Возможности использования препарата Дюфастон в лечении первичной дисменореи у девушек

Проведено полное клинико-лабораторное обследование 22 пациенток 12-18 лет с жалобами на болезненные менструации. Представленные данные свидетельствуют о возможности дифференцированного подхода к назначению гормональных препаратов для лечения дисменореи у девушек с учетом типа вегето-невротических проявлений. Отмечено преимущество препарата Дюфастон^®, заключающееся в его способности не подавлять овуляцию, что очень важно для девушек с нарушениями менструального цикла по типу ановуляции или недостаточности уровня прогестерона при нормальном содержании эстрадиола.

Ключевые слова: дисменорея, нестероидные противовоспалительные препараты, прогестагены, девушки

E. V. Uvarova, I. G. Gainova
The Kulakov Obstetrics, Gynecology and Perinatology Research Center, Moscow

The use of drug Dufaston^® in the hormonal treatment of primary dysmenorrhea in girls 22 patients aged 12-18 complaining of painful menstruations underwent a comprehensive clinical and laboratory examination. According to the obtained data hormonal drugs for dysmenorrhea treatment in girls should be prescribed on a differential basis taking into account vegeto-neurotic manifestations. The advantage of Dufaston^® is in its ability to suppress ovulation, which is extremely important for the girls with such menstrual cycle disturbances as anovulation or inadaquate progesteron level with normal estradiol level.

Key words: dysmenorrhea, non-steroidal antiinflammatory drugs, progestagens, girls

Своей сложностью проблема коррекции дисменореи среди подростков обязана большому количеству факторов, ее обусловливающих.

Исходя из теории возникновения дисменореи как стойкого болевого синдрома, в основе которого лежит нарушение синтеза и обмена арахидоновой кислоты и ее биологически активных продуктов метаболизма (простагландинов, лейкотриенов, тромбоксанов и пр.), многие исследователи считают достаточным применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), в ряде случаев - в комплексе с антиоксидантами.

Вместе с тем доказана более высокая эффективность прогестагенов и комбинированных оральных контрацептивов для лечения дисменореи. Следует, однако, отметить, что при оценке эффективности лечения гормональными препаратами специалисты, как правило, учитывали выраженность болевых ощущений и редко обращали внимание на нейровегетативные и эмоциональные проявления дисменореи, которые, как известно, существенно усугубляют течение заболевания.

Проведенные нами исследования показывают, что НПВП избирательного действия и антиоксиданты могут применяться как базисная терапия дисменореи, способствующая снижению ферментативной активности циклооксигеназ (ЦОГ), и тем самым уменьшению уровня эйкосаноидов, в частности простагландинов, и ослаблению нежелательных множественных эффектов их гиперпродукции.

Согласно нашему опыту, исчезновение болевых ощущений при наименьшем количестве побочных реакций наблюдается у больных, применявших высокоселективные НПВП. Соединения, которые избирательно подавляют активность циклооксигеназы 2 типа, имеют значимо меньшие побочные реакции, особенно со стороны ЖКТ.

НПВП целесообразно применять на этапе первоначального обследования в целях дифференцированной оценки основной причины дисменореи (Е.В. Уварова, И.Г. Гайнова, 2000)

В данной публикации приводятся результаты пробы с нимесулидом у 22 девушек с дисменореей и выраженными вегетативными проявлениями. Следует отметить, что в исследование были отобраны девушки, оценивающие боль в первый день менструации на 2,75-3 балла ВАШ (визуально-аналоговой шкалы). Больше чем у половины пациенток обнаружилось преобладание парасимпатического тонуса (55%) вегетативной нервной системы (ВНС) на болезненное отторжение эндометрия. У 27% девушек в симптомокомплексе дисменореи преобладали симпатические проявления раздражения ВНС. Смешанные реакции были отмечены у 18% пациенток.

Среди симптомов, сопутствующих как предменструальному периоду, так и самой менструации, с высокой частотой встретились обморочные состояния, тошнота, рвота, диарея, усиление потоотделения, повышенная зябкость. Реже пациентки предъявляли жалобы на головную боль, парестезии конечностей, сердцебиение и др. (рис. 1).

В процессе применения нимесулида уменьшение интенсивности боли происходило в первые же часы от начала болевого синдрома и сохранялось на протяжении всех дней менструации, что позволило подтвердить гиперпростагландинемическое происхождение дисменореи у обследованных девушек. Более того, результаты гинекологического осмотра и ультразвукового исследования внутренних гениталий свидетельствовали об отсутствии гинекологических заболеваний как причины дисменореи у обследованных нами больных.

Как следует из данных рис. 1, у многих пациенток, при полном избавлении от болей прием нимесулида способствовал существенному уменьшению частоты возникновения тошноты и рвоты, диареи, головных болей и обморочных состояний, повышенного потоотделения и прочих проявлений избыточного влияния парасимпатической вегетативной нервной системы. Вместе с тем, у большинства больных сохранились жалобы на мышечную слабость, повышенную зябкость, парестезии конечностей.

Рис. 1. Сравнительная оценка частоты вегетативных проявлений дисменореи у девушек до и после пробы с НПВП

После пробы с НПВП, проведенной в дни болезненной менструации, больным были назначены гормональные препараты. Выбор гормональной терапии у данного контингента девушек осуществлялся с учетом возраста, нарушений со стороны гормонального статуса и сексуальной активности пациенток.

У 12 девушек был применен препарат Дюфастон^®, в каждой таблетке которого содержится 10 мг аналога природного прогестерона — дидрогестерона. Молекула дидрогестерона — это пространственный изомер прогестерона — ретропрогестерон, который получают благодаря дополнительному этапу производства — длительному облучению прогестерона ультрафиолетом. В результате биодоступность Дюфастона увеличивается в 10-20 раз по сравнению с его предшественником — прогестероном. Под влиянием дидрогестерона снижается выработка простагландинов не только в эндометрии, но и в нервно-мышечных структурах, ЦНС и прочих тканях. Тормозящее действие дидрогестерона на сократительную активность миофибрилл обусловливает уменьшение или исчезновение болезненных маточных сокращений.

Кроме того, микронизированная форма препарата обеспечивает удобство приема и в рекомендуемых терапевтических дозах (10-20 мг в сутки) не подавляет овуляцию, но вызывает полноценную секреторную трансформацию эндометрия. Дюфастон^® высоко специфичен в отношении прогестероновых рецепторов, полностью лишен эстрогенных, андрогенных, анаболических эффектов, минералокортикоидной и глюкокортикоидной активности. Вышеперечисленные свойства данного препарата позволили выбрать его с целью коррекции дисменореи у девушек.

В 10 случаях пациенткам назначен монофазный КОК, содержащий этинилэстрадиол в минимально эффективной дозе (20 мкг) и гестоден (75 мкг).

В комплекс обследования до и в процессе лечения был включен анализ клинико-анамнестических данных, гинекологического исследования и УЗИ органов малого таза, ЭКГ, Эхо-КГ, анализ уровня электролитного состава крови и особенностей гемостаза. Функция щитовидной железы определялась по данным эхографии и гормонам, содержащимся в крови. Гормональное исследование крови включало также определение пролактина, эстрадиола, прогестерона и других гормонов, по показаниям, на 5-7-й и 21-23-й дни менструального цикла. Электрическая активность мозга у девушек с дисменореей изучалась при ее записи вне приступа болей до назначения какого-либо лечения на 5-6-й день менструального цикла (фоновая ЭЭГ), в день максимальных проявлений болезненной менструации, а также после пробы с НПВП и спустя 3 × 6 мес лечения.

Возраст больных в момент обследования колебался от 12 до 18 лет. Болезненными менструациями с менархе страдало 11 девушек, у остальных пациенток дисменорея проявилась спустя 1,5-2 года после менархе. У 15 девушек менструации остались нерегулярными с менархе. Регулярный менструальный цикл имели 7 девушек. В 6 случаях больные отметили наличие межменструальных кровяных выделений.

5 пациенток имели постоянных сексуальных партнеров, остальные были девственницами.

Из соматических заболеваний у 70% пациенток фиксировались хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (гастродуодениты, колиты, заболевания желчевыводящих путей). У 60% девушек обнаружен идиопатический пролапс митрального клапана. Аллергические проявления имели 30% больных.

У 20 из 22 девушек были отмечены проявления предменструального синдрома.

Препарат Дюфастон^® назначен 12 больным 12-16 лет с нерегулярными менструациями или со скудными кровяными межменструальными выделениями и низким уровнем прогестерона в лютеиновую фазу цикла при нормальной эстрогенной насыщенности с 16-го по 25-й день цикла в дозировке 20 мг.

При назначении КОК мы ориентировались на доказанное преимущество современных контрацептивов для наиболее полноценной блокады овуляции. Возраст пациенток, отобранных для приема контрацептивов, был равен 16-18 годам, половина из них имели постоянных сексуальных партнеров. У подростков этой группы болевой синдром был максимально выражен.

Применение КОК осуществлялось по 21-дневной схеме с 7-дневным перерывом.

У всех 22 девушек на фоне лечения было констатировано значительное ослабление боли во время менструации или полное купирование болевого синдрома.

 В обеих группах наблюдалась закономерная менструальноподобная реакция на отмену препаратов.

Девушки, получившие Дюфастон^®, с первого же месяца приема препарата отметили исчезновение межменструальных кровяных выделений, но 7 из 12 пациенток отметили некоторое усиление обильности менструаций в 1-2-й день цикла.

Спустя 3 мес приема Дюфастона^® значительно уменьшилась частота жалоб на тошноту, рвоту, диарею, обморочные состояния.

Биоэлектрическая активность головного мозга свидетельствовала об улучшении корково-подкорковых взаимоотношений. Устанавливалось пространственное распределение α-ритма, снижалась его амплитуда, а также уменьшалось количество β-активности низкого спектра частот. Наблюдалось улучшение реактивности мозга на ритмическую фотостимуляцию. Отмеченные изменения были зарегистрированы и при обследовании через 6 мес приема Дюфастона. В целом анализ характера электрической активности свидетельствовал о преимущественном стимулирующем воздействии данного препарата на норадренергические структуры головного мозга, участвующие в процессах восприятия боли.

При контрольном обследовании через 6 мес от начала приема Дюфастона отмечено надежное купирование болевого синдрома и улучшение общего самочувствия, что позволило больным закончить дальнейший прием гормонального препарата. Из вегетативных реакций у больных сохранились сонливость, слабость и периодические головные боли (рис. 2).

Рис. 2. Сравнительная оценка частоты вегетативных проявлений дисменореи у девушек до, спустя 3 × 6 мес применения Дюфастона

Количество овуляторных менструальных циклов на момент контрольного гормонального обследования к 6-му месяцу применения Дюфастона было зафиксировано у 9 из 12 пациенток. В 9 из 12 случаев последующие менструации оставались регулярными и безболезненными. У 3 больных, принимавших Дюфастон^®, через 2 мес после отмены препарата возобновились незначительные ноющие боли. Возможная причина возобновления болевого синдрома — короткие схемы приема препарата Дюфастон^® в циклах. Симптоматическое назначение НПВП и препарата, содержащего магния лактата дигидрат и пиридоксина гидрохлорид, позволило быстро и надежно купировать болезненные ощущения и вегетативные проявления.

Поэтому следует отметить, что препарат Дюфастон^® является высокоэффективным препаратом для устранения многочисленных проявлений дисменореи у подростков.

На фоне первого цикла приема КОК положительный эффект от проводимой терапии, т. е. безболезненные менструации и практически отсутствие вегетативных проявлений дисменореи, наблюдались у 8 из 10 девушек (80%). Скудные кровяные выделения на протяжении применения препарата были отмечены у 2 пациенток.

По истечению 3 циклов лечения ни у одной девушки не возобновились боли,

но некоторые пациентки из прочих проявлений дисменореи предъявляли жалобы на кратковременную тошноту, головокружение и онемение конечностей в первый день менструации. Прием комбинированных контрацептивов также сопровождался положительными изменениями на ЭЭГ. Закономерная менструальноподобная реакция появлялась регулярно в дни перерыва приема препарата у всех девушек. К концу 6 циклов приема комбинированных контрацептивов у всех отсутствовали жалобы на проявления дисменореи. Вегетативные симптомы пациенток также не беспокоили, но головокружение, тошнота и онемение конечностей имели место у тех же двух девушек (рис. 3).

Таким образом, приведенные в данной публикации данные свидетельствуют о возможности дифференцированного подхода к назначению гормональных препаратов для лечения дисменореи у девушек с учетом типа вегето-невротических проявлений.

Рис. 3. Сравнительная оценка частоты вегетативных проявлений дисменореи у девушек до, спустя 3 × 6 месяцев применения КОК

Учитывая свойство КОК полноценно подавлять процесс овуляции, данный способ лечения более целесообразно использовать у девушек более старшего возраста (16-18 лет), имеющих опыт сексуальных отношений. При назначении микронизированных оральных контрацептивов следует принимать во внимание, что эффективность данного способа лечения будет достигнута преимущественно у девушек с тяжелым течением дисменореи и преобладанием ваготонического типа реагирования вегетативной нервной системы.

В то же время полученные результаты исследования позволяют считать, что препарат Дюфастон^® предпочтительнее назначать в комплексе лечения дисменореи у девушек с нерегулярным ритмом менструаций и наличием в анамнезе межменструальных кровяных выделений, также как у юных пациенток, реагирующих на болезненное отторжение эндометрия преобладанием симпатического тонуса вегетативной нервной системы. Преимущество Дюфастона заключается в его способности не подавлять овуляцию, что очень важно для девушек с нарушениями менструального цикла по типу ановуляции или недостаточности уровня прогестерона при нормальном содержании эстрадиола. После проведенного курса лечения Дюфастоном эффект терапии сохраняется длительно. Так уже в течение 5 лет после однократного курса лечения девушки чувствуют себя хорошо, не имея симптомов дисменореи. Приведенные в статье схемы дифференцированного лечения дисменореи у подростков успешно применяются в практике отделения гинекологии детского и юношеского возраста ФГУ НЦАГиП им. акад. В.И. Кулакова.

Гайнова Ирина Геннадиевна — кандидат медицинских наук, научный сотрудник отделения гинекологии детского и юношеского возраста ФГУ НЦАГиП им. акад. В.И. Кулакова Росмедтехнологий
E-mail: igajnova2008@yandex.Ru

Уварова Елена Витальевна — доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения гинекологии детского и юношеского возраста ФГУ НЦАГиП им. акад. В.И. Кулакова Росмедтехнологий
E-mail: elena-uvarova@yandex.ru

Здоровье девочки