Турбулентность ритма сердца у детей с неишемической сердечной недостаточностью

Макаров Л.М.
Комолятова В.Н.
Горлицкая О.В.
Тутельман К.М.
Калачанова Е.П.

Турбулентность ритма сердца (ТРС) является новым методом оценки риска внезапной смерти у больных с кардиоваскулярными заболеваниями /1/. Ранее было описано значение ТРС, как фактора риска у больных с ишемической болезнью сердца, диабетом, прогрессирующей сердечной недостаточностью, дилятационными кардиомиопатиями, миокардитом Chagas /2-6/, но нам не встретилось описаний оценки ТРС у детей и подростков. Целью исследования явилось изучение значения анализа ТРС у детей и подростков с желудочковой экстрасистолией (ЖЭС).

Материалы и 8,2?методы. Обследовано 64 больных с ЖЭС в возрасте 1-17 лет (7 years), 30 мальчиков, 34 – девочек. Из них 43 ребенка были практически здоровые, без очевидных заболеваний сердца (2 имели синкопе в анамнезе); 5 детей с дилятационной кардиомиопатией (ДКМП) и фракцией выброса менее 40% (все с синкопе); 3 с синдромом удлиненного интервала QT (СУИQT), все с синкопе, 9 с катехоламинергической желудочковой тахикардией (КЖТ), все с синкопе; 1 – с аритмогенной дисплазией правого желудочка (АДПЖ), синкопе, 1 - с синдромом Бругада; 1- с синдромом короткого интервала QT (СКИQT), синкопе; 1- идиопатической фибрилляцией желудочков (ИФЖ), синкопе. Всем проведено Холтеровское мониторирование (ХМ) на аппаратах (HM) Oxford Medilog, UK или Reynolds, UK. В течении 4,9 года) 8?периода катамнестического наблюдения от 1 до 18 лет (ср.6 (12,3%) больных внезапно умерли (1 больной с ДКМП во время ХМ); у 26 (40.0%) больных отмечено ухудшение основного заболевания или развитие осложнений (прогрессирование сердечной недостаточности, синкопе, толерантность к антиаритмической терапии).

Анализ ТРС проводился по следующим параметрам /1/. Начало ТРС - Turbulence onset (TO) вычислялся из RR интервалов предшествующих и следующих за ЖЭС.

A и B первые 2 нормальных RR интервала перед ЖЭС, C и D - после постэкстрасистолической паузы. Параметр наклона ТРС - Тurbulence slope (TS) определялся как максимально позитивный наклон линейной регрессии между значениями RR интервала и последовательным номером любых 5 из 20 циклов интервалов RR, следующих за экстрасистолой.
Критерии включения экстрасистол в анализ (Shmidt et al, 1999):

• Наличие не менее 20 синусовых интервалов RR до и после экстрасистолы;
• Минимальный индекс преждевременности составляет 20%;
• Постэкстрасистолическая пауза длиннее нормального RR интервала по крайней на 20;
• Величина интервалов RR не менее 300 мс и не более 2000мс.

Проанализировано 1687 желудочковых экстрасистол у 64 пациентов (от 15% до 100% аритмий):

• Турбулентность начала (TO) у всех пациентов (100%);
• Турбулентность наклона (TS) у 21 пациента (31,3%).

Нормальными по существующим критериям считались значения TO <0% и TS > 2,5 мс/RR) /1/.
Тurbulence onset (TO) был определен у всех больных (100%); Turbulence slope (TS) у 21 ребенка (31,3%). Полученные результаты представлены в Таблице.

РЕЗУЛЬТАТЫ АНАЛИЗА ТРС У ДЕТЕЙ С ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ЭКСТРАСИСТОЛИЕЙ

* - p < 0,05 от по сравнению с другими группами

Всего 15 обследуемых имели значения ТО за пределами установленной в настоящее время нормы (TO < 0%). Из них 1 был из группы практически здоровых бессимптомных детей; 14 детей имели синкопе, прогрессирование сердечной недостаточности или устойчивость к антиаритмической терапии. Чувствительность (Se) и специфичность (Sp) выявления патологических значений ТРС для оценки риска развития синкопе составили 54% и 97% соответственно.

Не выявлено достоверной связи между двумя параметрами ТРС - TO и TS (r= 0,057). Патологические значения ТS были выявлены только у девочки 14 лет, внезапной погибшей в период ХМ (TO-1,86%, при норме <0% и TS-2,2 мс/RR, при норме TS > 2,5 мс/RR). При этом значения TS при ХМ за 6 месяцев до внезапной смерти были нормальными 1,15 %?2,6 мс/RR), но TO имел патологическое значение 0,06?(TS= 4,4 (при норме < 0%). Несмотря на то, что значения TS в целом были более TS > 2,5 мс/RR, что определено, как норма для взрослых больных в ранее проведенных исследованиях, его величина в группе больных с ДКМП 1,33 % (разброс от 2,4 до 5,6 %) и сердечной недостаточностью?4,15 достоверно отличался (р < 0,05) от всех других анализируемых групп.

Литература

1. Smidt G., Malik M., Barthel P., Ulm K., Rolmitzky L., Camm A. Heart rate turbulence after ventricular premature beats as predictor of mortality after acute myocardial infarction. Lancet, 1999; 353: 130-196.
2. Grimm W, Schmidt G, Maisch B, Sharkova J, Muller HH, Christ M.
   Prognostic significance of heart rate turbulence following ventricular premature beats in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy.
   J Cardiovasc Electrophysiol. 2003 Aug;14(8):819-24.
3. Bigger JT Jr, Camm AJ, Schwartz PJ, Malik M; ATRAMI Investigators.
   Heart rate turbulence-based predictors of fatal and nonfatal cardiac arrest (The Autonomic Tone and Reflexes After Myocardial Infarction substudy). Am J Cardiol. 2002 Jan 15;89(2):184-90.
4. Grimm W, Sharkova J, Christ M, Schneider R, Schmidt G, Maisch B.
   Heart rate turbulence following ventricular premature beats in healthy controls. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2003 Apr;8(2):127-31.
5. Smidt G., Malik M., Barthel P., Ulm K., Rolmitzky L., Camm A. Heart rate turbulence after ventricular premature beats as predictor of mortality after acute myocardial infarction. Lancet, 1999; 353: 130-196
6. Ghuran A, Reid F, La Rovere MT, Schmidt G, Bigger JT Jr, Camm AJ, Schwartz PJ, Malik M; ATRAMI Investigators.Heart rate turbulence-based predictors of fatal and nonfatal cardiac arrest (The Autonomic Tone and Reflexes After Myocardial Infarction substudy). Am J Cardiol. 2002 Jan 15;89(2):184-90.
   http://www.hf-symposium.org/2006/lectures

Medicus Amicus