Не найдено достоверных различий риска тромбоцитопении при лечении нефракционированным или низкомолекулярными гепаринами

Низкомолекулярные гепарины (НМГ) – популярная альтернатива нефракционированному гепарину (НФГ) для терапии легочной эмболии (ЛЭ) и тромбоза глубоких вен (ТГВ). Хотя имеются доказательства, что оба класса препаратов сравнимо эффективны и безопасны, в том числе при подкожном назначении без лабораторного контроля*, среди врачей распространено мнение, что терапия НМГ сопровождается меньшим риском гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ).

Американские ученые выполнили мета-анализ рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), сравнивающих НФГ и НМГ в качестве первоначальной терапии пациентов с ЛЭ и ТГВ с целью оценки частоты гепарин-ассоциированной тромбоцитопении (ГАТ), в том числе ГИТ и ГИТ, сопровождающейся тромбозами (ГИТТ).

Методы и ход исследования.

В электронных базах MEDLINE с 1985 г. по 2006 г. был выполнен поиск РКИ, проведенных среди пациентов с объективно подтвержденными событиями венозного тромбоэмболизма (ВТ) – ЛЭ или ТГВ, сравнивающими НФГ и любые НМГ, независимо от путей введения, имеющие одинаковый период наблюдения для обоих препаратов. РКИ должны были содержать информацию об объективно доказанной тромбоцитопении.

За критерии ТАГ авторы мета-анализа запланировали принимать снижение числа тромбоцитов до 80 000–120 000 в 1 мкл или их снижение на 50% и более от предыдущего подсчета. ГИТ считалась тромбоцитопения, выявленная во время терапии гепарином и подтвержденная такими тестами как анализ гепарин-индуцированного высвобождения серотонина, или гепарин-индуцированной агрегации тромбоцитов, или энзим-связанный иммуносорбентный анализ комплексов гепарин–тромбоцитарный фактор 4. За ГИТТ принималась ГИТ, развившаяся во время лечения и выявленная у лиц с объективно подтвержденными новыми артериальными или венозными тромбозами.

Результаты.

Всего встречено 13 публикаций на английском языке, удовлетворявшие критериям оценки ГАТ. Кроме того, еще по данным 4 РКИ могли быть оценена частота ГИТ и по данным 5 РКИ – частота ГИТТ.

В 13 РКИ всего участвовало 5275 пациентов: в группе НФГ – 2399, в группе НМГ – 2876 больных. Только в 2 РКИ НФГ назначался подкожно с поправкой на массу тела, в остальных – внутривенно болюсом с последующей инфузией в различных дозах.

ГАТ зафиксирована у 36 (1,5%) больных при терапии НФГ и у 34 (1,2%) пациентов при терапии НМГ (р=0,246). Хотя в небольших РКИ был отмечен тренд в пользу НМГ, в более крупных РКИ различия отсутствовали. Это привело авторов мета-анализа к выводу, что если ошибка публикации и имела место, то это могло повлиять только на сдвиг результатов в пользу НМГ.

Относительный риск ГАТ между НМГ и НФГ составил 1,264 (95% доверительный интервал – 0,800–2,000) без статистически достоверной вариабельности между исследованиями. При дополнительном включении в мета-анализ исследований, в которых тромбоцитопения определялась по другим (первоначально не предусмотренным) критериям, различий в частоте ГАТ между пациентами группы НФГ (41 случай из 3176 больных или 1,3%) и НМГ (41 случай из 3636 больных или 1,1%) также не получено.
Серологически подтвержденная ГИТ отмечена только у 2 из 1426 пациентов, получавших НМГ, и у 3 больных из 1058, получавших НФГ. Случаев ГИТТ вообще не зарегистрировано среди 1071 пациента группы НМГ, и только один – среди 910 больных группы НФГ.     

Выводы.

Результаты мета-анализа РКИ, проведенных среди пациентов с ТГВ и ЛЭ и прямо сравнивавших терапию НФГ и НМГ,

не выявили достоверных межгрупповых различий в частоте ТАГ. Слишком малое число случаев ГИТ и ГИТТ не позволяет сделать определенное заключение о преимуществе какого-либо класса гепаринов.

Таким образом, заключают авторы публикации, существующие данные не поддерживают утверждение, что пациенты с ВТ, получающие терапию НФГ, имеют больший риск тромбоцитопении и связанных с ней осложнений, чем больные, получающие НМГ. 

Morris T.A., Castrejon S., Devendra G., Gamst A.C.. No Difference in Risk for Thrombocytopenia During Treatment of Pulmonary Embolism and Deep Venous Thrombosis With Either Low-Molecular-Weight Heparin or Unfractionated Heparin. A Metaanalysis. Chest. October 2007; 132:1131–1139

www.medicusamicus.com