Оправдана ли рутинная тазовая лимфаденэктомия при раке эндометрия? Результаты рандомизированного исследования MRC ASTEC

Самым распространенным гинекологическим раком в Западной Европе и Северной Америке  является рак эндометрия (РЭ). В этих странах им ежегодно заболевает около 130 000 женщин. Более 90% из них при постановке диагноза старше 50 лет.  В период с 1993 по 2001 годы в Великобритании заболеваемость РЭ среди женщин 60-69 лет возросло на 19%. Приблизительно ¾ больных РЭ живут не менее 5 лет. Этот факт объясняется тем, что данное заболевание обычно проявляется на ранней стадии в виде кровянистых выделений в постменопаузе.

При I стадии РЭ (т.е. в случаях, когда  опухоль ограничена телом матки)  тазовые лимфатические узлы (ЛУ) поражаются примерно у каждой десятой женщины. I стадию РЭ традиционно лечат хирургически (экстирпация матки с придатками) с последующей лучевой терапией. Не вполне ясно значение выполняемой рутинно тазовой лимфаденэктомии при I стадии РЭ. С 1988, согласно классификации Международной федерации гинекологии и акушерства (International Federation of Gynaecology and Obstetrics -  FIGO), точное выяснение стадии РЭ требует выполнения практически во всех случаях тазовой и парааортальной лимфаденэктомии.

Согласно мнению некоторых исследователей, если при лимфаденэктомии не обнаруживается метастазов в названные регионарные ЛУ, то можно не проводить лучевую терапию, а, следовательно, избежать связанных с ней осложнений. В литературе имеются разноречивые мнения о том, повышается ли выживаемость при РЭ  благодаря лимфаденэктомии.

Для уточнения роли лимфаденэктомии при РЭ организовано рандомизированное исследование ASTEC (A Study in the Treatment of Endometrial Cancer  - исследование по лечению рака эндометрия).

 Второй вопрос, который ставился в этом исследовании – повышает ли адъювантная дистанционная лучевая  терапия общую выживаемость при ранней стадии РЭ промежуточного или высокого риска. Ответу на этот вопрос будет посвящена отдельная статья.

Методы и ход исследования.

Исследование проведено с 1998 по 2005 год в 85 клиниках четырех стран (Великобритания, ЮАР, Польша, Новая Зеландия).

В исследование включали женщин с гистологически подтвержденным раком эндометрия I клинической стадии.  Все  хирурги, участвовавшие в исследовании, имели большой опыт тазовых лимфаденэктомий.

Больных рандомизированно разделяли на 2 группы (в каждой – по 704 пациентки).
В группе стандартного хирургического лечения  проводили экстирпацию матки с придатками, смывы с брюшной полости, пальпацию парааортальных ЛУ. В этой группе допускалось удаление тех ЛУ, которые, по мнению хирурга, могли быть поражены метастазами.

В группе лимфаденэктомии помимо удаления матки с придатками проводили диссекцию подвздошных и запирательных ЛУ. Если эти ЛУ по каким-либо причинам не удавалось тщательно иссечь, то старались удалять, по крайней мере, подозрительные ЛУ. Решение вопроса об иссечении парааортальных ЛУ оставлялось  на усмотрение хирурга.
Для операций в обеих группах  рекомендовали вертикальный разрез, однако при выраженном ожирении допускалось выполнять поперечный разрез. Операцию разрешалось делать также лапараскопическим путем, в том случае, если при данном доступе обеспечивался ее полный объем. Все же в процессе исследования стремились к тому, чтобы доли больных с разными хирургическими доступами были одинаковыми.

В рамках настоящего исследования лучевую терапию получили по 33% больных в каждой группе, из них большинство – дистанционную лучевую терапию в сочетании с брахитерапией.

Главным критерием сравнения эффективности лечения в двух группах была общая выживаемость. Ее определяли по сроку от рандомизации до смерти от любой причины.
Кроме того, группы сравнивали по безрецидивной выживаемости, которую определяли по сроку от рандомизации до рецидива РЭ, либо до смерти от любой причины, а также по выживаемости, специфичной для данного заболевания (на основании срока от рандомизации до смерти от рака эндометрия или до смерти, обусловленной лечением). Все случаи смерти в течение первого месяца после операции  рассматривались как связанные с лечением.
Медиана наблюдения за больными составляла 37 мес.

Результаты.

Лучший показатель безрецидивной выживаемости в группе стандартного хирургического лечения авторы объясняют несколько большим числом пациентов с менее злокачественным гистологическим строением опухоли. После поправок на такой дисбаланс достоверных различий в безрецидивной выживаемости между группами выявлено не было, как и по общей выживаемости. 

Около 1/3 смертности в обеих группах не была связана ни с РЭ, ни с лечением. Медиана времени операции оказалась на 50% больше в группе лимфаденэктомии.

Только у 5% больных группы стандартного хирургического лечения во время операции удалялись какие-либо ЛУ. В другой группе лимфаденэктомия по разным причинам не была проведена у 8% пациенток.

Выводы.

Полученные результаты не продемонстрировали достоверных преимуществ по общей и безрецидивной выживаемости в группе лимфаденэктомии по сравнению с больными, которым проводилась стандартная операция (только экстирпация матки с придатками). Поэтому авторы не рекомендуют рутинно выполнять лимфаденэктомию при хирургическом лечении РЭ I клинической стадии.

ASTEC study group (correspondence to Swart A M.C.), Efficacy of systematic pelvic lymphadenectomy in endometrial cancer (MRC ASTEC trial): a randomised study. Lancet; January 10,  2009; 373: 125–36.

www.medicusamicus.com