Раннее начало антиретровирусной терапии предотвращает поражение печени у больных с ВГC/ВИЧ
В эпоху антиретровирусной терапии (АРТ) больные с ВИЧ стали жить дольше и при ко-инфекции вирусом гепатита C (ВИЧ/ВГC) на ведущие место среди причин смерти выдвинулись фиброз и цирроз печени, обусловленные ВГC, а не СПИД-индикаторные заболевания. При ведении таких больных сложной проблемой является определение оптимального момента начала АРТ. С одной стороны, многие антиретровирусные препараты гепатотоксичны, с другой стороны сам по себе ВИЧ способствует поражению печени [1], особенно при невысоких CD4. Учёные из Франции во главе с Firouzй Bani-Sadr провели ретроспективное исследование с целью определения основныхфакторов, влияющих на прогрессирование поражение печени при ВГC/ВИЧ. Их результаты опубликованы в одном из февральских номеров Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes.
Методы и ход исследования.
Исследователи воспользовались данными испытания ANRS HC02-Ribavic [2], сравнившего эффективность различных схем лечения ВГC при ВИЧ-инфекции. Они провели анализ подгруппы больных, отобранных на основании следующих критериев: наличие результатов гистологического исследования печени, уровень РНК ВГC > порога обнаружения, а также факт, что больной не получал АРТ вообще или в течение трех месяцев до включения в ANRS HC02-Ribavic. Больных распределили в две группы в зависимости от балла по шкале прогрессии фиброза Metavir: 1-я группа – стадии F1 и F2 (незначительный фиброз), вторая группа – стадии F3 и F4 (значительный фиброз).
Результаты.
Всего в анализ вошли 395 больных, из них в первую группу - 286 (на стадии F1 - 128, F2 – 158); во вторую группу - 109 (F3 – 88, и F4 – 21). АРТ до биопсии печени или ко времени биопсии получали 297 человек (75%).
В однофакторном анализе с фиброзом печени ассоциировались: более старший возраст, длительность приёма АРТ, больший интервал между временем постановки диагноза ВИЧ и началом АРТ, приём нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (НИОТ), особенно ламивудина (Эпивир, Epivir), наличие гепатостеатоза (жировой дистрофии печени). Однако при многофакторном анализе (с поправками на многочисленные показатели, потенциально влияющие на прогрессирование фиброза) с тяжестью фиброза печени ассоциировались только два фактора: длительность интервала от постановки диагноза ВИЧ-инфекции до начала АРТ (для каждого дополнительного года отношение шансов [ОШ] 1,084, 95% доверительный интервал [ДИ], 1,029-1,143, p = 0.025) и наличие жировой дистрофии печени (ОШ 1,912, 95% ДИ, 1,179-3,102, p = 0,0086). При этом, однако, среди больных с тяжёлым фиброзом печени меньше была доля никогда не получавших АРТ, а общая длительность курса АРТ у этих больных была дольше.Кроме того авторы обнаружили независимую связь между прогрессией фиброза и снижением числа CD4, прогрессией фиброза и вирологической неудачей при лечении ВИЧ-инфекции. Зато не обнаружено значимой связи между тяжёлым фиброзом и текущим подсчётом CD4, снижением CD4 в прошлом ниже 100 клеток/мкл, стадией ВИЧ по классификации CDC или вирусной нагрузкой выше порога обнаружения. В противоположность другим исследованиям авторы не обнаружили влияния на прогрессию фиброза не-нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (ННИОТ), даже невирапина (Вирамун, Viramune), а также не отмечено и благотворного воздействия на фиброз ингибиторов протеазы. Исходный уровень некровоспалительных изменений у больных с продвинутым или минимальным фиброзом печени не различался.
Выводы.
Авторы приходят к выводу, что для предотвращения фиброза печени при ВИЧ/ВГC важны не сам факт назначение АРТ, и не её длительность, а раннее начало АРТ после постановки диагноза ВИЧ. Отсюда можно сделать важный практический вывод: если по тем или иным причинам не удается добиться стойкого вирусологического ответа по ВГC у больного с ВИЧ/ВГC ко-инфекцией, ему вероятнее всего показано раннее назначение АРТ.
F Bani-Sadr, P Bedossa, E Rosenthal, and others (for the ANRS HC02-Ribavic Study Team). Does Early Antiretroviral Treatment Prevent Liver Fibrosis in HIV/HCV-Coinfected Patients?. JAIDS. February 2009; 50(2): 234-236.
Ваш комментарий