Раннее введение сурфактанта у глубоко недоношенных младенцев снижает потребность в искусственной вентиляции лёгких.

Лечение сурфактантами в краткосрочной перспективе улучшает респираторный статус недоношенных новорождённых, но данная терапия проводится преимущественно у заинтубированных младенцев, нуждающихся в искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ). Поскольку ИВЛ - главный фактор риска для развития бронхолёгочной дисплазии (БЛД), раннее применение непрерывного положительного давления в дыхательных путях через носовой катетер (NCPAP) является альтернативной стратегией лечения таких пациентов.
Цель настоящего исследования состояла в том, чтобы определить, уменьшает ли ранняя терапия сурфактантами без принудительной вентиляции потребность в ИВЛ у глубоко недоношенных новорождённых, нуждающихся в NCPAP вскоре после рождения.

Методы и ход исследования.

С 1 января 2004 г. по 31 декабря 2006 г. в 8 перинатальных центрах 3-го уровня в Колумбии было проведено рандомизированное контролируемое исследование 279 детей, родившихся в гестационном возрасте (ГВ) 27 - 316⁄7 недели с респираторными нарушениями и нуждавшихся в дополнительном кислороде в родовой комнате.
Все пациенты, включённые в исследование, были беспорядочно назначены в течение 1-го часа жизни либо на интубацию и раннее введение сурфактанта (препарат «Survanta» в дозе 100 мг/кг), экстубацию и NCPAP (группа лечения; n = 141), либо только на NCPAP (группа контроля; n = 139).

Первичным результатом была потребность младенцев в последующей ИВЛ («неудачное лечение»). «Неудачное лечение» определялось априори или как невозможность поддержания адекватной сатурации или вентиляции: 1) доля вдыхаемого кислорода (FIO2) > 0,75 в течение периода > 30 минут; 2) постоянная или временная десатурация < 80% или 3) PCO2 > 65 мм рт. ст. и pH < 7,22 в сочетании с прогрессирующей дыхательной недостаточностью.

Вторичные результаты включали летальность; синдром утечки воздуха (СУВ: пневмоторакс или легочная интерстициальная эмфизема [ЛИИ]); БЛД (потребность в кислородотерапии в 36 недель постменструального возраста); подглоточный стеноз; внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК); перивентрикулярную лейкомаляцию (ПВЛ); введение сурфактанта с лечебной целью, продолжительность ИВЛ, кислородотерапии и госпитализации.

Результаты.

В течение периода изучения 805 младенцев с ГВ ≥ 27 и ≤ 316⁄7 недель были рождены в центрах изучения, однако по различным причинам 526 пациентов не были включены в исследование. У новорожденных, выполнивших критерии включения, базовые характеристики были подобны между группами. Вес при рождении в группе лечения составил 1299 ± 325 г, в группе контроля - 1293 ± 324 г;  ГВ - 29,3 ± 1,4 и 29,3 ± 1,4 соответственно; количество детей мужского пола - 55% и 49%, кесаревых сечений - 82% и 845; применение дородовых стероидов - 88% и 88%; наличие хориоамнионита - 7% и 5%; средняя оценка по шкале Апгар на 5-й минуте – 8 (4 - 10) и 9 (3 - 10) баллов соответственно.

Все младенцы в группе лечения были успешно экстубированы и переведены на NCPAP. Потребность в ИВЛ была значительно ниже в группе лечения по сравнению с группой контроля: 26% (37) против 39% (53); Р ≤ 0,05. Не было никаких различий между группами в показателях летальности: общая летальность в группе лечения составила 9% (13), в группе контроля - 9% (13); летальность в раннем неонатальном периоде - 6% (8) и 4% (5); в позднем неонатальном периоде – 7% (11) и 8% (12); в постнеонатальном периоде – 1% (2) и 1% (1) соответственно. СУВ отмечался только в виде пневмоторакса и ЛИИ  и был значительно реже группе лечения по сравнению с группой контроля (2% (3) против 9% (12); Р ≤ 0,05). БЛД  чаще диагностировалась в группе лечения по сравнению с группой контроля: 49% (128) против 59% (124), но различие не было статистически существенным. Другие результаты, включая частоту ВЖК 3 и 4 степени и ПВЛ, были подобны между группами: ВЖК выявлялись у 1% (2) детей в группе лечения и у 2% (3) пациентов в группе контроля, ПВЛ – у 0 и 1% (1) соответственно. Никаких осложнений от интубации не было зарегистрировано в обеих группах. Частота «неудачного лечения» была подобна между группами: 10 (7,1%) из 141 в группе лечения против 8 (5,8%) из 137 в группе контроля (относительный риск [ОР]: 1,21; 95% доверительный интервал [ДИ]: 0,49 – 2,9]). Потребность во введение сурфактанта с лечебной целью была значительно ниже в группе лечения по сравнению с группой контроля: 12% (17) против 26% (35); Р = 0,039. Не было выявлено различий между группами в продолжительности NCPAP (4,6 ± 4,7 дней в группе лечения и 4,3 ± 3 дня в группе контроля), кислородотерапии (20,9 ± 20,5 дней и 22,3 ± 17,4 дней), ИВЛ (4,3 (4 - 67) и 3,3 (8 - 12) дней) или длительности госпитализации (37,1 ± 21,3 и 36,9 ± 20,7 дней соответственно). 

Сравнительный анализ между группами лечения и контроля был выполнен в 2-х стратах ГВ (27 - 29 и 30 - 316⁄7 недель). Существенное уменьшение потребности в ИВЛ в группе лечения наблюдалось в страте от  30 до316⁄7 недель гестации (9 из 69 [13,0%] против 21 из 63 [33,3%]; ОР: 0,39; 95% ДИ: 0,19 – 0,79; P = 0,006), но не в страте 27 - 29 недель (28 из 72 [38,9%] против 32 из 74 [43,2%]; ОР: 0,90; 95% ДИ: 0,61 – 1,33; P = 0,59). Частота БЛД также была значительно ниже в группе  лечения в страте от 30 до 316⁄7 недель гестации (18 из 69 [26,1%]) против 28 из 63 [44,4%]; ОР: 0,59; 95% ДИ: 0,36 – 0,95; P = 0,027), но не в страте 27 – 29 недель (45 из 72 [62,5%] против 45 из 74 [60,8%]; ОР: 1,03; 95% ДИ: 0,80 -1,33; P = 0,83).

Выводы.

Авторы исследования пришли к выводу, что у недоношенных младенцев с респираторными нарушениями, пролеченных NCPAP вскоре после рождения с ранним введением сурфактанта без принудительной вентиляции,

уменьшаются потребность в последующей ИВЛ (~ на 33%) и частота СУВ.

По мнению авторов, сокращение потребности в ИВЛ – это важный результат при ограниченности медицинских ресурсов, который может способствовать снижению частоты БЛД как в развитых, так и в развивающихся странах.

Ограничениями данного исследования были его небольшой размер, отсутствие закрытости информации для медперсонала и субъективный подход для определения БЛД (различные критерии для назначения дополнительного кислорода в каждом центре), а также исключение из исследования новорожденных с ГВ < 27 недель, имеющих наиболее высокие потребность в ИВЛ и введении сурфактанта и риск БЛД. 

Авторы считают, что необходимо продолжить исследования для идентификации возможных осложнений от интубации и поиска оптимальных дыхательных стратегий у глубоко недоношенных детей.

Mario Augusto Rojas et al. Very early surfactant without mandatory ventilation in premature infants treated with early continuous positive airway pressure: a randomized, controlled trial. Pediatrics. January 2009; 123(1): 137-142.

www.medicusamicus.com