Кетамин или этомидат для быстрой интубации у пациентов с критическими состояниями? Результаты многоцентрового контролируемого исследования

Пациенты с критическими состояниями часто требуют немедленной интубации трахеи для контроля дыхательных путей. Нередко в этих случаях используется схема быстрой последовательной интубации и для седации наиболее широко используется этомидат. Однако в нескольких недавних исследованиях было показано, что благодаря подавлению 11-бета-гидроксилазы этомидат может вызывать временную надпочечниковую недостаточность. Поскольку надпочечниковая недостаточность у критически больных пациентов может быть связана с повышенной смертностью, некоторые авторы не рекомендуют использовать этомидат у этой категории больных даже однократно.

Целью недавнего рандомизированного исследования, выполненного во Франции Patricia Jabre с соавторами, являлось сопоставление потенциальных преимуществ использования этомидата для седации у пациентов с критическими состояниями, включая минимальную депрессию гемодинамики, с его нежелательными побочными эффектами, а также сравнение его с кетамином.

Методы и ход исследования

Исследование было проспективным, рандомизированным, контролируемым, слепым и проводилось в 12 отделениях и службах неотложной помощи (включая машины скорой помощи) и в 65 отделениях интенсивной терапии во Франции с 25 апреля 2007 года по 27 февраля 2008 года. В исследование включались пациенты старше 18 лет, которым требовалась седация для выполнения неотложной интубации. Критериями исключения были остановка сердца, наличие противопоказаний к сукцинилхолину или изучаемым препаратам, а также установленная беременность. Из дальнейшего анализа исключались те пациенты, которые были переведены из отделения интенсивной терапии в течение трех суток, для того, чтобы оставить пациентов наиболее тяжелых больных. Из исследования также были исключены пациенты, которых не удалось довести до госпиталя, поскольку причина смерти в этом случае, скорее всего, не была связана с использованием седативных препаратов.
Пациенты были рандомизированы в одну из двух групп, в одной из которых для седации использовался этомидат в дозе 0 – 3 мг/кг, а в другой - кетамин в дозе 2 мг/кг. Непосредственно после седативного препарата вводился сукцинилхолин в дозе 1 мг/кг. После подтверждения интубации трахеи, пациенты получали дальнейшую седацию по стандартному протоколу с использованием мидазолама (0-1 мг/кг/час) в комбинации с фентанилом (2-5 мкг/кг/час) или суфентанилом (0,2 – 0,5 мг/час). У всех больных оценивалась степень органной дисфункции по шкале SOFA. Уровень неврологической дисфункции по шкале ком Глазго оценивался до интубации. Надпочечниковая недостаточность устанавливалась при определении случайной концентрации кортизола меньше 276 нмоль/л или при изменении уровня кортизола менее чем на 250 нмоль/л от базового уровня через 30 или 60 минут при проведении теста с АКТГ. У пациентов также определялась оценка трудности интубации путем сложения семи переменных (в целом -  от легкой до невозможной интубации). Значения такой оценки более пяти баллов расценивались как «трудная интубация».

Также фиксировались основные клиническо-лабораторные и демографические характеристики пациента,

диагноз и основные вмешательства, которые проводились пациенту в течение первых трех суток.

Первичным изучаемым показателем исхода в исследовании было максимальное значение по шкале SOFA в течение трех суток пребывания в ОРИТ. Вторичными показателями исхода были: динамика баллов по SOFA (максимальное значение минус значение при поступлении); 28-дневная смертность от всех причин; количество дней вне ОРИТ и количество дней без проведения заместительной органной поддержки (ИВЛ и вазопрессоры) в течение 28-дневного периода. Безопасность оценивалась путем регистрации серьезных нежелательных событий, включая оценку трудности интубации, абсолютную разницу артериального давления до и после интубации, уровень кислородной сатурации и развитие остановки сердца в течение процедуры интубации.

Для сравнения групп по первичному изучаемому показателю исхода был выполнен анализ в соответствии с назначенным лечением и анализ чувствительности. Вторичные показатели исхода сравнивались при помощи теста Стьюдента или Уилкоксона, в зависимости от вида распределения количественных переменных. Категориальные данные сравнивались при помощи теста хи-квадрат или точного теста Фишера. Оценивалось отношение шансов и 95% ДИ. Время до развития события в течение 28-дневного периода оценки исхода оценивалось с помощью кривой Каплана-Майера и отношения рисков с 95% ДИ.

Результаты

Из 689 пациентов,

которых первоначально оценили подходящими для исследования, 655 пациентов были рандомизированны в одну из двух групп. Количество пациентов, умерших до поступления в стационар, а также количество пациентов переведенных живыми в течение трех суток из ОРИТ было схожим в обеих группах. В окончательный анализ были включены 469 пациента (234 пациента в группе этомидата и 235 в группе кетамина).

Исходные характеристики не различались между группами. Основной причиной для интубации была кома. Окончательным диагнозом была травма у 57 пациентов (24%) в группе этомидата и у 47 (20%) в группе кетамина, сепсис у соответственно 41 (18 %) и 35 (15%) пациентов, инсульт  - у 50 и 54 пациентов, отравление  - у 41 и 51 пациентов, кардиогенный шок  - у 21 и 28 пациентов, острая дыхательная недостаточность  - у 19 и 15 пациентов, и другие причины. Максимальное значение органной дисфункции по шкале SOFA статистически не различалось значимо между группами. Также значимо не различалось значение динамики SOFA. Группы не различались между собой также ни по одному из компонентов SOFA. При выполнении анализа чувствительности с поправками по возрасту, полу и баллу по шкале SAPS II, различия между группами также оставались статистически не значимыми (0,6 [85% ДИ 0,0 – 1,3]; р = 0,064). Не было выявлено статистически значимых различий по другим показателям вторичного исхода – т.е. в оценке трудности интубации, ранним осложнениям после интубации, 28-дневной летальности, проценту пациентов зависимых от вазопрессоров,

количеством дней без вазопрессоров и количеству дней без ИВЛ в течение 28-дневного периода, продолжительностью пребывания в ОРИТ.

Функция надпочечников оценивалась у 232 пациентов, по 116 пациентов в каждой из групп. Количество больных с надпочечниковой недостаточностью было значительно выше в группе этомидата, чем в группе кетамина (ОШ 6,7, 95% ДИ 3,5 – 12,7). При этом не отмечалось значимых различий в смертности между пациентами, имевшими и не имевшими надпочечниковую недостаточность.

Не было выявлено существенных различий в оценке максимальных значений по шкале SOFA между группами при субпопуляционном сравнении пациентов с травмой, травмой и сепсисом, только сепсисом и пациентов не имевших ни травмы, ни сепсиса.

Выводы

На основании полученных в исследовании данных, авторы делают заключение, что кетамин может быть ценной и безопасной альтернативой этомидату в качестве препарата для седации перед экстренной интубацией у пациентов с критическими состояниями, особенно у пациентов с сепсисом.

Jabre P, Combes X, Lapostolle F, Dhaouadi M et al. Etomidate versus ketamine for rapid sequence intubation in acutely ill patients: a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2009; 374: 293–300.

www.medicusamicus.com