Эффективность статинов при семейной гиперхолестеринемии оказалась выше, чем ожидалось

Семейная гиперхолестеринемия (СГХ) – моногенное нарушение липидного обмена, сопровождающееся очень высоким риском развития коронарной болезни сердца (КБС). Статины считаются эффективными препаратами терапии первой линии. Так, в недавно завершенном исследовании ENHANCE* добавление эзетимиба к максимальной дозе симвастатина у лиц с СГХ не привело к дополнительному уменьшению толщины каротидного комплекса интима-медиа, хотя и существенно снизило уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (Хс-ЛПНП). Возможным объяснением данного факта может считаться достижение уже достаточно полного делипидирования артериальной стенки на фоне оптимальной терапии статином. Однако эффективность статинов в отношении твердых конечных точек не установлена в плацебо-контролируемых исследованиях, поскольку сравнение с плацебо является неэтичным. Таким образом, точный прогноз больных СГХ, получающих терапию статином, остается неизвестным, что, в свою очередь, например, приводит к ограничениям в страховании жизни. В этой связи голландские ученые провели длительное когортное исследование эффекта статинов на развитие КБС у пациентов СГХ с учетом различного времени начала терапии, что имитировало дизайн клинического испытания.    

Методы и ход исследования.

В данное обсервационное исследование вошли 2146 пациентов СГХ без установленной КБС. В 27 клиниках наблюдение началось 1 января 1990 г., когда в Голландии впервые был зарегистрирован симвастатин. У всех участников липидный профиль оценивался после, по крайней мере, 6-недельной отмены липидснижающей терапии. Хс-ЛПНП рассчитывался по формуле Фридвальда. КБС устанавливалась при развитии инфаркта миокарда (ИМ), применении процедур реваскуляризации миокарда, постановке диагноза стенокардии при наличии классических симптомов, подтвержденных нагрузочным тестом или коронарографией. Риск КБС среди леченных и нелеченных пациентов устанавливался в регрессионных моделях по Коксу, используя терапию статином в качестве переменной, зависимой от времени. Участниками, получавшими лечение статином, считались больные, принимавшие препарат не менее месяца до наступления коронарного события или окончания наблюдения.
Кроме того, исследователи оценили риск развития ИМ в популяции пациентов в возрасте старше 55 лет и сопоставили его с риском ИМ в общей популяции, отобранной среди участников Роттердамского исследования соответствующего пола и возраста.

     

Результаты.

Клинико-демографиеские данные и результаты наблюдения получены у 1950 пациентов. Из них 413 больных начали терапию статином в январе 1990 г. Остальные 1294 участника – через 4,3±3,3 года. 194 пациента были исключены из анализа из-за потери данных или наблюдения. Подгруппа участников, рано начавших терапию, была на 3,5 года старше, имела более высокие уровни общего Хс и Хс-ЛПНП (все р<0,001), ниже – Хс липопротеидов высокой плотности (Хс-ЛПВП) (р=0,02) и чаще – артериальную гипертензию (р<0,01).

Средний срок наблюдения составил 8,5±3,1 года. Большинство пациентов (n=1167) принимали симвастатин в дозе 33±20 мг, что привело к 44% снижению Хс-ЛПНП в сравнении с исходным. Затем 211 больных стали использовать аторвастатин в средней дозе 49 мг в сутки, что сопровождалось 49% снижением Хс-ЛПНП. Реже применялись правастатин и флувастатин. В среднем во время терапии средний уровень общего Хс составил 5,9±1,2 ммоль/л, Хс-ЛПНП – 4,0±1,2 ммоль/л, Хс-ЛПВП – 1,28±0,41 ммоль/л.

  
За время наблюдения зафиксировано 408 коронарных событий. У пациентов СГХ, получавших терапию статином, абсолютный риск первого коронарного события составил 11/1000 пациенто-лет против 119/1000 пациенто-лет у нелеченных больных. При этом у последних неблагоприятный исход наступил в более молодом возрасте (48,6 против 50,9 года; р=0,05). После коррекции на возраст и пол лечение статином на 76% снизило риск коронарного события (отношение рисков [ОР] – 0,24; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,18–0,30; р<0,001). Дальнейшая поправка на такие традиционные факторы риска как курение, Хс-ЛПНП и Хс-ЛПВП, диабет и гипертензия коронарный риск снизился еще больше – на 82% (ОР – 0,18; 95% ДИ 0,13–0,25; р<0,001). При этом мужчины имели в 2,5 раза больший риск КБС, чем женщины (р<0,001). Однако и у тех, и у других статины снизили коронарный риск примерно одинаково: ОР – 0,17 (95% ДИ 0,11–0,26) и ОР – 0,21 (95% ДИ 0,13–0,44) соответственно (оба р<0,001).
 При сравнении лиц с СГХ старше 55 лет (n=261; 24% мужчин) с общей популяцией того же возраста (n=1975; 24% мужчин) абсолютный риск ИМ у первых составил 6,7/1000 (при терапии статином) и 60,5/1000 (без терапии) против 4,1/1000 пациенто-лет в общей популяции. После коррекции на возраст и пол ОР ИМ у нелеченных пациентов СГХ оказался очень высоким (8,69; 95% ДИ 4,77–15,82; р<0,001), но при терапии статином – уже сопоставимым с общепопуляционным (1,44; 95% ДИ 0,80–2,60; р=0,23). 

Выводы.

В данном нерандомизированном исследовании лиц с СГХ применение статинов в относительно умеренных дозах снизило риск КБС примерно на 80%. При этом риск ИМ у пациентов в возрасте старше 55 лет оказался почти сопоставимым с популяционным.
Полученные результаты свидетельствуют в пользу немедленного назначения терапии статинами, как только диагноз СГХ установлен, поскольку такое вмешательство практически нормализует риск КБС, заключают авторы публикации. 

Versmissen J., Oosterveer D.M., Yazdanpanah M. et al. Efficacy of statins in familial hypercholesterolaemia: a long term cohort study. BMJ. Nov 11, 2008:11;337:a2423.

www.medicusamicus.com