены в недавнем докладе рабочей группы CDC в отношении подростков.
В этом докладе сообщается, что типичные педиатрические пациенты CFS – девушки-подростки с высоким уровнем школьного абсентеизма. Так же как и у взрослых, у большей части педиатрических пациентов с CFS предшествовали воспалительные заболевания, но эти пациенты имеют больше шансов выздороветь, чем взрослые. Тем не менее, во многих исследованиях к числу CFS отнесены пациенты с подобными клиническими проявлениями, но с лучшим прогнозом (см. ниже). Во многих случаях, больные с CFS педиатрических возрастных групп соответствовали взрослым критериям. Тогда как вопрос о том, насколько взрослое определение CDC подходит детям – дискутабелен.

До настоящего времени, CDC отказался изменять определение CFS для педиатрической возрастной группы даже, тогда когда речь шла о такие педиатрических особенностях, как фарингит и тонзиллит, которые включены в критерии, но не позволят отличать пациентов от их здоровых сверстников.
Более того, CDC указывает, что CFS маловероятен у пациентов младше 10 лет и факты относительно существования ювенильного CFS остаются туманными.

Учитывая небольшое количество исследований и нежелание проводить большие эпидемиологические исследования, неудивительно, что данные о распространенности CFS широко варьируют. По сведениям литературы распространенность находится в пределах от до 300 случаев на 300 населения. При указанных исследования применяли различные методики опроса, и они были проведены в различных регионах США и других стран. Поэтому необходимо учитывать региональные особенности заболеваемости и распространенности CFC.

Клинические наблюдения показали высокую частоту CFC среди студентов и спортсменов с высокими достижениями, которые обычно являются белыми мужчинами (80%) и представителями среднего класса или же высшей части среднего класса. Эти данные могут быть обусловлены результатами погрешности исследования, но данная тенденция остаётся достаточно постоянной во всех наблюдениях. По-видимому, существует семейное предрасположение (например, в отношении CFS связанной с фибромиалгией) но исследования позволяющие оценить роль генетических факторов, только начались. Предварительные данные свидетельствуют о том, что существуют различия в частоте у мальчиков и девочек. Часто отягощен аллергологический анамнез. Нередко встречается непереносимость молока.

Дети, как правило, обращаются в специализированную клинику, т.к. врачи общей практики при обследовании получают негативные или неспецифические результаты тестов. Поэтому обычно кратковременные случаи усталости исключаются. Длительность усталости (6 мес. согласно CDC) так же эффективно исключает многие обычные заболевания и, наверное, будет сохраняться в педиатрических определениях CFS.

Так как заболевание по определению хроническое, клиническое течение характеризуется чередованием ремиссий и рецидивов, провоцируемых интеркуррентными инфекциями и стрессом. Течение заболевания у подростков сходно с взрослыми. Недавнее 15-летнее наблюдение за вспышкой в Линдонвилле (Lyndonville) о которой сообщил доктор Белл (Bell) позволило отметить позитивный исход во многих случаях под влиянием методов самолечения. Тем не менее, улучшение было кажущимся у многих детей при последующем опросе, так как во многих случаях они изменяли образ жизни в соответствии со своими новыми возможностями.

Дифференциальный диагноз

Тщательное соблюдение критериев CDC требует, что бы любое хроническое заболевание, сопровождающееся недееспособностью, было исключено в процессе дифференциального диагноза. В том случае, если диагностируется какая либо патология, CFS исключается по определению.

Исключаются следующие патологии:

• Хронические заболевания сердца
• Психиатрические заболевания
• Заболевания щитовидной железы
• Заболевания соединительной ткани
• Хроническая анемия
• Онкологические заболевания
• Хронические инфекции
• Эндокринные заболевания (например, Аддисонова болезнь)
• Воспалительные заболевания кишечника
• Наркомания

Отметим, что хроническая патология в некоторых случаях должна исключаться повторно. CFS в большой мере диагноз, который ставится методом исключения.

Основываясь на определении CDC, нельзя выделить ни одного симптома, который бы подтвердил диагноз CFS. CFS диагностируется по симптомокомплексу, а не по отдельным симптомам. Тем не менее, многие подростки, в особенности девочки, могут иметь симптомы постуральной тахикардии, включая тахикардию в вертикальном или наклоненном положении, бледность, гипотензию и другие вазомоторные данные обсуждаемые далее в этой публикации.

Исследования патофизиологии CFS носят предварительный характер, хотя существует ряд возможностей. Например, у пациентов с CFS можно ожидать патологию поперечно-полосатой мускулатуры. Однако изучение состояния мышечной энергетики, структуры, гистологии и физиологических функций и гликолитической активности не дают каких либо убедительных данных. Анализ мышечной энергетики in vivo неубедительно свидетельствует о некоторой патологичности, которая диспропорциональна по отношению к симптоматике.

Исследования физической работоспособности не выявляют нарушений функции сердечно-сосудистой системы по сравнению с лицами, которые не поддерживают физическую форму.

Часто, хотя и беспочвенно, подозревается инфекционная и иммунологическая патология. Некоторые исследования указывают на нарушения воспалительной продукции цитокинов и клеточного иммунитета, которые могут быть связаны с симптомами CFS через нарушения в нейроваскулярной регуляции.

Прогресс достигнут в двух, на первый взгляд различных областях – нейроваскулярной регуляции и психологических, психосоматических нарушениях. Разработано специфическое лечение, основанное на патофизиологии. Недееспособность уменьшается под действием лечения направленного на нейроваскулярные и психологические нарушения под действием лечения направленного на терапию этой патологии.

Исследования интегративных и регуляторных систем носят провокативный характер. Имеются данные относительно нарушений управления стволом головного мозга сосудистой регуляции, которые могут быть связаны с нарушением тонуса вагуса. Отмечены дисфункции центральной и периферической нервной системы в виде невозможности обеспечения адекватной активации мышц, что приводит к снижению функциональных возможностей организма. Обнаружена неадекватно малая частота сердечных сокращений во время теста тредмилла. Описано сочетание нейроэндокринных нарушений и связанных с ними нейрогуморальных расстройств.

Таким образом, имеется дефект нейроэндокринной регуляции, который ограничивает функциональные способности органов и тканей вследствие сниженного кровяного давления и нарушения перфузии тканей. Периферическое кровообращение и ЦНС особенно уязвимы к кардиоваскулярным дисфункциям. Неадаптивные изменения АД и кровотока могут продуцировать многие симптомы и признаки, связанные с CFS - головные боли на свету, нарушения познавательных функций, неадекватная потливость и нестабильность температуры.

Ортостатическая неустойчивость у подростков с CFS связана с постуральным синдромом ортостатической тахикардии (postural orthostatic tachycardia syndrome - POTS). Вертикальное положение – фундаментальный стрессор, требующий быстрой и эффективной циркуляторной и неврологической компенсации для поддержания АД, церебрального кровотока и эффективных нейрокогнитивных возможностей. Физиология вертикального положения - уникальна для человека и не может быть легко изучена на животных.

Недавние исследования подтвердили гипотезу, что CFS, по крайней мере, частично зависит от снижения АД и центрального кровотока вследствие нейромедиированной гипотензии, проявляющейся в виде ортостатической не толерантности в симптоматологии CFS у взрослых.

В своих значительных исследованиях Rowe и соавторы продуцировали нейромедиированую гипотензию у 21 из 22 взрослых пациентов с CFS при помощи тиллтл теста с поднятием головы - стандартный ортостатический тест который повышает симпатический тонус, снижая парасимпатикотонию у нормальных субъектов. Что наиболее важно, лечение пациентов с ортостатической не толерантностью привело к улучшению самочувствия многих пациентов.

Эти исследования сконцентрированы на неврологических аспектах ортостазиса и привели некоторых исследователей к выявлению нарушений автономной нервной системы при CFS. Выраженная дизавтономия не была обнаружена. Ключом к пониманию природы нарушенной ортостатической толерантности при CFS являются ранние работы Rowe, в которых он сообщал о случаях тахикардии при ортостатических пробах у подростков. Начиная с 1940, ортостатическая тахикардия описана под многими названиями, включая гиперадренергический синдром Streeten или идиопатическую гиповолемию Fouad.

Ортостатическая тахикардия – наиболее важный аргумент, для того чтобы отнести хроническую ортостатическую интолерантность к компетенции лабораторий изучающих автономную нервную систему. С недавнего времени, этот синдром переживает ренессанс, как POTS, у взрослых благодаря исследователям из клиники Mayo, а как синдром хронической ортостатической интолерантности в сообщениях группы Vanderbilt. Они сообщили о первых педиатрических случаях POTS. Среди случаев ортостатической интолерантности во время тиллтл теста с поднятием головы у подростков с CFS преобладает POTS.

Рабочее определение POTS включает симптомы ортостатической интолерантности, такие как усталость, головная боль на свету, тошнота, рвота, головная боль, сердцебиение и тремор в сочетании с повышением сердечных сокращений на 30 ударов в минуту до более чем ударов в минуту за 10 минут тиллтл-теста с приподнятой головой. Начало симптомов часто сопровождает инфекционные заболевания и может быть связано с медиаторами воспаления. Некоторые взрослые и педиатрические пациенты с POTS соответствуют критериям CDC для CFS, а другие нет. Вместе с тем, в большинстве случаев POTS не связанных с CFS наблюдаются слабо выраженные симптомы напоминающие CFS. Поэтому некоторые пациенты без CFS классифицируются, как пациенты, у которых есть это заболевание. Клиническое течение не-CFS POTS часто кратковременно, но у некоторых пациентов может достигать 6 месяцев. Многие пациенты с кратковременным POTS отмечают небольшую слабость и непереносимость физических упражнений, а некоторые пациенты остаются атлетами, участвующими в соревнованиях. Тем не менее, у многих наблюдается более длительное течение, хотя намерение продлить недееспособность присутствует у многих пациентов с CFS.

Недавно сообщено о пациентах с отсроченной ортостатической гипотензией (затяжной POTS) у которых отмечена высокая степень взаимосвязи с хронической усталостью. POTS часто поражает пациентов в возрасте 12-50 лет, преимущественно женского пола (приблизительно 80%). Симптомы ортостатической интолерантности при POTS считают почти обязательными для CFC, включая головную боль на свету, утомляемость, головную боль, нарушения сна и нейрокогнитивные расстройства. Предварительные данные свидетельствуют о том, что изменения со стороны автономной нервной системы могут быть связаны с циркуляторными расстройствами в покое и в период ортопробы.

Таким образом, под видом CFS могут скрываться тяжелые формы POTS у подростков.

Дети и подростки, у которых CFS диагностировано на основании модифицированных критериев CDC, так же демонстрируют уровень психологической патологии, который не соответствует уровню, наблюдаемому у субъектов с психиатрическими заболеваниями. Не существует единого мнения относительно того, предшествуют ли психологические расстройства развитию CFS или представляют собой реакцию на него. Однако большинство авторов отрицает такую простую линейную модель патогенеза. Тем не менее, отсутствие лабораторных маркеров, невозможность идентифицировать определенный инфекционный возбудитель, противоречивые иммунологические данные и несоответствие между объективными данными и симптоматикой приводят многих практикующих врачей к выводу что CFS - прежде всего психологическое расстройство.

У взрослых с CFS наблюдаются психиатрические синдромы, включающие депрессию, беспокойство и соматизацию. Хотя некоторые исследования у взрослых свидетельствуют о том, что психиатрические расстройства предшествуют CFS, возможно наблюдаются общие этиологические факторы при обеих состояниях. Некоторые исследования свидетельствуют о том, что психиатрические расстройства до заболевания CFS встречаются с той же частотой, что в среднем в популяции. Другая точка зрения состоит в том, что CFS – это психиатрическое соматоформное состояние, наряду с рецидивирующей абдоминальной болью. К сожалению, информативность исследований ограничена неуверенностью в отношении ретроспективных данных, анамнеза, обзора историй болезни. Часть исследований построена исключительно на догадках.

В противоположность взрослым, у молодых людей страдающих CFS, редко встречаются симптомы серьезных нарушений настроения. Эти нарушения настроения, включают негативные аффекты или предыдущее суицидальное поведение, экстернализацию и демонстративное поведение, проблемы с сердитым и агрессивным поведением, низкую самооценку и чувство собственной малоэффективности.
Таким образом, исследования педиатрических пациентов свидетельствуют о том, что дети и подростки с CFS не страдают депрессией в общепринятом смысле этого слова, но эти больные подвергаются психологическому стрессу в большей степени, чем их сверстники.

В тех случаях, когда социальная и академическая активность нарушается, дети с CFS не демонстрируют степень снижения достижений в этих областях переживаемый детьми с клинической депрессией.

Многие дети с CFS очень развиты и выражают неудовлетворенность результатами деятельности, которые выше средних. Самооценка и самовосприятие меньше страдают, чем при депрессии. Анекдотично, но большинство исследователей отмечают, что педиатрические пациенты с CFS и их семьи отвергают необходимость психологической помощи для решения их личных проблем, минимизируют роль стресса в происхождении симптомов и отрицательно относятся к суждениям, что психологическая поддержка может облегчить их выздоровление. Обычно они относят свою симптоматику к иммунологическим и инфекционным причинам. Такая точка зрения может быть поддержана на основании данных литературы.

В настоящее время только в некоторых исследованиях предпринята попытка проследить естественное течение и долговременный прогноз педиатрических пациентов с CFC в отношении соматическогоздоровья и психологической патологии.

В общем, соматический исход при CFC в этих наблюдениях (время наблюдения от 1,6 – 3,8 лет), был благоприятен. У большинства пациентов отмечается улучшение состояния, тем не менее, у сопоставимого числа больных наблюдается персистирование симптоматики и серьезные функциональные нарушения. Как и при многих хронических заболеваниях, дети с CFS сталкиваются с серьезными функциональными ограничениями (например частые пропуски школы, перерывы в социальной активности, изменение отношений в семье) сопровождающими симптоматику и лечение их заболевания.

Последнее наблюдение детей и подростков с CFS показало, что большинство субъектов испытывают улучшение в отношении количества и тяжести симптоматики ( >90% обследованных сообщают, что они чувствуют себя лучше, чем в начале обследования, многие из них верят в то, что они в настоящее время не соответствуют критериям формальной диагностики CFS), однако многие субъекты описывают отдельные симптомы персистирующие до 5 лет от начала заболевания. Эти данные не противоречат результатам их предшественников, так как терминология относительно тяжести, симптомов, периодов ремиссии, терапии, критериев диагностики, эффективности лечения терапии и исхода CFS очень вариабельна. Имея в виду различную степень улучшения в соматическом статусе, многие субъекты сообщают, что их заболевание оказывает долговременное негативное влияние на академическую посещаемость и успеваемость, профессиональную активность и социальные взаимоотношения.

Ясно, что болезнь оказывает изнуряющее действие на многие аспекты функционирования и развития, а так же на семейную жизнь в целом. Многие пациенты испытывают регрессию вследствие возросшей зависимости в их отношениях с родителями вследствие физических ограничений. Пациенты проводят больше времени с их родителями, чем другие подростки и молодежь и рассматривают своё здоровье как фактор гиперопеки и большей осторожности.

В то время, как многие их сверстники получают больше свободы и независимости от их родителей, в этих семьях отмечается уровень участия, который может задержать развитие навыков передвижения, таких как выход из дома, поход в колледж и постоянная работа.

В терминах функционирования в школе многие из больных сокращают количество часов и дней, проводимых в школе, несмотря на то, что они ранее добивались успехов на академическом поприще.

Любопытно, что даже при том, что многие из субъектов полагали, что их успехи снизились они считали, что остаются на уровне соразмерном и выше, чем у одноклассников. Больные сообщали, что они отдают предпочтение более спокойной деятельности с меньшими группами одноклассников и указывают, что подвергаются критике и недоверию среди преподавателей и своих сверстников относительно законности их болезни и долговременных пропусков.

Чтобы объяснить влияние психологических факторов на больных CFS, во многих исследованиях проводилось сравнение с контрольными группами больных страдающих от серьезных хронических состояний, таких как множественный склероз у взрослых, онкологические заболевания у детей и муковисцидоз. Однако такие контрольные группы не могут считаться идеальными, так как эти пациенты и их родители осознают угрозу для жизни, что может сказываться на восприятии и оценке симптомов. Исследования с более корректной контрольной группой (например, ревматоидный артрит), показали, что психологический дистресс у педиатрических пациентов с CFS превышал таковой у педиатрических пациентов с ревматоидным артритом, несмотря на общую модель функциональной недееспособности в обеих группах. Эти данные могут свидетельствовать о том, что психологические факторы могут взаимодействовать с характеристиками CFS способом, который играет, более активную роль в развитии истощения вызванного хронической усталостью, чем это можно объяснять стрессом разрешения хронической болезни, не представляющей угрозу для жизни.

В настоящее время влияние психологических факторов при у CFS детей и подростков не ясно. Профессионалы имеют тенденцию трактовать признаки симптомы CFS, как психологические или органические и интерпретируют их соответственно. Вследствие трудностей лечения, врачам кажется, очень заманчивым отнести данное заболевания к психологическим или соматоформным проявлениям. Необходимо понимать двойственность и ограничения взаимоотношений душа - тело, чтобы эффективно лечить пациентов с CFS.

Интеграция психологических факторов в схему патогенеза

В настоящее время ни одна модель полностью не объясняет патогенез CFS. Простая линейная медицинская модель, при которой определенная инфекция вызывает специфические неблагоприятные биологические эффекты, не приемлема. Более сложна модель, при которой начальный фактор вызывает различные поражения, включая вирусную инфекцию и стресс. Следствием воздействия повреждающих факторов может быть активация и дисрегуляция иммунной системы. В результате этого могут освобождаться цитокины и активироваться латентные вирусы, обусловливающие усталость и другие связанные симптомы.

Так же неудовлетворительна простая психологическая модель, которая состоит в том, что усталость является отражением первичного психопатологического состояния. Более динамична психологическая модель. Острая инфекция и/или иммунологический фактор, связанный с психологическим состоянием усталости, инициируют порочный круг и замкнутое поведение, которое уменьшает выраженность симптомов, связанных с различными атрибутивными и когнитивными факторами. Так, симптомы, связанные с экзогенным агентом (например, вирусом). Поведенчески пациент изменяет своему до этого активному образу жизни, в пользу «обученной» беспомощности. Так как причина CFS осознается как внешняя и находится за пределами индивидуального контроля, самоощущение пациента сохраняется. Пролонгированная недееспособность и пассивность могут спровоцировать депрессию и беспокойство или обострить преморбидные психологические симптомы у ряда пациентов.

Повторная активность проявляет другие симптоматические поведенческие реакции, тогда как охранительное поведение продолжает снижать толерантность к физической активности. Повторные (обычно минимальные) проявления, вследствие дополнительного вирусного заболевания и нейроваскулярной нестабильности поддерживают череду симптомов: нейроваскулярная нестабильность, атрибуция, избегание, усталость и отвергание.

Установлено, что и дети и взрослые с CFS придерживаются твердого убеждения, что причины усталости чисто психологические, отвергая психологические объяснения, что свидетельствует в пользу атрибутивной модели.

Проспективное наблюдение пациентов переносящих вирусную инфекцию выявляет наличие атрибутивного стиля, характеризующегося верой в уязвимость для инфекций, что наряду с нерешительностью врача в постановке диагноза, позволяет предсказать у какого пациента разовьется CFS, лучше, чем по типу вируса, который вызывает заболевание. Некоторые психологические особенности присущи пациентам с CFS и клиницистам еще предстоит понять их. Эти факторы обусловливают пролонгированность реакции на физическое повреждение и взаимодействуют с реакцией на лечение, поэтому эта реакция более вариабельна, несмотря на потенциальную валидность физической модели (например, применение антигипотензивных средств для нейромедиированной гипотензии).

Синтез патогенеза

В общем психологические и в большей мере нейроваскулярные факторы играют важную роль при CFS. Очевидно, отмечается синергизм этих факторов на уровне ЦНС. В пользу этого положения свидетельствуют данные об ортостатической устойчивости и нарушениях со стороны автономной нервной системы. Например, флуоксетин (fluoxetine) высокоэффективен в терапии лиц с рефрактерной вазовагальной недостаточностью, мигренью и паническими расстройствами. Хотя патогенез CFS остается неясным, синтез физиологии и психологии выглядит привлекательно.

Лечение

Лечение в основном поддерживающее и симптоматическое. Терапия включает физиотерапию и дозированные аэробные или анаэробные физические упражнения для предотвращения кардиоваскулярной недостаточности. Сон может быть нормализован мелатонином или амитриптилином на ночь. Если присутствует сильная боль, необходимо обратиться в специальную клинику по лечению боли. Головная боль хорошо лечится противомигренозной терапией иногда успешно лечение методом биологической обратной связи. Если имеется ортостатическая непереносимость, головная боль может уступить мерам, направленным на нормализацию кровотока и кровяного давления. Усталость и нейрокогнитивные нарушения лечатся хуже. Некоторые клиницисты с определенным успехом применяют стимуляторы, включая dexamphetamine и methylphenidate.

Вопросы лечения остаются спорными. Испытания антивирусных препаратов, таких как poly C12U (Ampligen) и иммунотерапии ограничиваются взрослыми. Лечение нарушенной ортостатической толерантности успешно у 50% пациентов.

Полезны реабилитационные программы с использованием щадящих физических упражнений и когнитивной терапии. Проблемно-ориентированный подход может быть полезен при таких проблемах, как нарушения сна. Согласно свидетельствам представленным доктором Katherine Rowe из Мельбурнского университета и Дэвидом Бэллом в январе 2001 на недавней конференции Американской ассоциации хронической усталости дети CFS в основном выздоравливают независимо от проведенного курса кратковременной терапии различными агентами. Тем не менее, у значительного количества детей симптомы болезни носят длительный характер.

Библиография:

• Bakheit AM, Behan PO, Watson WS, Morton JJ: Abnormal arginine-vasopressin secretion and water metabolism in patients with postviral fatigue syndrome. Acta Neurol Scand 1993 Mar; 87(3): 234-8[Medline].
• Barnes PR, Taylor DJ, Kemp GJ, Radda GK: Skeletal muscle bioenergetics in the chronic fatigue syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993 Jun; 56(6): 679-83[Medline].
• Bell KM, Cookfair D, Bell DS, et al: Risk factors associated with chronic fatigue syndrome in a cluster of pediatric cases. Rev Infect Dis 1991 Jan-Feb; 13 Suppl 1: S32-8[Medline].
• Blakely AA, Howard RC, Sosich RM, et al: Psychiatric symptoms, personality and ways of coping in chronic fatigue syndrome. Psychol Med 1991 May; 21(2): 347-62[Medline].
• Bou-Holaigah I, Rowe PC, Kan J, Calkins H: The relationship between neurally mediated hypotension and the chronic fatigue syndrome. JAMA 1995 Sep 27; 274(12): 961-7[Medline].
• Buchwald D, Wener MH, Pearlman T, Kith P: Markers of inflammation and immune activation in chronic fatigue and chronic fatigue syndrome. J Rheumatol 1997 Feb; 24(2): 372-6[Medline].
• Butler S, Chalder T, Ron M, Wessely S: Cognitive behaviour therapy in chronic fatigue syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1991 Feb; 54(2): 153-8[Medline].
• Byrne E, Trounce I: Chronic fatigue and myalgia syndrome: mitochondrial and glycolytic studies in skeletal muscle. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1987 Jun; 50(6): 743-6[Medline].
• Cannon JG, Angel JB, Abad LW, et al: Interleukin-1 beta, interleukin-1 receptor antagonist, and soluble interleukin-1 receptor type II secretion in chronic fatigue syndrome. J Clin Immunol 1997 May; 17(3): 253-61[Medline].
• Carter BD, Edwards JF, Kronenberger WG, et al: Case control study of chronic fatigue in pediatric patients. Pediatrics 1995 Feb; 95(2): 179-86[Medline].
• Carter BD, Kronenberger WG, Edwards JF, et al: Psychological symptoms in chronic fatigue and juvenile rheumatoid arthritis. Pediatrics 1999 May; 103(5 Pt 1): 975-9[Medline].
• Chalder T, Berelowitz G, Pawlikowska T, et al: Development of a fatigue scale. J Psychosom Res 1993; 37(2): 147-53[Medline].
• Cleare AJ, Bearn J, Allain T, et al: Contrasting neuroendocrine responses in depression and chronic fatigue syndrome. J Affect Disord 1995 Aug 18; 34(4): 283-9[Medline].
• Clements GB, McGarry F, Nairn C, Galbraith DN: Detection of enterovirus-specific RNA in serum: the relationship to chronic fatigue. J Med Virol 1995 Feb; 45(2): 156-61[Medline].
• Cope H, David A, Pelosi A, Mann A: Predictors of chronic "postviral" fatigue. Lancet 1994 Sep 24; 344(8926): 864-8[Medline].
• Costa DC, Tannock C, Brostoff J: Brainstem perfusion is impaired in chronic fatigue syndrome. QJM 1995 Nov; 88(11): 767-73[Medline].
• De Lorenzo F, Hargreaves J, Kakkar VV: Possible relationship between chronic fatigue and postural tachycardia syndromes. Clin Auton Res 1996 Oct; 6(5): 263-4[Medline].
• Demitrack MA, Engleberg NC: Chronic fatigue syndrome. Curr Ther Endocrinol Metab 1997; 6: 152-60[Medline].
• Dobbins JG, Randall B, Reyes M: The prevalence of chronic fatiguing illnesses among adolescents in the United States. J Chron Fatigue Synd 1997; 3: 15-27.
• Edwards RH, Gibson H, Clague JE, Helliwell T: Muscle histopathology and physiology in chronic fatigue syndrome. Ciba Found Symp 1993; 173: 102-17; discussion 117-31[Medline].
• Feder HM Jr, Dworkin PH, Orkin C: Outcome of 48 pediatric patients with chronic fatigue. A clinical experience. Arch Fam Med 1994 Dec; 3(12): 1049-55[Medline].
• Fouad FM, Tadena-Thome L, Bravo EL, Tarazi RC: Idiopathic hypovolemia. Ann Intern Med 1986 Mar; 104(3): 298-303[Medline].
• Freeman R, Komaroff AL: Does the chronic fatigue syndrome involve the autonomic nervous system? Am J Med 1997 Apr; 102(4): 357-64[Medline].
• Fukuda K, Straus SE, Hickie I, et al: The chronic fatigue syndrome: a comprehensive approach to its definition and study. International Chronic Fatigue Syndrome Study Group. Ann Intern Med 1994 Dec 15; 121(12): 953-9[Medline].
• Furlan R, Jacob G, Snell M, et al: Chronic orthostatic intolerance: a disorder with discordant cardiac and vascular sympathetic control. Circulation 1998 Nov 17; 98(20): 2154-9[Medline].
• Grubb BP, Kosinski DJ, Boehm K, Kip K.: The postural orthostatic tachycardia syndrome: a neurocardiogenic variant identified during head-up tilt table testing. Pacing Clin Electrophysiol 1997 Sep; 20(9 Pt 1): 2205-12[Medline].
• Gupta S, Aggarwal S, See D, Starr A: Cytokine production by adherent and non-adherent mononuclear cells in chronic fatigue syndrome. J Psychiatr Res 1997 Jan-Feb; 31(1): 149-56[Medline].
• Hickie I, Lloyd A, Wakefield D, Parker G: The psychiatric status of patients with the chronic fatigue syndrome. Br J Psychiatry 1990 Apr; 156: 534-40[Medline].
• Jacob G, Shannon JR, Black B, et al: Effects of volume loading and pressor agents in idiopathic orthostatic tachycardia. Circulation 1997 Jul 15; 96(2): 575-80[Medline].
• Keenan PA: Brain MRI abnormalities exist in chronic fatigue syndrome. J Neurol Sci 1999 Dec 1; 171(1): 1-2[Medline].
• Kent-Braun JA, Sharma KR, Weiner MW, et al: Central basis of muscle fatigue in chronic fatigue syndrome. Neurology 1993 Jan; 43(1): 125-31[Medline].
• Krilov LR, Fisher M, Friedman SB, et al: Course and outcome of chronic fatigue in children and adolescents. Pediatrics 1998 Aug; 102(2 Pt 1): 360-6[Medline].
• Kruesi MJ, Dale J, Straus SE: Psychiatric diagnoses in patients who have chronic fatigue syndrome. J Clin Psychiatry 1989 Feb; 50(2): 53-6[Medline].
• Lane RJ, Barrett MC, Taylor DJ: Heterogeneity in chronic fatigue syndrome: evidence from magnetic resonance spectroscopy of muscle. Neuromuscul Disord 1998 May; 8(3-4): 204-9[Medline].
• Lane TJ, Manu P, Matthews DA, et al: Depression and somatization in the chronic fatigue syndrome. Am J Med 1991 Oct; 91(4): 335-44[Medline].
• Lange G, DeLuca J, Maldjian JA, et al: Brain MRI abnormalities exist in a subset of patients with chronic fatigue syndrome. J Neurol Sci 1999 Dec 1; 171(1): 3-7[Medline].
• Lewis SF, Haller RG: Physiologic measurement of exercise and fatigue with special reference to chronic fatigue syndrome. Rev Infect Dis 1991 Jan-Feb; 13 Suppl 1: S98-108[Medline].
• MacLean AR, Allen EV: Orthostatic hypotension and orthostatic tachycardia: treatment with the "head-up bed". JAMA 1940; 115: 2162-7.
• Manian FA: Simultaneous measurement of antibodies to Epstein-Barr virus, human herpesvirus 6, herpes simplex virus types 1 and 2, and 14 enteroviruses in chronic fatigue syndrome: is there evidence of activation of a nonspecific polyclonal immune response? Clin Infect Dis 1994 Sep; 19(3): 448-53[Medline].
• Manu P, Lane TJ, Matthews DA: The frequency of the chronic fatigue syndrome in patients with symptoms of persistent fatigue [published erratum appears in Ann Intern Med 1988 Dec 15;109(12):997]. Ann Intern Med 1988 Oct 1; 109(7): 554-6[Medline].
• Manu P, Matthews DA, Lane TJ: The mental health of patients with a chief complaint of chronic fatigue. A prospective evaluation and follow-up. Arch Intern Med 1988 Oct; 148(10): 2213-7[Medline].
• Manu P, Lane TJ, Matthews DA: Chronic fatigue and chronic fatigue syndrome: clinical epidemiology and aetiological classification. Ciba Found Symp 1993; 173: 23-31; discussion 31-42[Medline].
• Marshall GS, Gesser RM, Yamanishi K, Starr SE: Chronic fatigue in children: clinical features, Epstein-Barr virus and human herpesvirus 6 serology and long term follow-up. Pediatr Infect Dis J 1991 Apr; 10(4): 287-90[Medline].
• Marshall GS: Report of a workshop on the epidemiology, natural history, and pathogenesis of chronic fatigue syndrome in adolescents. J Pediatr 1999 Apr; 134(4): 395-405[Medline].
• McComas AJ, Miller RG, Gandevia SC: Fatigue brought on by malfunction of the central and peripheral nervous systems. Adv Exp Med Biol 1995; 384: 495-512[Medline].
• McCully KK, Natelson BH, Iotti S, et al: Reduced oxidative muscle metabolism in chronic fatigue syndrome. Muscle Nerve 1996 May; 19(5): 621-5[Medline].
• McCully KK, Natelson BH: Impaired oxygen delivery to muscle in chronic fatigue syndrome. Clin Sci (Colch) 1999 Nov; 97(5): 603-8; discussion 611-3[Medline].
• Montague TJ, Marrie TJ, Klassen GA, et al: Cardiac function at rest and with exercise in the chronic fatigue syndrome. Chest 1989 Apr; 95(4): 779-84[Medline].
• Morillo CA, Klein GJ, Thakur RK, et al: Mechanism of 'inappropriate' sinus tachycardia. Role of sympathovagal balance. Circulation 1994 Aug; 90(2): 873-7[Medline].
• Moss RB, Mercandetti A, Vojdani A: TNF-alpha and chronic fatigue syndrome. J Clin Immunol 1999 Sep; 19(5): 314-6[Medline].
• Natelson BH, Johnson SK, DeLuca J, et al: Reducing heterogeneity in chronic fatigue syndrome: a comparison with depression and multiple sclerosis. Clin Infect Dis 1995 Nov; 21(5): 1204-10[Medline].
• Noojin AB, Carter BD, Kronenberger WG: Longitudinal Study of Children and Adolescents with Chronic Fatigue Syndrome.
• Novak V, Novak P: Postural tachycardia syndrome. In: Low PA, ed. Clinical Autonomic Disorders. 2nd ed. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven; 1997: 681-699.
• Patarca R, Klimas NG, Lugtendorf S, et al: Dysregulated expression of tumor necrosis factor in chronic fatigue syndrome: interrelations with cellular sources and patterns of soluble immune mediator expression. Clin Infect Dis 1994 Jan; 18 Suppl 1: S147-53[Medline].
• Paul L, Wood L, Behan WM, Maclaren WM: Demonstration of delayed recovery from fatiguing exercise in chronic fatigue syndrome. Eur J Neurol 1999 Jan; 6(1): 63-9[Medline].
• Pelcovitz D, Septimus A, Friedman SB, et al: Psychosocial correlates of chronic fatigue syndrome in adolescent girls. J Dev Behav Pediatr 1995 Oct; 16(5): 333-8[Medline].
• Pepper CM, Doscher C, Hirsch M: Comparison of the psychiatric and psychological profiles of patients with chronic fatigue syndrome, multiple sclerosis, and major depression . Clin Infect Dis 1994; suppl 1: S86.
• Plioplys AV, Plioplys S: Electron-microscopic investigation of muscle mitochondria in chronic fatigue syndrome. Neuropsychobiology 1995; 32(4): 175-81[Medline].
• Robertson D: The epidemic of orthostatic tachycardia and orthostatic intolerance. Am J Med Sci 1999 Feb; 317(2): 75-7[Medline].
• Rosen SG, Cryer PE: Postural tachycardia syndrome. Reversal of sympathetic hyperresponsiveness and clinical improvement during sodium loading. Am J Med 1982 May; 72(5): 847-50[Medline].
• Rowe PC, Bou-Holaigah I, Kan JS, Calkins H: Is neurally mediated hypotension an unrecognised cause of chronic fatigue? Lancet 1995 Mar 11; 345(8950): 623-4[Medline].
• Russell IJ, Vipraio GA, Michalek JE, et al: Lymphocyte markers and natural killer cell activity in fibromyalgia syndrome: effects of low-dose, sublingual use of human interferon-alpha. J Interferon Cytokine Res 1999 Aug; 19(8): 969-78[Medline].
• Schondorf R, Benoit J, Wein T, Phaneuf D: Orthostatic intolerance in the chronic fatigue syndrome. J Auton Nerv Syst 1999 Feb 15; 75(2-3): 192-201[Medline].
• Schondorf R, Low PA: Idiopathic postural orthostatic tachycardia syndrome: an attenuated form of acute pandysautonomia? Neurology 1993 Jan; 43(1): 132-7[Medline].
• Schwartz RB, Garada BM, Komaroff AL, et al: Detection of intracranial abnormalities in patients with chronic fatigue syndrome: comparison of MR imaging and SPECT. AJR Am J Roentgenol 1994 Apr; 162(4): 935-41[Medline].
• Sisto SA, Tapp W, Drastal S: Vagal tone is reduced during paced breathing in patients with the chronic fatigue syndrome. Clin Auton Res 1995 Jun; 5(3): 139-43[Medline].
• Smets EM, Garssen B, Bonke B, De Haes JC: The Multidimensional Fatigue Inventory (MFI) psychometric qualities of an instrument to assess fatigue. J Psychosom Res 1995 Apr; 39(3): 315-25[Medline].
• Smith MS, Mitchell J, Corey L, De Haes JC: Chronic fatigue in adolescents. Pediatrics 1991 Aug; 88(2): 195-202[Medline].
• Stewart J, Weldon A, Arlievsky N, et al: Neurally mediated hypotension and autonomic dysfunction measured by heart rate variability during head-up tilt testing in children with chronic fatigue syndrome. Clin Auton Res 1998 Aug; 8(4): 221-30[Medline].
• Stewart JM, Gewitz MH, Weldon A, et al: Patterns of orthostatic intolerance: the orthostatic tachycardia syndrome and adolescent chronic fatigue. J Pediatr 1999 Aug; 135(2 Pt 1): 218-25[Medline].
• Stewart JM, Gewitz MH, Weldon A: Orthostatic intolerance in adolescent chronic fatigue syndrome. Pediatrics 1999 Jan; 103(1): 116-21[Medline].
• Stokes MJ, Cooper RG, Edwards RH: Normal muscle strength and fatigability in patients with effort syndromes. BMJ 1988 Oct 22; 297(6655): 1014-7[Medline].
• Straus SE: History of chronic fatigue syndrome. Rev Infect Dis 1991 Jan-Feb; 13 Suppl 1: S2-7[Medline].
• Streeten DH, Anderson GH Jr, Richardson R: Abnormal orthostatic changes in blood pressure and heart rate in subjects with intact sympathetic nervous function: evidence for excessive venous pooling. J Lab Clin Med 1988 Mar; 111(3): 326-35[Medline].
• Streeten DH, Anderson GH Jr: Delayed orthostatic intolerance. Arch Intern Med 1992 May; 152(5): 1066-72[Medline].
• Streeten DH: Pathogenesis of hyperadrenergic orthostatic hypotension. Evidence of disordered venous innervation exclusively in the lower limbs. J Clin Invest 1990 Nov; 86(5): 1582-8[Medline].
• Streeten DH: Pathogenesis of hyperadrenergic orthostatic hypotension. Evidence of disordered venous innervation exclusively in the lower limbs. J Clin Invest 1990 Nov; 86(5): 1582-8[Medline].
• Streeten DH, Anderson GH Jr: The role of delayed orthostatic hypotension in the pathogenesis of chronic fatigue. Clin Auton Res 1998 Apr; 8(2): 119-24[Medline].
• Swanink CM, van der Meer JW, Vercoulen JH: Epstein-Barr virus (EBV) and the chronic fatigue syndrome: normal virus load in blood and normal immunologic reactivity in the EBV regression assay. Clin Infect Dis 1995 May; 20(5): 1390-2[Medline].
• Swanink CM, Vercoulen JH, Galama JM: Lymphocyte subsets, apoptosis, and cytokines in patients with chronic fatigue syndrome. J Infect Dis 1996 Feb; 173(2): 460-3[Medline].
• Taerk GS, Toner BB, Salit IE: Depression in patients with chronic fatigue syndrome and muscle disease. Psychol Med 1987; 17: 49.
• Visser J, Blauw B, Hinloopen B, et al: CD4 T lymphocytes from patients with chronic fatigue syndrome have decreased interferon-gamma production and increased sensitivity to dexamethasone. J Infect Dis 1998 Feb; 177(2): 451-4[Medline].
• Vojdani A, Choppa PC, Lapp CW: Downregulation of RNase L inhibitor correlates with upregulation of interferon-induced proteins (2-5A synthetase and RNase L) in patients with chronic fatigue immune dysfunction syndrome. J Clin Lab Immunol 1998; 50(1): 1-16[Medline].
• Walford GA, Nelson WM, McCluskey DR: Fatigue, depression, and social adjustment in chronic fatigue syndrome. Arch Dis Child 1993 Mar; 68(3): 384-8[Medline].
• Ware NC: Society, mind and body in chronic fatigue syndrome: an anthropological view. Ciba Found Symp 1993; 173: 62-73; discussion 73-82[Medline].
• Wessely S, Powell R: Fatigue syndromes: a comparison of chronic "postviral" fatigue with neuromuscular and affective disorders. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1989 Aug; 52(8): 940-8[Medline].
• Wong R, Lopaschuk G, Zhu G, et al: Skeletal muscle metabolism in the chronic fatigue syndrome. In vivo assessment by 31P nuclear magnetic resonance spectroscopy. Chest 1992 Dec; 102(6): 1716-22[Medline].
• Woods TO, Goldberg DP: Psychiatric perspectives: an overview. Br Med Bull 1991 Oct; 47(4): 908-18[Medline].