Место флуконазола в лечении вагинального кандидоза

Талалаенко Ю.А. – д.м.н., профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии
Донецкого национального медицинского университета им. М.Горького

Воспалительным заболеваниям нижнего отдела генитального тракта принадлежит доминирующая роль в структуре гинекологической патологии. Вагинальный кандидоз (кандидозный вульвовагинит) – это воспаление вульвы и влагалища, которое вызвано грибами рода Сandіda, со склонностью к хронизации и повторению. Вагинальный кандидоз вызывает значительное ухудшение качества жизни, невротизацию, аллергизацию, способствует возникновению иммунодефицитных состояний, усложняет беременность, роды, обусловливает патологию новорожденных, осложняет лечение инфекций, передающихся половым путем, вызывает воспалительные заболевания женской половой сферы, способствует развитию неопластических процессов.

К 25-летнему возрасту половина женщин имеют хотя бы один эпизод кандидозного вульвовагинита, подтвержденный врачом, а в перименопаузе 75% женщин имели в анамнезе данное заболевание.

Упоминание о поражении слизистых оболочек, подобное грибковым вульвовагинитам, относится к 460 году до н. э. Одним из первых вагинальный кандидоз описал Н. Амбодик-Максимович в «Повивальном искусстве и бабичьем деле» еще в 1784 году. Несмотря на то, что прошло более 200 лет, многие вопросы данной патологии до настоящего времени остаются окончательно не решенными. В старой отечественной литературе данное заболевание называют молочницей, в немецкой – zoor, во французской – muguet, oidiomycosis, в англо-американской – thrush, moniliasis, candidosis candidiasis, в современной – по имени возбудителя.

Раннее начало половой жизни, повышение сексуальной активности, акселерация молодых женщин способствуют повышению числа инфекций, вызванных условно-патогенной флорой. Candida относятся к условно-патогенным представителям нормальной аутофлоры, однако часто в высоких концентрациях они сами по себе или в ассоциациях с другими микроорганизмами являются причиной кандидозного вульвовагинита.

Грибы рода Candіda находятся в окружающей среде и входят в состав микрофлоры человека. В норме их можно обнаружить в воде, почве, на коже человека, вокруг естественных отверстий, на кончиках пальцев, на слизистых оболочках, соприкасающихся с внешней средой. Существует понятие парацитоценоза – сложного взаимоотношения грибов с организмом хозяина. Механизм, при котором грибы начинают размножаться и вести себя агрессивно, что приводит к появлению симптомов заболевания, до конца не ясен. Выделяют экзогенные и эндогенные причины, вследствие которых нарушается динамическое равновесие между макро- и микроорганизмом, происходят патологические сдвиги в иммунитете, в том числе и местном иммунитете влагалища.

Экзогенные: прием антибиотиков, метронидазола, гормонов, цитостатиков, иммуносупрессоров, контрацептивных препаратов с повышенным количеством эстрогенов, длительные стрессы, физические и психические нагрузки, частые спринцевания, использование спермицидов, травмирование слизистой оболочки влагалища во время полового акта, ношение синтетического белья.

Эндогенные: сахарный диабет, хронические интоксикации, алкоголизм, наркомания, нарушения питания, гиповитаминозы, дефицит железа, гипо- и гипертиреоз, иммунодефицитные состояния, заболевания желудочно-кишечного тракта, которые сопровождаются дисбактериозом, беременность.

Возникновению кандидозного вульвовагинита способствуют многие факторы. Считается, что в его этиопатогенезе важным является состояние как макроорганизма, так и вирулентности гриба.

Инфекционный процесс при развитии заболевания затрагивает чаще всего только поверхностные слои эпителия влагалища. При истинном кандидозе высокая концентрация грибов часто сочетается с высокой концентрацией лактобацилл. Основная жалоба, которую предъявляют пациентки с вульвовагинальным кандидозом в острую фазу, – это зуд. У 20 % женщин заболевание может протекать бессимптомно. Нередко отмечаются жжение, диспареуния, дизурия. Ткани вульвы и влагалища имеют ярко-красный цвет, на фоне которого при наличии сильного зуда видны экскориации от расчесов. Как правило, отмечаются обильные, густые, плотно прилегающие к стенкам влагалища, «творожистые» выделения, практически лишенные запаха. рН влагалища обычно более кислая, чем в норме, и ниже 4–5. Симптомы могут возобновляться или усиливаться перед менструацией или во время беременности. Длительность заболевания острой формой кандидозного вульвовагинита не превышает двух месяцев.

Диагностика кандидоза базируется на анамнестических данных и результатах физикального осмотра. Для подтверждения диагноза выполняется микроскопическое и культуральное исследование нативных мазков влагалищных выделений. Необходимо начинать исследование как можно скорее после асептического взятия материала. Предпочтительным является микроскопический метод диагностики. Для микроскопии используют неокрашенные препараты, а также препараты, обработанные 10% КОН (для лизиса клеток эпителия и лейкоцитов),

окрашенные по Граму, по Романовскому-Гимзе, метиленовым синим.

Микроскопия обнаруживает нити грибкового мицелия и споры. Между содержанием компонентов грибков в мазке и выраженностью симптомов нет прямой зависимости. В основе диагноза лежит клиническая картина заболевания и обнаружение элементов гриба: единичных почкующихся клеток, псевдомицелия, других морфологических структур (бластоконидии, псевдогрибы).

Микроскопическое исследование нативных образцов может давать ложноположительные результаты, поэтому иногда рекомендуется проводить дополнительные посевы исследуемого материала на специальные питательные среды (Nickerson или Sabouraud).

Культуральный метод полезен и при хроническом рецидивирующем течении заболевания, при изучении действия лекарственных препаратов, при атипичном течении заболевания, когда исключены другие возможные возбудители. Выявление грибов, которые присутствуют в большом количестве (> 104 КОЕ/мл), является основанием для постановки диагноза.

При исследовании вагинального отделяемого наиболее часто выделяют вид Candida albicans (около 90%), а также и другие виды этого рода – C. tropicalis, C. krusei, C. parapsilosis, C. guillermondi, C. torulopsis.

Решение о значимости обнаруженных разными методами дрожжеподобных грибов принимает клиницист.

Хронический рецидивирующий вагинальный кандидоз (ХРВК) представляет собой значительную проблему как для самих женщин, так и для врачей, занимающихся их лечением. Рецидивирующий кандидозный вульвовагинит определяется как обострение заболевания 4 и более раз в год.

Кроме того, показано, что у 50% женщин с ХРВК симптомы заболевания появляются в интервале от нескольких дней до 3 месяцев после успешного излечения эпизода вагинального кандидоза.

Многочисленные наблюдения позволили выявить основные причины рецидивов. В первую очередь это:

• неполная санация влагалища (погрешности диагностики, неполный контроль за патогенной флорой, неадекватный выбор препарата);
• низкая комплаентность лечения (больная не соблюдает предписанную врачом схему из-за длительного курса лечения, многократности применения препарата, неудобных форм лекарственного средства и т.д.);
• дисбактериоз влагалища как осложнение при неадекватной противомикробной терапии.

Новые сведения об этиологии,

эпидемиологии и патогенезе вульвовагинального кандидоза внесли изменения в укоренившиеся в последние десятилетия подходы к терапии. Согласно результатам сравнительных исследований, не способствует уменьшению количества рецидивов заболевания применение антимикотиков местного действия (Perry C.M. et al., 1995). Многие пациентки считают местную терапию неприятной процедурой и преждевременно прекращают лечение. Опросы свидетельствуют, что больные при вагинальном кандидозе предпочитают пероральный способ лечения, а не интравагинальный. Препаратам, применяемым местно, свойственны и другие недостатки. Эти средства часто бывают неэффективными из-за того, что грибы рода Candida быстро формируют устойчивость (резистентность) к их действию. При их применении не исключено развитие побочных эффектов в виде местного раздражения компонентами препарата (Inman W. et al., 1994).

Наиболее современным методом лечения кандидоза вообще и вагинального кандидоза в частности является применение системных противогрибковых средств. В ряде случаев – сочетание системного и местного лечения. Системные препараты не рекомендуется использовать лишь при беременности и лактации. Все вышесказанное определяет требования к препарату выбора для лечения при вульвовагинальном кандидозе (Серов В.Н., Тютюнник В.Л., 2005). Препарат выбора должен:

• обладать высокой активностью по отношению к возбудителю (контроль над максимальным количеством патогенных грибов);
• длительно действовать;
• иметь минимальную частоту формирования резистентности у возбудителей;
• обладать хорошей совместимостью с препаратами других фармакологических групп;
• не подавлять нормальную физиологическую флору влагалища (лактобактерии, бифидумбактерии);
• быть удобным в применении и иметь относительно короткий курс лечения, что позволяет больным легко соблюдать предписанную врачом схему.

Кроме этого, препарат выбора должен быть:

• не только эффективным, но и максимально безопасным;
• экономически доступным.

Всем этим требованиям, в том числе при различных схемах лечения и профилактики кандидоза, отвечает системный антимикотик флуконазол. Международное название этого препарата - Fluconazol, химическое название - 2-(2,4-дифторфенил)-1,3-бис(1Н-1,2,4-триазол-1-ил)-2-пропанол.

Спектр антимикотического действия флуконазола включает большинство видов Candida spp. Механизм действия флуконазола – угнетение образования эргостерола, основного компонента мембраны грибов.

Нарушение биосинтеза мембраны обусловливает фунгистатический эффект препарата, а в более высоких концентрациях — повреждение мембраны, в ходе перекисного окисления и других процессов приводит к гибели клетки гриба. Флуконазол обладает высокой специфичностью по отношению к зависимым от цитохрома Р450 ферментам грибов. Поэтому при использовании флуконазола не отмечают побочного действия на синтез стероидов и другие метаболические процессы в организме человека, связанные с этими цитохромами. Учитывая длительный (около 30 часов) период полувыведения, флуконазол назначают один раз в сутки. Абсорбция флуконазола не зависит от приема пищи. Флуконазол обладает исключительно благоприятным профилем безопасности, что позволяет увеличить дозы препарата и длительность лечения при хроническом рецидивирующем вагинальном кандидозе.

Обычно при первичном эпизоде острого вагинального кандидоза флуконазол принимают однократно внутрь в дозе 150 мг. При хроническом рецидивирующем вагинальном кандидозе для снижения частоты рецидивов заболевания препарат применяют в дозе 150-200 мг один раз в месяц в первый день менструального цикла в течение 4 - 12 месяцев. В некоторых случаях частоту приема увеличивают. Продолжительность терапии определяют индивидуально, в зависимости от клинического и микологического эффекта.

Противопоказанием к назначению флуконазола являются повышенная чувствительность к препарату или другим азольным соединениям, близким к нему по химической структуре, а также беременность и лактация.

В заключение следует подчеркнуть, что вопросы лечения кандидозного вульвовагинита представляют собой большие трудности вследствие того, что чаще всего кандидоз является маркером, свидетельствующим о наличии неблагополучия в организме женщины (первичные и вторичные иммунодефицитные состояния, дисгормональные нарушения и т.д.), поэтому параллельно с антимикотической терапией необходимо поводить коррекцию сопутствующих состояний, ведущих к возникновению и развитию этого заболевания. Выбор лекарственных средств в каждом конкретном случае должен зависеть от тяжести клинического течения заболевания, наличия сопутствующей инфекции и фоновой гинекологической и экстрагенитальной патологии. Только комплексный подход к проведению клинической и лабораторной диагностики, в том числе дифференциальной диагностики кандидозного вульвовагинита, позволит повысить эффективность лечения данной патологии и снизить частоту хронических, рецидивирующих форм.

www.medicusamicus.com