Кратковременная персистенция папилломавирусной инфекции сочетается с последующим развитием внутриэпителиальной шеечной неоплазии

Персистирующей инфекции, вызванной онкогенными вирусами папилломы человека (ВПЧ), отводится основное значение в развитии рака шейки матки. Вследствие этого, в последнее время в программу скрининга на предмет рака шейки матки включается определение ДНК онкогенных типов ВПЧ. Определение ДНК ВПЧ более надежно, но в сравнении с традиционным цитологическим исследованием обладает большей чувствительностью, но меньшей специфичностью в диагностике внутриэпителиальной шеечной неоплазии (Cervical Intraepithelial Neoplasia; CIN) стадии 3 и инвазивного рака (CIN3+) либо стадии 2 и более выраженных процессов (CIN2+). В обозримом будущем определение ДНК ВПЧ, вероятно, будет рассматриваться как альтернатива рутинному цитологическому скринингу.

Положительный результат определения ДНК ВПЧ, в сравнении с патологическими данными рутинного цитологического исследования, обладает низкой прогностической ценностью в отношении CIN2+ или CIN3+. Даже среди женщин старшей возрастной группы, в популяции которых распространенность ВПЧ – инфекции находится в пределах 10%, лишь у небольшого числа пациенток отмечается прогрессия персистирующего инфекционного процесса до CIN2+.

Предлагается несколько способов улучшения эффективности первичного скрининга с определением ДНК ВПЧ. Один из них – применение цитологического исследования у пациенток с положительными результатами определения ДНК ВПЧ, так как микроскопическое исследование клеточного материала более специфично в отношении CIN3+. Второй – заключается в определении генотипа вирусов, обладающих наибольшим онкогенным потенциалом, и выявлении персистирующего инфекционного процесса. Обнаружение ВПЧ серотипов 16 и 18 при абсолютно нормальных результатах цитологического исследования у женщин в возрасте 30 и более лет позволяет выделить группу риска по развитию CIN3+. В случае положительного результата определения ДНК ВПЧ показано проведение срочной кольпоскопии, а при отрицательном тесте – повторное скрининговое обследование через 1 год.

Большое значение приобретает дифференциальная диагностика инфекции, вызванной онкогенными штаммами вируса и представляющей максимальный риск, с другими инфекционными процессами, в отношении которых организм включает механизмы санации. Онкогенные типы ВПЧ сравнительно быстро элиминируются из организма. Около 50% инфекционных процессов не определяются уже спустя 6 – 12 месяцев после получения положительных результатов определения ВПЧ, а подавляющее большинство – элиминируется в течение 2 лет. Таким образом, можно рекомендовать мониторинг обнаруженной ВПЧ инфекции в течение одного либо более лет. В тоже время, пациентки с персистенцией отдельных типов ВПЧ имеют повышенный риск развития предраковых процессов и рака шейки матки в течение ближайших нескольких лет, в том числе, если при первичном обследовании при кольпоскопии не установлено патологического процесса.

Группа специалистов провела настоящее популяционное исследование с целью оценки взаимосвязи персистенции ВПЧ в течение 9 – 21 месяцев с развитием впоследствии предраковых процессов и рака шейки матки. Авторы попытались оценить прогностическое значение кратковременной персистенции ВПЧ – инфекции в отношении предрака и рака шейки матки, а также взаимосвязь генотипа вируса со степенью последующего риска.

Методы и ход исследования.

В популяционное когортное исследование включались жительницы провинции Гуанакаст, Коста-Рика, в период с июня 1993 г. по декабрь 1994 г. Методом случайного отбора идентифицировано около 20% женского населения провинции, в результате чего включено в исследование 10049 пациенток после получения информированного письменного согласия. Из числа данных пациенток на момент включения в исследование 8545 женщин были обследованы на наличие ВПЧ и не имели патологических изменений со стороны шейки матки. В свою очередь из них исключены пациентки, которым было выполнено удаление матки (n=630), не имевшие опыта половых контактов (n=583), и отказавшиеся от проведения гинекологического обследования (n=291).

Скрининговые обследования и отбор материала с шейки матки проводились тщательно подготовленным средним медицинским персоналом.

Кольпоскопия предлагалась пациенткам, у которых при включении в исследование обнаружены пограничные или достоверные цитологические изменения, очевидные изменения при стандартном осмотре, либо наличие изменений со стороны органа установлено на основании изучения фотографий шейки матки. Индивидуальное наблюдение осуществлялось за пациентками с наличием CIN2+ на момент включения в исследование, независимо от гистологической верификации процесса. Таким образом, дополнительно исключено из динамического наблюдения 290 пациенток.

Активное динамическое наблюдение осуществлялось за подгруппой пациенток, имеющих большой опыт сексуальных контактов (2626 из 8545; 30,7%). Обследование среди них проводилось с интервалами в 6 или 12 месяцев с целью оценки факторов риска в отношении развития CIN2+. Выделение данной подгруппы связано с наличием высокого риска по развитию CIN2+ на основании результатов скринингового обследования и кольпоскопии. У 60% пациенток из 2626 при включении в исследование была выполнена кольпоскопия. Остальные пациентки включены в данную подгруппу вследствие наличия 5 и более половых партнеров одновременно, либо высокой вирусной нагрузки ВПЧ. Из общего числа пациенток методом случайного выбора идентифицировано 540 пациенток, не имеющих указанных выше факторов риска и изменений по данным скринингового исследования, за которыми в дальнейшем также осуществлялось активное динамическое наблюдение. Таким образом, подгруппа активного динамического наблюдения включала неоднородный контингент пациенток – высокого и низкого риска.

Динамическое наблюдение изначально проводилось ежегодно, за исключением 492 пациенток с наличием внутриэпителиальных изменений легкой степени или CIN1 на момент включения в исследование, обследование которых проводилось 1 раз в 6 месяцев, что обусловлено соображениями безопасности. Во время наблюдения при обнаружении цитологических изменений легкой степени или патологии при гистологическом исследовании дальнейшее обследование пациенток осуществлялось 1 раз в 6 месяцев.

Определение генотипа ВПЧ в отобранном материале осуществлялось с помощью метода полимеразной цепной реакции (ПЦР). Из 2626 пациенток у 2282 (86,9%) повторное обследование проведено в среднем через один год (от 9 до 21 месяца), причем как при первичном исследовании, так и через год, получены достоверные результаты при использовании ПЦР, что позволило выделить группу женщин для оценки значения краткосрочной персистенции вируса. В данный анализ включено 1812 из 2100 (86,3%) пациенток с патологическими результатами скрининговых тестов или наличием факторов риска (группа «высокого риска»), и 470 из 540 (79,6%) – с нормальными результатами скрининговых исследований и отсутствием факторов риска (группа «низкого риска»).

Во время наблюдения наличие цитологических отклонений, изменений при визуальном осмотре шейки матки либо изучении фотографического изображения служило показанием для проведения кольпоскопии специалистом – экспертом.

При включении в исследовании и при каждом последующем осмотре отбирались два образца материала с поверхности шейки матки. В полученном материале впоследствии проводилось определение ДНК ВПЧ методом ПЦР. Осуществлялось определение ВПЧ – генотипов 2, 6, 11, 13, 16, 18, 26, 31-35, 39, 40, 42-55, 51-59, 61, 62, 66-74, 81-85 и 89. ВПЧ генотипов 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68, 73 и 82 рассматривались как онкогенные. Результаты тестов кроме того расценивались в зависимости от онкогенного потенциала каждого из генотипов вируса: положительный ВПЧ-16, положительный ВПЧ-18 но отрицательный ВПЧ-16, положительный онкогенный ВПЧ но отрицательный ВПЧ-16 и ВПЧ-18 и отрицательный онкогенный ВПЧ.

Всем пациенткам при подозрении на наличие CIN2+ на основании результатов скрининга либо визуального осмотра проводилась кольпоскопия и прицельная биопсия обнаруженного очага с последующим наблюдением.

Обнаружение при первичном гистологическом исследовании CIN2+ служило поводом для широкой петлевой конической резекции шейки либо для хирургического радикального лечения в условиях стационара. Двумя специалистами осуществлялась экспертная оценка гистологического материала при выявлении наличия CIN2+ на первичном уровне. В нескольких трудно интерпретируемых наблюдения окончательное заключение устанавливалось коллегиально на основании комплексной оценки цитологического и гистологического материала.

Результаты.

Медиана возраста пациенток составила 37,0 лет (средний возраст – 40,1 года; границы значений – 18 – 91 год). На момент включения в исследование большинство женщин либо принимали оральные контрацептивы (21,9%), либо указали на их использование в анамнезе (43,1%). У 89,7% женщин ранее минимум однократно проводилось цитологическое исследование, однако, качество данного скринингового теста, как правило, было низким. Их 2282 пациенток у 542 (23,8%) при включении в исследование получены положительные результаты обследования на онкогенные типы ВПЧ.

Из 542 пациенток более чем у половины (282; 52%) с наличием одного или более типов онкогенных ВПЧ при включении в исследование в течение минимум одного года установлена самостоятельная санация инфекции. Среди 209 (38% от 542) пациенток с краткосрочной персистенцией инфекции, вызванной онкогенными типами ВПЧ, у 55 (26,3%) установлено наличие ВПЧ-16, у 18 (8,6%) – наличие ВПЧ-18, в 136 (65,1%) – наличие других типов онкогенных ВПЧ – вирусов. У 25 из 209 (12%) в течение минимум одного года установлена персистенция двух и более типов онкогенных ВПЧ.

У 46 из 260 (17,7%) пациенток с положительными результатами повторного обследования на предмет онкогенных типов ВПЧ впоследствии установлено наличие CIN2+. С другой стороны, CIN2+ установлена всего у 4,8% (n=6) пациенток с отрицательными результатами обследования на ВПЧ при включении в исследование и с положительными результатами при последующем динамическом наблюдении (ВПЧ-/ВПЧ+), у 1,8% (n=5) – с положительными результатами обследования на ВПЧ вначале и с последующей самостоятельной санацией (ВПЧ+/ВПЧ-), и только у 0,8% (n=13) женщин – с двукратными отрицательными результатами обследования на вирус папилломы человека (ВПЧ-/ВПЧ-).  Не обнаружено различий между группами низкого и высокого риска в относительном количестве пациенток с CIN2+ при наличии ВПЧ (соответственно, 2/14; 14,3% и 44/246; 17,9%). Однако, частота инфицирования ВПЧ между данными группами достоверно различалась (р<0,001).

Суммарная частота развития CIN2+ у пациенток с двукратными положительными результатами обследования на наличие онкогенных типов ВПЧ (ВПЧ+/ВПЧ+) с интервалом не менее чем в 1 год в течение трех лет составила 17,0% (95% доверительный интервал [ДИ] – 12,1% – 22,0%). При этом частота CIN2+ не зависела от обнаружения идентичного, либо нового типа онкогенного вируса. Трехлетняя суммарная частота развития CIN2+ в зависимости от результатов первичного и повторного обследования на онкогенные типы ВПЧ составила 3,4% (95%ДИ – 0,1% – 6,8%) при ВПЧ-/ВПЧ+ (вновь приобретенная инфекция), 1,2% (95%ДИ – -0,2% – 2,5%) – при ВПЧ+/ВПЧ- (самостоятельная санация), и 0,5% (95%ДИ – 0,1% – 0,9%) при ВПЧ-/ВПЧ- (отрицательные результаты двух тестов). Пятилетняя суммарная частота развития CIN2+ в зависимости от результатов обследования на ВПЧ составила 23,7% (95%ДИ – 14,8% – 32,6%) при ВПЧ+/ВПЧ+, 4,4% (95%ДИ – -0,3% – 5,1%) при ВПЧ-/ВПЧ+, 1,6% (95%ДИ – 0,04% – 3,1%) при ВПЧ+/ВПЧ-, и 0,5% (95%ДИ – 0,1% – 0,9%) при ВПЧ-/ВПЧ-.

Медиана временного интервала между первым и повторным обследованием составила 408 дней. Суммарная частота CIN2+ при интервале между обследованиями ≤408 и >408 дней существенно не различалась, и в течение трехлетнего динамического наблюдения при ВПЧ+/ВПЧ+ составила, соответственно,

16,90% (95%ДИ – 9,91% – 23,89%) и 17,21% (95%ДИ – 10,07% – 24,34%).

Суммарная трехлетняя частота развития CIN3+ составила в зависимости от результатов двукратного обследования 11,3% (95%ДИ – 7,0% – 15,6%) при ВПЧ+/ВПЧ+, 1,6% (95%ДИ – -0,6% – 38,0%) при ВПЧ-/ВПЧ+, 0% при ВПЧ+/ВПЧ-, и 0,3% (95%ДИ – 0,01% – 0,6%) при ВПЧ-/ВПЧ-. Суммарная частота развития CIN3+ в течение 5 лет составила, соответственно, 18,4% (95%ДИ – 7,0% –15,1%) при ВПЧ+/ВПЧ+, 2,6% (95%ДИ – -0,3% - 5,1%) при ВПЧ-/ВПЧ+, 0,4% (95%ДИ – -0,4% – 1,2%) при ВПЧ+/ВПЧ-, и 0,3% (95%ДИ – 0,01% – 0,6%) при ВПЧ-/ВПЧ-.

В дальнейшем проведено сравнение суммарной частоты развития CIN2+ среди пациенток с положительными двукратными результатами определения онкогенных типов ВПЧ (ВПЧ+/ВПЧ+) в двух подгруппах. В первой – двукратно идентифицирован ВПЧ одного и того же типа. Во второй – при двух исследованиях определены различные генотипы ВПЧ (в отношении установленного при первичном обследовании произошла самостоятельная санация, но произошло инфицирование онкогенным ВПЧ другого типа). У большинства пациенток установлена персистенция одного и того же типа ВПЧ (209/260; 80,4%). В случае обнаружения ВПЧ при двукратном обследовании, но изменении генотипа вируса, ни у одной из пациенток не зарегистрировано случаев развития CIN2+. Следовательно, развитие CIN2+ и CIN3+ у пациенток с положительными результатами двух определений ВПЧ (ВПЧ+/ВПЧ+) связано с персистенцией одного и того же определенного онкогенного типа вируса. Частота развития CIN2+ в данной ситуации в течение трех лет составляет 21,3% (95%ДИ – 15,2% – 27,3%), в течение пяти лет – 29,9% (95%ДИ – 18,65% – 41,1%), CIN3+, соответственно , – 14,2% (95%ДИ – 8,9% – 19,6%) и 23,6% (95%ДИ – 11,9% – 35,6%).

Из 1615 пациенток с ВПЧ-/ВПЧ- результатами обследования в отношении онкогенных типов ВПЧ у 104 (6,4%) обнаружена кратковременная персистенция других типов ВПЧ, не обладающих канцерогенным потенциалом. У одной из данных пациенток в результате динамического наблюдения установлено наличие CIN3, соответственно, семилетний риск развития CIN2+, как и CIN3+, составил 1,2% (95%ДИ – -1,1% –3,6%). В данном наблюдении не исключается взаимосвязь с персистенцией до развития CIN3 в течение почти 4 лет инфекции ВПЧ-31, возникшей спустя 9 – 21 месяц после первичного обследования.

Дополнительно проведен анализ влияния возраста на полученные результаты в подгруппах <30 лет (n=612) и ≥30 лет (n=1670). Суммарная частота развития CIN2+ в подгруппе женщин до 30 лет составила в течение трех лет 19,0% (95%ДИ – 8,3% – 24,3%) и в течения пяти лет – 20,3% (95%ДИ – 11,5% – 20,9%). Для пациенток в возрасте 30 и более лет данные показатели составили, соответственно, 15,8% (95%ДИ – 9,7% – 21,9%) и 25,9% (95%ДИ – 12,6% – 39,2%). Суммарная частота CIN2+ среди пациенток с ВПЧ-/ВПЧ+ и ВПЧ+/ВПЧ- результатами обследования была существенно ниже.

Персистенция одного определенного онкогенного типа ВПЧ по результатам двукратного исследования регистрировалась чаще среди пациенток возрастной группы 30 и более лет (143/163; 87,7%) в сравнении с женщинами, моложе 30 лет (66/97; 68,0%; р<0,001, точный критерий Фишера). Таким образом, существенные различия отмечены в отношении суммарной частоты развития CIN2+ среди пациенток различных возрастных групп с положительными результатами двукратного определения одного определенного онкогенного типа ВПЧ. Аналогичная тенденция отмечена и в отношении CIN3+, однако, количество данных наблюдений в подгруппах было невелико.

Отдельно проведен анализ значимости определения ВПЧ-16 и ВПЧ-18 в развитии предрака и рака шейки матки. Расценивалось, что максимально неблагоприятным прогностическим фактором является обнаружение ВПЧ-16, в меньшей степени – ВПЧ-18, другие типы онкогенных ВПЧ и, наконец, отрицательные результаты исследования. При кратковременной персистенции ВПЧ-16 суммарная трех- и пятилетняя частота развития CIN2+ составила 40,

8% (95%ДИ – 26,4% – 55,1%), а для ВПЧ-18 – 17,5% (95%ДИ – -0,6% – 35,5%). Для других типов онкогенных ВПЧ прогностическое значение персистенции в отношении CIN2+ для трех- и пятилетнего интервала определено, соответственно, как 10,0% (95%ДИ – 5,3% – 14,7%) и 18,2% (95%ДИ – 8,0% – 28,4%).

Среди пациенток моложе 30 лет кратковременная персистенция ВПЧ-16 обладала высокой прогностической значимостью в отношении развития CIN2+ в течение трех и пяти лет – степень увеличения риска составила 65,9% (95%ДИ – 40,4% – 91,5%). В тоже время для пациенток возрастной группы 30 и более лет риск оказался существенно ниже – 27,2% (95%ДИ – 11,1% – 43,3%).

При исключении ВПЧ-16 и ВПЧ-18, с учетом других типов вируса у 51/187 (27,3%) пациенток при повторном обследовании не обнаружено персистенции ранее определенного типа ВПЧ. Среди пациенток в возрасте 30 и более лет при повторном обследовании чаще обнаруживался тот же тип ВПЧ (99/119; 83,2%) в сравнении с возрастной группой до 30 лет (37/68; 54,4%; р<0,001, точный критерий Фишера). Соответственно, суммарная частота CIN2+ среди пациенток возрастной группы до 30 лет с двукратным положительным результатом обследования на ВПЧ при исключении типов ВПЧ-16 и ВПЧ-18 составила почти половину от всех подтвержденных случаев персистенции одного и того же генотипа вируса.

У пациенток с персистенцией ВПЧ и пограничными или патологическим результатами цитологического исследования зарегистрирована более высокая суммарная частота развития CIN2+ и CIN3+. Применение кольпоскопии с целью исключения патологического процесса шейки матки не оказывало влияния на повышенный риск развития CIN2+ и CIN3+, связанный с персистенцией вируса, особенно ВПЧ-16.

Выводы.

Двукратные положительные результаты обследования на предмет наличия онкогенных типов ВПЧ свидетельствуют о повышенном риске развития CIN2+ и CIN3+, в то время как отсутствие вируса даже по данным одного из двух определений позволяет отнести пациенток к группе низкого риска.

Обнаружение кратковременной персистенции онкогенных типов ВПЧ может быть использовано в клинической практике с целью оценки риска развития CIN2+. На основании результатов двукратного обследования, особенно в случае обнаружения ВПЧ-16, возможно выделение группы высокого риска по развитию предрака шейки матки в течение нескольких последующих лет.

Преимущества настоящего исследования – его популяционный характер с большим количеством включенных пациенток и высокий процент охвата последующим динамическим наблюдением, отсутствие очевидных ошибок при оценке результатов наблюдения, исключение неточностей при гистологической верификации диагноза.

Исследование, по мнению авторов, также имеет некоторые ограничения. Во-первых, было сравнительно небольшое количество наблюдений предрака шейки матки, что могло оказать свое влияние на оценку степени риска. Во-вторых, анализировались только случаи наиболее распространенных типов ВПЧ – инфекции. В-третьих, авторы при оценке результатов предполагали, что периодичность последующего клинического обследования не зависела от риска развития предраковых процессов шейки матки.

По мнению исследователей, наибольшее практическое значение имеет мониторинг инфекции, вызванной ВПЧ-16 и ВПЧ-18, как типов, обладающих максимальным онкогенным потенциалом, и возможное дополнительное определение других видов ВПЧ.

Castle P.E., Rodríguez A.C., Burk R.D., et al. Short term persistence of human papillomavirus and risk of cervical precancer and cancer: population based cohort study. BMJ 2009;339:b2569.

www.medicusamicus.com