Болезнь Вильсона

К.м.н. М.Ю. Надинская
ММА имени И.М. Сеченова

В 1912 г. С.А. Вильсон впервые описал несколько семейных случаев синдрома прогрессирующей лентикулярной дегенерации у больных циррозом печени. Патогенез этого заболевания был раскрыт в 1948 г., когда впервые появились данные Кумингса о повышенном уровне меди в печени и головном мозге пациентов с болезнью Вильсона (БВ). С этого времени достигнут значительный прогресс в понимании физиологической функции меди и механизмов ее гепатотоксичности, расшифрован генетический дефект БВ. Эффективная и своевременная лекарственная терапия, направленная на снижение содержания меди в организме, позволила отнести это заболевание к немногим метаболическим заболеваниям печени, которые поддаются лечению.

БВ представляет собой редкое наследственное заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, проявляющееся преимущественно в молодом возрасте и характеризующееся избыточным накоплением меди в организме. На начальных стадиях болезни медь накапливается в печени, что приводит к развитию гепатита, цирроза печени (ЦП) или фульминантной печеночной недостаточности (ФПН). На следующих стадиях избыток меди попадает в другие органы и системы, вызывая их повреждение, и прежде всего в головной мозг, приводя к нервно-психическим изменениям.

Содержание меди в обычной диете составляет 25 мг в день. К продуктам с высоким содержанием меди относятся: необработанная пшеница, бобы, горох, фасоль, моллюски, шоколад, печень, почки. В желудочно-кишечном тракте медь активно транспортируется в эпителий проксимальной части тонкой кишки, где часть меди (4075%) остается в клетке связанной со специфическим белком, экскретируется с фекалиями при десквамации эпителия. Другая часть 2560% абсорбируется в систему воротной вены при участии специфического переносчика. Медь, связанная с белками и аминокислотами, транспортируется по воротной вене в печень, где остается ее значительная часть (около 90%). Лишь небольшая часть альбуминсвязанной меди (<50 мкг/сут),="" минуя="" печень,="" попадает="" в="" системный="" кровоток="" и="" экскретируется="" почками.="">

В гепатоците медь включается в специфические металлоэнзимы. Экспорт меди осуществляется с помощью транспортного белка церулоплазмина (ЦПЛ), относящегося к a2-фракции глобулинов. Включение в ЦПЛ происходит в аппарате Гольджи при участии продукта гена БВ медьтранспортирующего АТФазного протеина Р-типа, который, как предполагается, также принимает активное участие в лизосомальной экскреции меди.

С желчью экскретируется до 80% всей поступившей в печень меди. В желчи медь связана с крупномолекулярными белками, которые препятствуют ее реабсорбции в тонкой кишке. Таким образом предотвращается энтерогепатическая циркуляция меди, а соотношение между ее поступлением и выделением становится практически равным.

Распространенность, этиология и патогенез

БВ опосредуется рецессивным геном, расположенным в 13-й хромосоме. Болезнь распространена повсеместно с приблизительной частотой 30 случаев заболевания на 1 млн человек. В регионах, где существуют близкородственные браки, частота возрастает. Охват гетерозиготных носителей 1 на 90 человек.

Ген БВ был впервые изолирован в 1993 г. Первично он экспрессируется в печени, почках, плаценте. Продукт гена БВ представляет собой катионтранспортирующий Р-тип АТФазного протеина.

К настоящему моменту описано более 40 мутаций гена БВ, что объясняет различную степень нарушения транспорта меди и соответственно различие в клинической картине и биохимических показателях в семьях больных БВ.

У гетерозиготных носителей гена заболевание не развивается, хотя при биохимическом исследовании выявляются субклинические изменения в метаболизме меди.

В патогенезе БВ ведущую роль играет нарушение баланса между поступлением и экскрецией меди. У пациентов с БВ интестинальная абсорбция меди не изменена, но отмечается значительное снижение экскреции меди с желчью, в основном за счет лизосомальной фракции, что приводит к накоплению меди в гепатоците. Снижение экскреции меди связывается с дефицитом или полным отсутствием продукта гена БВ, определяющего транспорт меди в аппарат Гольджи и ее последующее выделение с лизосомами в желчь. При этом также нарушается включение меди в апоцерулоплазмин, что проявляется низким содержанием ЦПЛ в сыворотке крови, которое имеет диагностическое значение, но не патогенетическое.

Токсическое действие меди связано с несколькими механизмами. Выступая как прооксидант, медь катализирует образование свободных радикалов и запускает процесс перекисного окисления липидов. Это приводит к нарушению функции плазматической мембраны и мембран митохондрий, выходу лизосомальных энзимов в клетку, нарушению функционирования ДНК и белков, снижению содержания антиоксидантов глутатиона и токоферола. Образующийся в результате перекисного окисления липидов малоновый диальдегид стимулирует синтез коллагена, способствуя фиброгенезу.

Накопление меди в головном мозге (хвостатое ядро, скорлупа) приводит к появлению психической и неврологической симптоматики. Отложение меди в десцеметовой мембране роговицы проявляется формированием колец КайзераФлейшера (ККФ) (см. рис.).

Рис. Кольцо Кайзера-Флейшера

Клинические особенности

Недостаточная экскреция меди при БВ приводит к постепенному ее накоплению в органах и системах в определенной последовательности. После рождения ребенка с дефектным геном БВ медь начинает накапливаться первоначально в печени. Поэтому у детей БВ обычно манифестирует одним из вариантов поражения печени, которое клинически проявляется в возрасте старше 45 лет, хотя практически с рождения периодически отмечается умеренно повышенный уровень печеночных аминотрансфераз. Печеночная манифестация БВ является наиболее частой и отмечается у 42% больных.

После того как печень насыщается медью, что в ряде случаев происходит бессимптомно, медь перераспределяется системно, накапливаясь прежде всего в ЦНС, что ведет к нейропсихическим проявлениям, которые чаще всего развиваются во 2-м и 3-м десятилетиях жизни. Неврологическая и психическая манифестации наблюдаются (соответственно) у 34 и 10% больных БВ. У некоторых пациентов происходит перекрест печеночной манифестации БВ с неврологической или психической.

У 15% больных заболевание проявляется гематологическими синдромами, прежде всего гемолитической анемией.

В роговице накопление меди происходит после насыщения ею печени практически одновременно с появлением нейропсихической симптоматики. Поэтому ККФ могут отсутствовать у детей и подростков с печеночной манифестацией БВ.

Другими органами и системами, которые поражаются при БВ в результате накопления меди, являются почки, кожа, сердце, костно-суставная и эндокринная системы.

Клинические манифестации

Острый гепатит

Примерно у 25% пациентов заболевание начинается остро с развития желтухи, астенического синдрома, анорексии. При биохимическом исследовании определяются положительные печеночные тесты. Указанные эпизоды самостоятельно разрешаются и наступает временное клинико-биохимическое улучшение. Из-за острого начала заболевания, а также самостоятельного разрешения часто предполагается инфекционная этиология заболевания, хотя результаты серологических тестов оказываются отрицательными. Исследование на предмет БВ в большинстве случаев не проводится. Обнаружение Кумбс-отрицательной гемолитической анемии и низкий уровень мочевой кислоты должны настораживать в плане диагностики БВ. После клинического выздоровления печеночные тесты остаются измененными. При биопсии печени отмечаются отек гепатоцитов, единичные некрозы, умеренная лимфоцитарная инфильтрация.

Хронический гепатит

Хронический гепатит представляет собой наиболее частую манифестацию БВ у подростков и молодых пациентов и характеризуется всеми клиническими и биохимическими признаками данного заболевания. Поэтому в круг дифференциальной диагностики этиологических причин хронического гепатита у пациентов моложе 35 лет должна включаться БВ. Исследование на БВ проводится при наличии неврологической или психической симптоматики, Кумбс-отрицательной гемолитической анемии, семейного анамнеза по БВ. У половины больных с хроническим гепатитом, обусловленным БВ, определяются ККФ. При биопсии печени выявляются: балонная дистрофия и некрозы гепатоцитов, воспалительная инфильтрация, фиброз портальных трактов, гликогеновая вакуолизация ядер гепатоцитов, перипортальный стеатоз. Особенностью БВ является диссоциация между умеренным повышением уровня аминотрансфераз и наличием выраженных гепатоцеллюлярных некрозов. Ответ этой группы больных на терапию медьхелатирующими препаратами обычно хороший.

Фульминантная печеночная недостаточность

Фульминантная печеночная недостаточность (ФПН) представляет собой редкую и одновременно наиболее неблагоприятную в прогностическом плане манифестацию БВ. Обычно развивается у подростков и молодых пациентов, приводя практически всегда к летальному исходу. Клиническая картина схожа с ФПН, вызванной инфекционными агентами или токсическими факторами, которые, как правило, предполагаются в первую очередь. Характерным для ФПН при БВ является наличие Кумбс-отрицательной гемолитической анемии, которая развивается при массивном освобождении меди из печени. Другими биохимическими признаками, свидетельствующими о наличии БВ, являются: умеренное повышение уровня аминотрансфераз, нехарактерное для ФПН, вызванной другими причинами, и низкий уровень щелочной фосфатазы (ЩФ). Наблюдается также повышенное содержание сывороточной меди. Обнаружение ККФ может иметь диагностическое значение, однако их отсутствие не исключает БВ. При биопсии печени определяются микровезикулярное ожирение, массивные коагуляционные некрозы гепатоцитов, коллапс стромы, пигментсодержащие клетки Купфера, тельца Мэллори.

Пациенты с ФПН как манифестацией БВ не отвечают на терапию медьхелатирующими соединениями. Единственным эффективным способом лечения таких больных является трансплантация печени. ФПН описана у пациентов с БВ, которые получали адекватное лечение медьхелатирующими средствами, но самостоятельно прекратили их прием на срок 9 мес и более. Последующее быстрое развитие печеночной недостаточности у этих больных делает неэффективным возобновление ранее проводившегося лечения, им необходима трансплантация печени.

Цирроз печени

ЦП при БВ может длительное время протекать бессимптомно или малосимптомно. Однако он выявляется у всех больных с неврологическими изменениями, связанными с БВ. Клинические проявления ЦП и его осложнения, а также результаты биохимических тестов не отличаются от таковых при другой этиологии циррозов. Исключать БВ у больных ЦП необходимо при наличии следующих признаков: молодой возраст пациентов, нейропсихическая симптоматика, Кумбс-отрицательная гемолитическая анемия, ККФ, семейный анамнез по БВ. При биопсии печени выявляются ложные дольки с фиброзными тяжами вокруг них. Могут также наблюдаться: гликогеновая вакуолизация ядер гепатоцитов, отложение темного пигмента в отдельных гепатоцитах. У больных ЦП, обусловленным БВ, не отмечено увеличения частоты развития гепатоцеллюлярной карциномы.

Неврологические изменения

Обычно выявляются во 23-м десятилетии жизни.

Начинаются незаметно с появления одного симптома, далее заболевание прогрессирует и присоединяются дизартрия, неуклюжесть, тремор, повышенная саливация, нарушение походки и маскообразное лицо. Примерно у 6% больных отмечаются эпилептические припадки. Ригидность с явными признаками паркинсонизма, сгибательные контрактуры, большие эпилептические припадки и мышечная спастичность встречаются менее часто и в основном на поздних стадиях заболевания. Познавательная функция остается обычно сохранной, несмотря на выраженную неврологическую симптоматику. При адекватной терапии медьхелатирующими препаратами неврологическая симптоматика значительно уменьшается.

Психические изменения

Примерно у одной трети пациентов с БВ отмечаются психические симптомы. Психические изменения выявляются практически у всех пациентов с неврологической симптоматикой, обусловленной БВ, и тяжесть психических симптомов коррелирует с тяжестью неврологических изменений. Ранними симптомами являются: изменение поведения, снижение работоспособности и способности к обучению (у детей отставание в освоении школьной программы). Позднее присоединяются изменения личности, лабильность настроения, повышенная эмоциональность, импульсивное и антисоциальное поведение, депрессия, которая может вести к суицидальным попыткам, гиперсексуальность. Шизоиформный психоз, большая депрессия, патологический страх и нарушения познавательной деятельности при БВ развиваются редко. Всем пациентам с психическими симптомами, у которых наблюдаются признаки неврологических нарушений или заболевания печени, имеющим семейный анамнез по БВ или рефрактерным к традиционной терапии, рекомендуется проводить скрининг на БВ. Психическая симптоматика значительно уменьшается или полностью разрешается при проведении терапии медьхелатирующими препаратами.

Офтальмологические изменения

ККФ представляют собой золотисто-коричневое или зеленоватое окрашивание лимба десцеметовой оболочки роговицы. Они состоят из электронно-плотных гранул, содержащих медь и серу. ККФ могут определяться при обычном осмотре, однако наиболее точным методом их диагностики является исследование в щелевой лампе. ККФ выявляются у 90% пациентов, имеющих неврологическую симптоматику БВ, и только у половины больных с заболеваниями печени, обусловленными БВ.

Гематологические изменения

Острый внутрисосудистый гемолиз часто ассоциирован с БВ и может представлять собой манифестацию заболевания у 15% больных. Гемолиз обычно преходящий и может на несколько лет опережать печеночную манифестацию БВ. Поэтому всем подросткам и молодым пациентам с Кумбс-отрицательной гемолитической анемией рекомендуется проводить скрининг на БВ.

Изменения почек

С БВ ассоциированы различные нарушения функции почек. Снижается величина гломерулярной фильтрации, развиваются проксимальные тубулярные дефекты, которые связаны с токсическим действием меди на почечные тубулярные клетки и проявляются аминоацидурией, глюкозурией, урикозурией, гиперфосфатурией и гиперкальциурией. Дистальный ренальный тубулярный ацидоз является фактором, предрасполагающим к развитию нефролитиаза, который встречается у 16% пациентов с БВ. Нефролитиаз, в свою очередь, дает высокую частоту микрогематурии у этих больных. Терапия медьхелатирующими препаратами у большинства пациентов приводит к улучшению почечной функции.

Изменения костно-суставной системы

Более чем у половины пациентов с БВ при обычном рентгенологическом исследовании наблюдается остеопения, обусловленная остеомаляцией и/или остеопорозом. Артропатии отмечаются у 2550% пациентов, чаще в возрасте старше 20 лет. Вовлекаются и крупные суставы бедренный и коленный, суставы запястья и позвоночника. При рентгенологическом исследовании определяются дегенеративные изменения: остеофиты, склероз, подхрящевые псевдокисты и фрагментация кости.

Другие органы и системы

Сердечно-сосудистая система. Изменения на ЭКГ обнаруживаются у 34% больных. Они включают гипертрофию левого или обоих желудочков, синдром ранней реполяризации, изменение сегмента ST и зубца Т, аритмии.

Желчевыделительная система. ЦП и гемолиз при БВ создают предпосылки для развития холелитиаза, частота которого выше, чем в популяции.

Эндокринная система. Отмечаются: отсроченное половое созревание, гинекомастия, высокая частота самопроизвольных абортов. Описаны случаи гипопаратиреоза, интолерантности к глюкозе.

Дерматологические проявления. Достаточно редкими, но характерными изменениями являются голубые лунки у ногтевого ложа. Описаны также гиперпигментация кожи и acanthosis nigricans.

Диагностика

Скрининг на БВ необходимо проводить у пациентов в возрасте от 3 до 40 лет, имеющих следующие признаки и симптомы:

необъяснимое повышение активности аминотрансфераз, ФПН, хронический гепатит, цирроз печени;

неврологические изменения неустановленной этиологии: нарушение поведения, некоординированность, тремор, дискинезия;

психические симптомы в комбинации с неврологическими изменениями или признаками заболевания печени, а также рефрактерность к традиционной терапии;

кольца КайзераФлейшера, определяемые при обычном исследовании;

необъяснимая приобретенная Кумбс-отрицательная гемолитическая анемия;

семейный анамнез по БВ.

Используются следующие диагностические тесты:

Церулоплазмин (ЦПЛ). Используется как скрининг-тест, наряду с обнаружением ККФ, в диагностике БВ. Нормальная концентрация в сыворотке крови 2040 мг/дл. Сниженный уровень ЦПЛ характерен,

но не патогномоничен для БВ (см. табл.). У 15% пациентов с печеночной манифестацией БВ уровень ЦПЛ остается в пределах нормы. Это объясняется тем, что ЦПЛ является реактантом острой фазы и при выраженном воспалении в печени увеличивается его синтез. У таких пациентов снижение уровня ЦПЛ ассоциировано с уменьшением активности воспалительного процесса в печени. Уровень ЦПЛ также снижается по отношению к исходному при проведении медьхелатирующей терапии.

Суточная экскреция меди с мочой. Нормальные значения экскреции меди с мочой составляют менее 40 мкг/сут. У большинства больных с клиническими признаками БВ эти значения превышают 100 мкг/сут, а при ФПН составляют 1000 мкг/сут и более. У пациентов с бессимптомным течением БВ экскреция меди с мочой соответствует норме. Тест не используется в качестве скрининга, однако пригоден для подтверждения диагноза и оценки эффективности проводимого лечения. В начале лечения экскреция меди с мочой значительно повышается и достигает уровня от 2000 до 5000 мкг/сут.

Биопсия печени. При обычном морфологическом исследовании специфические изменения не определяются. В качестве диагностического метода используется определение содержания меди в печени. Нормальное содержание меди в ткани печени 1555 мкг на 1 г сухого вещества ткани печени. У пациентов с БВ эти значения увеличены и колеблются от 250 до 3000 мкг/г. Тест является дополнительным в диагностике БВ.

Включение изотопа меди в ЦПЛ. Тест не используют как скрининг и обычно проводят для подтверждения диагноза в сложных для диагностики случаях. Измеряют радиоактивность сыворотки через 1, 2, 4 и 48 ч после приема одного из изотопов меди: 64Cu или 67Cu. У здоровых субъектов и пациентов с заболеваниями печени другой этиологии (не БВ) выявляются два пика концентрации меди в крови: первый наступает в течение двух первых часов после приема препарата, затем концентрация снижается на несколько часов и снова повышается, достигая максимума через 48 ч. Второй пик отражает включение меди в ЦПЛ и освобождение в циркуляцию. При БВ второй пик концентрации не наступает.

Генетическое исследование. Использование ДНК-маркеров позволяет с высокой точностью установить диагноз БВ. Однако генетическое исследование имеет значительные ограничения, в числе которых высокая стоимость методики и значительная вариабельность мутаций гена БВ. В настоящее время это исследование проводится у детей, чьи близкие родственники страдают БВ, и когда стандартные тесты не дают однозначного ответа, подтверждающего или отрицающего диагноз БВ.

Лечение

Диета. Назначают диету, направленную на уменьшение поступления меди в организм:

исключаются продукты с высоким содержанием меди;

используется деионизированная или дистиллированная вода, если питьевая вода содержит значительные количества меди;

исключается использование нетестированной и несмягченной воды.

Лекарственная терапия

Лекарственная терапия проводится на протяжении всей жизни с момента установления диагноза БВ или обнаружения гомозиготного носительства дефектного гена и является залогом увеличения выживаемости. Необоснованное прекращение лечения может привести к необратимым изменениям и летальному исходу.

D-пеницилламин. Используется в лечении БВ с середины 50-х годов. До сих пор этот препарат остается средством выбора и золотым стандартом в лечении БВ. Механизмы действия D-пеницилламина: образование хелатных комплексов с медью, которые выделяются с мочой, и перевод внутриклеточной меди в неактивное состояние. Препарат рекомендуется принимать натощак (за 30 мин до еды), так как пища уменьшает его абсорбцию. Учитывая, что D-пеницилламин дает антипиридоксиновый эффект, к терапии необходимо добавлять пиридоксин в дозе 25 мг/л внутрь.

Схема лечения: Первый этап начальная фаза лечения. Начальная доза препарата составляет 250500 мг/сут, ее делят на 4 приема. Затем дозу постепенно увеличивают до 12 г/сут (каждые 7 дней на 250 мг), пока экскреция меди с мочой не повысится до 20005000 мкг/сут. После достижения клинического улучшения, которое наступает через несколько месяцев от начала лечения, и снижения экскреции меди с мочой, переходят на поддерживающую терапию. В течение двух первых месяцев лечения клинический анализ крови (количество форменных элементов) и мочи (величина протеинурии) проводят каждые 2 нед, в течение следующих 6 мес ежемесячно.

Второй этап поддерживающая терапия. Поддерживающие дозы составляют 0,751,25 г/сут. Экскреция меди с мочой уменьшается до 5001000 мкг/сут. Ежегодно проводится исследование ККФ в щелевой лампе. При адекватном лечении происходит уменьшение и полное исчезновение ККФ у 80% больных через 35 лет после начала лечения.

Побочные эффекты при лечении D-пеницилламином делятся на ранние, являющиеся в начальной фазе лечения, и поздние, развивающиеся во время поддерживающей терапии.

Ранние побочные эффекты. В течение первого месяца терапии у 20% больных наблюдается появление или ухудшение неврологической симптоматики. Это связано с мобилизацией меди из печени, повышением ее концентрации в ЦНС. В этой ситуации необходимо снизить дозу до 250 мг/сут и постепенно повышать ее до увеличения экскреции меди с мочой. Если неврологическая симптоматика продолжает ухудшаться,

то D-пеницилламин заменяют другим медьхелатирующим препаратом. Ухудшение неврологической симптоматики в первые месяцы лечения необходимо дифференцировать с прогрессированием самого заболевания при применении низких доз D-пеницилламина.

В течение первого месяца лечения у 20% больных развиваются реакции гиперчувствительности лихорадка, кожный зуд, сыпь и редко лимфаденопатия. Эти симптомы проходят после временной отмены препарата. Терапию D-пеницилламином возобновляют в дозе 250 мг/сут в комбинации с преднизолоном в дозе 2030 мг/сут. В течение месяца дозу D-пеницилламина увеличивают, постепенно отменяя преднизолон.

Поздние побочные эффекты. Развиваются у 57% пациентов и обычно манифестируют после года лечения. Наиболее частыми из них являются кожные изменения: пеницилламиновая дерматопатия, пемфигус, acantosis nigricans, elastosis perforans serpinginosa, lichen planus. У 35% больных развиваются синдромы, сходные с аутоиммунными заболеваниями: синдромом Гудпасчера, системной красной волчанкой, миастенией. При развитии этих осложнений, а также при появлении значительной протеинурии (более 1 г/сут) D-пеницилламин отменяют и назначают триентин.

Триентин. Используется с 1969 г. как альтернативный медьхелатирующий агент у пациентов, интолерантных к D-пеницилламину. При переходе на триентин большинство побочных эффектов D-пеницилламина исчезает. Дозы триентина составляют 12 г в день, разделенных на 3 приема. Препарат принимают натощак. Наиболее тяжелым побочным эффектом является сидеробластная анемия.

Цинк. Использование цинка при БВ основано на его способности увеличивать синтез медьсвязывающих белков в эпителии тонкой кишки и в гепатоцитах. Это препятствует абсорбции меди из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и обеспечивает перевод меди в нетоксичное состояние. Ежедневные дозы

сульфата или ацетата цинка составляют 150 мг в день, разделенных на дватри приема. Препарат назначают между приемами пищи. Цинк относительно безопасен, из побочных эффектов наиболее частыми являются расстройства со стороны ЖКТ и головная боль. Целесообразно использование цинка у асимптомных больных на ранних стадиях заболевания и в качестве поддерживающей терапии у пациентов, которым предварительно проводилась терапия медьхелатирующими препаратами. Одновременное назначение хелаторов меди и препаратов цинка не рекомендуется.

Тетратиомолибдат. Механизмами действия этого препарата являются: образование комплексов с медью в ЖКТ и сыворотке крови, что препятствует соответственно ее абсорбции и проникновению в ткани. Рассматривается как потенциально более эффективный хелатор меди, чем D-пеницилламин и триентин. В настоящее время имеются только ограниченные данные о клиническом использовании этого препарата. Суточная доза составляет 120200 мг. В качестве побочных эффектов описано угнетение костномозгового кроветворения.

Лечение БВ во время беременности

Лечение хелаторами меди во время беременности не должно прекращаться. Рекомендуемые дозы D-пеницилламина, составляющие 0,751 г/сут, не представляют риска для плода. Если планируется кесарево сечение, то за 6 нед до родоразрешения и на весь срок до заживания послеоперационной раны дозу D-пеницилламина необходимо снизить до 250 мг/сут.

Трансплантация печени

Показаниями к трансплантации печени при БВ являются:

ФПН, ассоциированная с гемолизом и гиперурикемией.

Прогрессирование печеночной недостаточности, не поддающейся медикаментозной коррекции.

Показатели однолетней выживаемости после трансплантации составляют около 80%.

Генная терапия

В последние годы обсуждается вопрос о возможности замещения в печени дефектного гена БВ нормальным. Однако ввиду значительных технических трудностей этот вопрос является пока предметом дискуссии.

Литература:

1. Коновалов Н.В. Гепатоцеребральная дистрофия. М., 1960.

2. Шерлок Ш, Дули Дж. Болезнь Вильсона. В кн.: Заболевания печени и желчных путей. 1999; 47685.

3. Nazer H, Ede R G, Mowat A P et al. Wilson disease: clinical presentation and use of prognostic index. Gut 1986; 27: 1377.

4. Oder W, Prayer L, Grimm G et al. Wilson disease: evidens of subgroups derived from clinical findings and brain lesions. Nature 1993; 43: 120.

5. Scheinberg I H, Sternlieb I. Wilson disease and idiopathic copper toxicosis. Am J Clin Nutr 1996; 63: 8425.

6. Schilsky M L. Wilson disease: genetic basis of copper toxicity and natural history. Semin Liver Dis 1996; 16: 8395.

7. Schoen R E, Sternlieb I. Clinical aspects of Wilso disease. Am J Gastroenterol 1990; 85: 1456.

8. Socol R J. Copper storage diseases. In Kaplowitz N. Liver and Biliary Diseases. 1996; 36377.

9. Steindl P, Ferenci P, Dienes H P, et al. Wilsons disease in patient presenting with liver disease: diagnostic challenge. Gastroenterology 1997; 113: 2128.

10. Zucker S D, Gollan J L. Wilsons disease and hepatic copper toxicosis. In: Zakim D, Boyer T.D. Hepatology: A Text book of Liver Disease. 1996; 140539.

Опубликовано с разрешения администрации  Русского Медицинского Журнала.