Эффективное хирургическое лечение распространённого перитонита

К.В.Костюченко, В.В.Рыбачков, А.Б.Граменицкий, В.А.Уманский, А.А.Абиссов
МКУЗ МСЧ ОАО «Автодизель», Кафедра госпитальной хирургии ЯГМА. Ярославль. Россия.

Effective surgical treatment of the widespread peritonitis.

K.V.Kostyuchenko, V.V.Rybachkov, A.B.Gramenitsky, V.A.Umansky, A.A.Abissov
MCEPHS Medical unit of join stock company «Avtodiesel», Faculty of hospital surgery. The Yaroslavl State medical academy. Yaroslavl. Russia.

Проанализированы результаты лечения 575 пациентов с распространённым перитонитом в зависимости от времени его развития, тяжести хирургической инфекции. Рассмотрены варианты клинического течения распространённого перитонита, которые сопоставлены с основными методами хирургической тактики – полузакрытым и полуоткрытым. Изучение состояния пациентов проведено на основе шкалы APACHE II, Мангеймского индекса перитонита, степени органной дисфункции. На основе этих параметров изучена целесообразность избранных вариантов хирургической тактики. При изучении эффективности различных методов декомпрессии тонкой кишки в сочетании с перитонеально-энтеральным лаважом подтверждена ценность этих методов при распространённом гнойном перитоните, а в качестве наиболее целесообразного определена (суб)тотальная назо-интестинальная интубация.

Results of treatment of 575 patients with the widespread peritonitis are analysed depending on time of its development, weight of a surgical infection. Variants of clinical current of the widespread peritonitis which are compared to the basic methods of surgical tactics – half-closed and half-opened are considered. Studying conditions of patients is lead on the basis of scale APACHE II, Mannheimer Peritoneal Index, degree organ dysfunctions. On the basis of these parameters the expediency of the elected variants of surgical tactics is investigated. At studying efficiency of various methods decompression a thin gut in a combination with peritoneal-enteral lavage value of these methods is confirmed at the widespread purulent peritonitis and in quality of the most expedient is determined (sub) total naso-intestinal intubation.

Ключевые слова: распространённый перитонит, абдоминальный сепсис, интестинальная декомпрессия..

Введение: результаты лечения РП, обеспеченные внедрением новых хирургических технологий, зависят не только от правильного выбора хирургической тактики, но и прогнозирования его дальнейшего развития. Существующие в настоящее время три основных способа лечения РП - полуоткрытый, полузакрытый, открытый [ Н.П.Макарова, 2000; Р.А.Ашрафов, 2001; В.П.Глабай, 2003] , имеют свои клинико-лабораторные показания. Проблемой является объективизация показаний к хирургическим мероприятиям, предупреждающим послеоперационные осложнения [ В.К.Гостищев, 1992; В.П.Петров, 1994; С.С.Слесаренко, 1994] .

Цель и задачи исследования: изучить факторы, определяющие результаты лечения распространённого перитонита (РП) и абдоминального сепсиса, выявить наиболее информативные дооперационные критерии прогнозирования тяжести течения абдоминального сепсиса, изучить эффективность методов декомпрессии кишечника при лечении распространённого гнойного перитонита (РГП).

Материалы и методы: обследовано 575 больных, 312 из которых имели в заключительном диагнозе разлитой (общий) гнойный перитонит, 153 – разлитой (общий) фибринозный перитонит, 110 – разлитой (общий) серозный перитонит. Не анализировались случаи с онкопатологией, панкреонекрозом, хирургическими осложнениями инфекционных заболеваний, инфарктом кишечника. Большинство больных имели хирургический профиль патологии. Сформированы группы больных с различными проявлениями синдрома системной реакции на воспаление (ССРВ) [R.C.Bone, 1992]и дисфункции органов. До операции изучались Мангеймский индекс перитонита (МИП), критерии шкалы АРАСНЕ II [ W.A.Knaus, 1985; M.M.Linder, 1987; А.С.Ермолов, 1996; В.Д.Фёдоров, 2000] , а также наиболее доступные для быстрого определения симптомы дисфункции органов: ЧСС (>110 в минуту), ЧДД (>24 в минуту), среднее АД (<71 мм Hg), гематокрит (<20), показатель шкалы комы Glasgow (<11).

Сложившимися принципами хирургического выполнение хирургического вмешательства с целью наиболее радикального устранения источника перитонита, санации брюшной полости и её эффективного дренирования. В ходе исследования на основе этих принципов мы сформировали группы, отражающие основные тактические модели, использованные при лечении РП:

Первая группа: возникновение РП связано с прогрессированием патологического процесса в брюшной полости (забрюшинном пространстве). В этой группе больных перитонит возникал непосредственно в ходе прогрессирования заболевания и потребовал одной операции. Причиной смерти пациентов этой группы следует считать срыв декомпенсацию функции органов и систем, непосредственно осложняющую течение болезни и не связанную с ошибочными действиями хирурга.

Вторая группа: возникновение перитонита имеет ту же причину, но в ходе его оценки по описанным выше критериям, констатируется его прогрессирующее течение, вероятность купирования которого в ходе одной операции подвергается сомнению. Это определяет активную хирургическую тактику, как полуоткрытый способ лечения (метод санационных этапных лапаротомий (СЭР)). В течение ближайших 24-36 часов проводилась этапная санационная релапаротомия с применением комплекса мероприятий, включающего перитонеальный и энтеральный лаваж. При необходимости санационная релапаротомия повторялась до удовлетворительной санации брюшной полости.

Третья группа: возникновение РП после плановых операций или после экстренных операций по поводу ограниченного очага воспаления. Причинами послеоперационного перитонита были либо техническое несовершенство (негерметичные швы, недостаточная санация брюшной полости, плохой гемостаз, интраоперационная травма тканей), либо несовершенство защитных механизмов на фоне прогрессирования патологического процесса отсутствие профилактики развития инфекции. Условно эту группу больных можно разделить на две подгруппы: перитонит с преобладанием иатрогенного фактора развития; перитонит, этиологически связанный с вторичным иммунодефицитом и несоответствием резервов организма свойствам бактериальной агрессии. Лечение больных этой группы после диагностики РП проводилось комбинацией традиционного метода и метода санационных релапаротомий (лапаростомии) с преобладанием второго.

Четвёртая группа: у этих пациентов в ходе операции устранение факторов, способствующих развитию инфекции (количественные и бактериологические характеристики экссудата, состояние страдающего (не удалённого) органа, тяжесть органной дисфункции) не было реализовано в полной мере, а лечение проводилось первично полузакрытым способом. В результате через 12 - 96 часов (а иногда и позднее) была отмечена клиника прогрессирования перитонита, что потребовало релапаротомии, иногда расширения объёма предыдущей операции. В качестве основных причин прогрессирующего перитонита также рассматривались иатрогенные причины и состояние факторов иммунного ответа [К.В.Костюченко, 2003].

Результаты и обсуждение: основные результаты исследования (таблица 1) не всегда отражают проблемные направления в лечении РП. При разделении пациентов по виду экссудата летальность при РГП изменялась от 19 до 50%, а в остальных группах она составила 4-11%.

Таблица 1. Основные результаты исследования
Группы исследования n=575	Группа 1 (n=414)	Группа 2 (n=58)	Группа 3 (n=21)	Группа 4 (n=82)
Время развития перитонита (ч)	44,4	55,4	22,1	51,9
Время после первой операции (ч)	-	-	22,1	151, 2
Летальность (%)	10,1	25,9	23,8	46,3
Балл МИП дооперационный	20,4	27,2	14,4	24,2
Балл АРАСНЕ II дооперационный	12,2	15,1	15,6	15,1

В первой группе летальность составила 10,1%, что определяет группу пациентов, лечение которых, возможно, должно было проходить полуоткрытым способом. Инертность при возникновении первых признаков дисфункции органов способствовала развитию абдоминальной инфекции и связанных с ней тромбоэмболических осложнений. Правильность выбора этапных санаций также не была абсолютной. Как выяснилось, большее внимание уделялось визуальным признакам экссудата, бактериальной контаминации, а не степени эндотоксикоза и органной дисфункции. Отмечено, что комплекс симптомов системной реакции на воспаление может возникать при серозном и фибринозном перитоните и отсутствовать при гнойном. Поэтому, полная синхронизация понятий «распространённый перитонит» и «абдоминальный сепсис», на наш взгляд, некорректна. Релапаротомия выполнялась в третьей и четвёртой группах в среднем соответственно через 28 и 150 часов. Причинами летальных исходов были поздняя диагностика и высокий исходный уровень эндотоксикоза (таблица 2).

Таблица 2. Летальность в зависимости от времени развития перитонита (%)
Группы исследования
Группа 1	Группа 2	Группа 3	Группа 4
Менее 8] часов	4,5	33,3	37,5	44,4
9-24 часа	3,4	23,1	12,5	65,2
25-48 часов	16,0	7,1	0,0	35,0
49-95 часов	13,2	26,6	33,3	35,0
Более 96 [ часов	28,3	50,0	-	50,0

Наши данные подтверждают эффективность МИП и шкалы АРАСНЕ II и избранных критериев дисфункции для определения тяжести состояния и прогноза лечения пациента (таблица 3). Наиболее тяжёлые случаи имеют дооперационный балл АРАСНЕ II 20 и более,

а при балле АРАСНЕ II более 29 летальные исходы неизбежны (таблица 4). Наиболее значимыми для прогноза являются ЧСС, ЧДД, показатель GCS, наличие сопутствующей патологии, среднее артериальное давление.

Таблица 3. Показатели при различных степенях дисфункции органов
Группы исследования / Показатели (n=575)	АРАСНЕ II	МИП	Летальность(%)
Отсутствие ССРВ	10,6± 0,8	17,2± 1,3	4,4
ССРВ без дисфункции органов	11,3± 0,6	19,1± 1,2	8,0
ССРВ и дисфункция одного органа	14,3± 1,0	25,4± 1,6	19,6
ССРВ и дисфункция двух органов	18,4± 1,6	24,6± 3,2	60,0
ССРВ и дисфункция трёх и более органов	23,4± 3,1	26,8± 6,0	75,0
Дисфункция одного и более органов	16,3± 1,6	24,7± 2,8	52,8
Дисфункция двух и более органов	18,1± 1,8	24,4± 4,3	64,3

Одной из задач исследования была оценка эффективности первичной (на первой операции по поводу РГП) тотальной декомпрессии кишечника, перитонеально-энтерального лаважа и адекватного дренирования брюшной полости, как единого комплекса интраоперационных мер в тех случаях, когда они абсолютно показаны. Показанием к вышеописанному комплексу мероприятий считались наличие послеоперационного РГП.

Таблица 4. Летальность при различных интервалах балла APACHE II (%)
Показатель / Интервал APACHE II	14]	[15-20]	[21-29]	[30
Летальность (%)	4,4	28,7	70,6	100

Применение метода при традиционном хирургическом лечении (средний дооперационный балл АРАСНЕ II 14,0) привело к летальности 18,6%, при отказе от методики – 59,1%; после СЭР, предусматривающих 100%-ное использование метода, летальность составила 25,9% (средний дооперационный балл АРАСНЕ II 15,

1). Когда метод применялся при послеоперационном РГП, летальность составила 15,4%, без применения метода летальность составила 50,0%. В группе с осложнённым течением (средний дооперационный балл АРАСНЕ II 16,1) после применения метода летальность составила 59,1%. Из 13 умерших пациентов только у трёх летальный исход связан с прогрессированием РГП без деструкции полого органа. Суммарный показатель эффективности метода тотальной интестинальной декомпрессии и перитонеально-энтерального лаважа при РГП составляет 28,4%.

Выводы: В лечении РГП основными дооперационными факторами, определяющими эффективность лечения, являются: время развития перитонита, наличие или отсутствие синдрома системной реакции на воспаление и органной дисфункции, а среди критериев шкалы АРАСНЕ II - ЧСС, ЧДД, показатель GCS, наличие сопутствующей патологии, среднее артериальное давление; МИП и шкала АРАСНЕ II могут служить основой для выбора или отказа от традиционного - полузакрытого метода лечения РП; выбор метода СЭР для хирургического лечения РГП предпочтительнее при наличии ССРВ и дисфункции минимум двух систем органов; важнейшим звеном лечения РГП с дисфункцией органов, является тотальная интестинальная декомпрессия и перитонеально-энтеральный лаваж, обеспечивающие уменьшение внутрипросветного давления в кишечнике и являющиеся компонентом детоксикации.

Литературные источники:

1. Ашрафов Р.А., Давыдов М.И.

Дренирование и лаваж брюшной полости, декомпрессия и лаваж полых органов желудочно-кишечного тракта в лечении перитонита. / Хирургия. 2001. №2. с.56-59.

2. Глабай В.П., Шаров А.И., Абрамов А.А.

Релапаротомии после неотложных операций на органах брюшной полости. Медицинский академический журнал. 2003. №2. Т.3. Приложение 3. с.28-29.

3. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.Л.

Перитонит. Москва. Медицина.1992. 224с.

4. Ермолов А.С., Багдатьев В.Е., Чудотворцева Е.В., Рожнов А.В.

Оценка индекса перитонита Манхаймера. / Вестник хирургии. 1996. № 3. с.22-23.

5. Костюченко К.В.

Клинические модели распространённого перитонита. / Полувековой опыт медицинской науки и практики. Ярославль. 2003. с.70.

6. Макарова Н.П., Киршина О.В.

Лапаростомия в лечении распространённого перитонита. / Хирургия. 2000. №3. с.30-32.

7. Петров В.П., Бадуров Б.Ш., Карандин В.И.

Ранняя релапаротомия после операций на желудке. / Вестник хирургии. 1994. №5-6. с.16-21.

8. Слесаренко С.С., Блувштейн Г.А., Додин С.В., Ерёменко С.М.

Пути прогнозирования и профилактики гнойных осложнений внутрибрюшных операций. / Вестник хирургии. 1994. №5-6. с.50-55.

9. Фёдоров В.Д., Гостищев В.К., Ермолов А.С., Богницкая Т.Н.

Современные представления о классификации перитонита и системах оценки тяжести состояния больных. / Хирургия. 2000. № 4. с.58-62.

10. Bone R.C.,Balk R.A.,Cerra F.B., Dellinger R.P., Fein A.M., Knaus W.A., Schein R.M.H., Sibbald W.J. American college of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine Concensus Conference: Definition of sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapy in sepsis / Critical Care Medicine, 1992, Vol.20. N.6, P.864-874.

11. Linder M.M., Washa H., Feldmann U., Wesch G., Streifensand R.F., Gundlach E.

Der Mannheimer Peritonitis-Index. An instrument for the intraoperative prognosis of peritonitis / Der Chirurg; Zeitschrift fur alle Gebiete der operativen Medizen. 1987. Vol.58. №2. P.84-92.

12. Knaus W.A., Drapper E.A., Wagner D.P., Zimmer J.E.

APACHE II: A severity of disease classification system. / Critical Care Medicine . 1985. 13. 818-829.

---

Авторы:

1. Константин Вячеславович Костюченко, кандидат медицинских наук.
2. Владимир Викторович Рыбачков, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии ЯГМА.
3. Алексей Борисович Граменицкий, д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии ЯГМА.
4. Владислав Александрович Уманский.
5. Александр Альбертович Абиссов.