Аппаратное лечение больных с сердечной недостаточностью и предсердной фибрилляцией

Professor Dr. Andreas Schuchert

Основными направлениями в лечении предсердной фибрилляции у пациентов с сердечной недостаточностью являются: оптимальное медикаментозное лечение, предотвращение ухудшения и быстроты прогрессирования болезни, широкое использование антикоакулянтой терапии а также контроль ритма или частоты сердечных сокращений в зависимости от каждого пациента (1). Специфические стороны аппаратного лечения больных с сердечной недостаточностью и предсердной фибрилляции можно распределить на следующии группы: использование электрокардиостимуляторов (ЭКС), имплантация кардиовентера – дефибрилятора (ИКД) и сердечная ресинxронизационная терапия (СРТ).

1. Лечение с использованием электрокардиостимуляторов.

Электрокардиостимуляция у пациентов с сердечной недостаточностью имеет три основные показания. Первым, наиболее известным и обсуждаемым в литературе, является предотвращение пароксизмальной фибрилляции предсердий (ФП) так называемой профиллактической электрокардиостимуляцией. Лежащей в основе идеей является поддержка синусного ритма (=контроль ритма). Общепринятым подходом к решению данного вопроса является назначение антиаритмических препаратов. Одним из их недостатков считается аритмогенный эффект. Таким образом, антиаритмические средства должны назначаться с осторожностью у некоторых больных. Использование немедикаментозных средств может быть альтернативой, одна из которых – имплантация ЭКС. Большинство из исследований, использованых в данной статье, включили пациентов с показаниеми для ЭКС, в основном по поводу синдрома слабости синусного узла и предшествующей ФП, независимо от фунции левого желудочка. Результаты исследований должны быть экстраполированы на пациентов с сердечной недостаточностью. Во-первых, больные с СН которые требуют назначение ЭКС, должны получать аппараты с режимами DDD или ААI, и не VVI. Одним из доказанных преимуществ режимов ААI / DDD, является уменьшение случаев ФП после имплантации ЭКС (2,3).

Во-вторых, минимальная частота стимуляции должна быть по крайней мере 70 в минуту, что по-видимому имеет превентивный эффект у больных с синусной брадикардией (4,5,6,7).

Авторы данных испытаний также использовали более высокую минимальную частоту стимуляции, что было необходимым при более высокой частоте синусного ритма, но это плохо переносилось пациентами на протяжении исследования. Решением проблемы этих больных является активация специфических стимуляционных алгоритмов, разработанных для предупреждения начала ФП.

Первые контролированные исследования (2) были выполнены для проверки гипотезы «больше стимуляции – лучший исход». Этот подход имел нейтральный эффект в двух рандомизированных исследованиях (8,9).

Несколько более новых исследований оценили функции постоянной (фиксированной) или тригерной превентивной стимуляции, которые индуцировали более постоянный предсердный стимуляционный ритм. Этот подход эффективно предотвратил случаи рецидива ФП (10,11,12,13). Два из последних исследований показали, что по сравнению с контрольной группой, применение тригерной стимуляции значительно снижает возникновение ФП (12,13). По-видимому, также имеется разница между функциями превентивной стимуляции, в зависимости от производителей ЭКС. Необходимы дальнейшие исследования для окончательной клинической оценки.

Другой важный вопрос состоит в том, что возможное повреждение возникает вседствие стимуляции правого желудочка (ПЖ). Как показали некоторые исследования пациентов с ЭКС и ИКД, существует связь между более высоким процентом ритмовождения и числом случаев СН, поэтому необходимо свести к минимуму общий процент стимуляции (14,15).

Вторым показанием для ЭКС могло бы стать немедленное окончание отрого приступа ФП. В настоящее время доступным решением данной проблеммы является наличие в ЭКС специального режима стимуляции - антитахикардия. Однако, ещё не показана его эффективность в рандомизированных исследованиях и поэтому нет показаний для использования данного метода (16).

Третье показание касается пациентов у которых основной целью является контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС). Это включает предотвращение быстрой ПФ у бессимптомных больных с СН. Замедление желудочковой частоты приводит к улучшению функции левого желудочка у многих пациентов. Если контроль частоты не поддаётся медикаментозному лечению, этого можна достичь с помощью радиочастотной абляции атриовентрикулярного узла и последующей имплантацией постоянного ЭКС. В настоящее время использование данного метода должно быть ограничено больными с неподдающейся медикаментозному лечению ФП у которых невозможно контролировать ЧСС.

Стратегия абляции-стимуляции укоренилась на протяжении последних 15 лет и её преимущества уже хорошо доказаны. После абляции атриовентрикулярного узла и имплантации постоянного ЭКС, 89-90% больных ощущают общее улучщение.

Дополнительное медикаментозное лечение антиаритмическими препаратами для поддержания синусного ритма не рекомендуется, но этот подход приводит к более частой госпитализации.

У больных старшего возраста, у которых медикаментозное лечение для контроля ЧСС не является вполне подходящим, абляция и ритмовождение должны быть установлены без промедления, особенно при дополнительных симптомах сердечной недостаточности и снижении сократительной функкции ЛЖ. Большинству этих больных достаточно установить ЭКС в режиме VVIR, и только пациентам с пароксизмальной ФП - DDDR. Необходима имплантация ЭКС до или сразу-же после абляции атриовентрикулярного узла.

Другой группой являются больные с симптомами СН и перзистентной или хронической ФП с медленной желудочковой частотой. У данных пациентов стимулирование в режиме VVI с нормализацией ЧСС, приводит к клиническому улучшению.

После имплантации ЭКС, минимальная частота стимуляций должна быть 70 в минуту. Некоторые наблюдения показали, что более высокая частота ритмовождения снижает вариабельность сердечного ритма, наблюдаемого обычно при ФП, и ведёт к более устойчивому ритму (17); это может быть достигнуто при более высокой частоте фиксированного ритмовождения (обычно плохо переносимого больными), либо активацией специфических стимуляционных функций.

Другим подходом к оптимизации желудочковой стимуляции является изменение или избежание классической стимуляции ПЖ. В некоторых случаях после абляции атриовентрикулярного узла и имплантации ЭКС, клиническое состояние больных не только не улучшается, но и ухудшается. Одним из обьяснений этого феномена является положение стимулирующего электрода в верхушке ПЖ. На протяжении последних лет множество исследовательских работ было направлено на объяснение связи между блоком левой ножки, возникающего вследствии стимуляции, и асинхронией желудочков. В настоящее время, решением данной проблемы является имплантация стимулирующего электрода в выходном тракте ПЖ или в боковой ветви коронарного синуса. Также после перехода к стимуляции обоих желудочков, большинство пациентов улучшает свой функциональный класс (NУНА) с уменьшением числа госпитализаций (18). Некоторые из последних публикаций не смогли подтвердить этих данных (19).

2. Имплантация кардиовентера – дефибрилятора

Основной причиной смертности при СН является внезапная смерть (ВС),

вызванная острой желудочковой тахикардией или фибрилляцией а также гемодинамической дескомпенсацией. Для предотвращения аритмий используется ИКД. В данный момент уже чётко установлены показания для установки ИКД с целью вторичной профилактики у больных выживших ВС или со стойкой желудочковой тахикардией (ЖТ). Также расширены показания для ИКД с целью первичной профилактики у пациентов без истории аритмий. Эффективность ИКД для первичной профилактики уже окончательно установлена у больных с ишемической болезнью сердца и фракцией выбросе ЛЖ менее 35% (20,21). Последующий анализ также показал, что больные с ФП улучшают своё клиническое состояние в большей мере чем пациенты с синусным ритмом. Что касается больных с неишемической кардиопатией, то для них ещё не достигнуто исследовательского единогласия (21,22).

Для первичной профилактики вполне достаточным является однокамерного ИКД. Важной потенциальной проблемой корректного функционирования аппарата, является увеличение собственной ЧСС при ФП, например, с физической нагрузке. В данном случае ИКД классифицирует ситуацию как желудочковую аритмию, что приводит к срабатыванию быстрой желудочковой стимуляции (overdrive pacing) или электрическому разряду. При этом, больной, будучи в полном сознании, получает серию несоответствующих электрических разрядов, которые являются для него очень болезненным явлением. Возможные решения проблеммы – оптимизация программирования ИКД с высокой частотой детектации в так называемой зоне VF, активация дополнительных критериев оценки аритмий таких как стабильность ритма или внезапное начало тахикардии а также имплантация двухкамерного ИКД, с размещением второго электрода в предсердии, для дифференциации желудочковых и предсердных тахиаритмий.
Имеются также исследования, которые показывают связь между пароксизмальной ФП и более частыми случаями желудочковых тахиаритмий у этих больных (23).

3. Желудочковая ресинхронизация.

Больные в позних стадиях СН часто представляют на ЭКГ полный блок левой ножки (ПБЛН). Эхокардиографические и гемодинамические исследования показали, что этот ПБЛН приводит к механической ресинхронизации желудочков. Цель лечения – синхронизация функции желудочков. Для её достижения может быть использована стимуляция обоих желудочков либо система ИКД. При этом имплантируют дополнительный электрод в боковую ветвь коронарного синуса а основной – как обычно, в верхушку ПЖ. Двухжелудочковая стимуляция возобновляет синхронию и улучшает показатели смертности и заболеваемости (24,25).

В большинстве рандомизированных исследований, в которых были достигнуты положительные результаты, включались пациенты с постоянным синусным ритмом, поэтому рекомендуется поддерживать синусный ритм (26). Результаты оказались не такими благоприятными при хронической ФП и ПБЛН (27). Более того, у большинства больных была произведена абляция атриовентрикулярного узла перед началом постоянного желудочкового ритмовождения. Несмотря на данную публикацию, и опираясь на наблюдения Leon, имеется возрастающее количество сообщений касающихся эффективности ресинхронизации у больных с хронической ФП. В некоторых случаях ФП заканчивается спонтанно. С другой стороны, частым побочным эффектом СРТ является острое начало предсердных тахиаритмий (28). В исследовании MASCOT проводится оценка действенности специфической функции быстрого ритмовождения (overdrive pacing) для предотвращения начала новой ФП у данных больных (29).

Список литературы

1. The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Investigators. A Comparison of Rate Control and Rhythm Control in Patients with Atrial Fibrillation.
   N Engl J Med 2002 347:1825-1833.
2. Kerr CR, Connolly SJ, Abdollah H, et al. Canadian Trial of Physiological Pacing: Effects of physiological pacing during long-term follow-up. Circulation 2004; 109: 357-362.
3. Lamas GA, Lee KL, Sweeney MO et al.; Mode Selection Trial in Sinus-Node Dysfunction. Ventricular pacing or dual-chamber pacing for sinus-node dysfunction. N Engl J Med 2002; 346: 1854-62.
4. Attuel P, Pellerin D, Mugica J, Coumel P. DDD pacing: an effective treatment modality for recurrent atrial arrhythmias. Pacing Clin Electrophysiol 1988; 11: 1647-54.
5. Garrigue S, Barold SS, Cazeau S, et al. Prevention of atrial arrhythmias during DDD pacing by atrial overdrive. Pacing Clin Electrophysiol 1998; 21: 1751-9.
6. Saksena S, Prakash A, Ziegler P, et al., for the DAPPAF Investigators. Improved suppression of recurrent atrial fibrillation with dual-site right atrial pacing and antiarrhythmic drug therapy. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 1140 -50.
7. Wiberg S, Lonnerholm S, Jensen SM. Blomstrom P, Ringqvist I, Blomstrom-Lundqvist C. Effect of right atrial overdrive pacing in the prevention of symptomatic paroxysmal atrial fibrillation: a multicenter randomized study, the PAF-PACE study. Pacing Clin Electrophysiol 2003; 26: 1841-1848.
8. Padeletti L, Purerfellner H, Adler SW, et al.; Worldwide ASPECT Investigators. Combined efficacy of atrial septal lead placement and atrial pacing algorithms for prevention of paroxysmal atrial tachyarrhythmia. J Cardiovasc Electrophysiol 2003; 14: 1189-1195.
9. Blanc JJ, De Roy L, Mansourati J, Poezevara Y, Marcon JL, Schoels W, Hidden-Lucet F, Barnay C; PIPAF Investigators. Atrial pacing for prevention of atrial fibrillation: assessment of simultaneously implemented algorithms. Europace. 2004; 6:371-9.
10. Carlson MD, Ip J, Messenger J, et al; Atrial Dynamic Overdrive Pacing Trial (ADOPT) Investigators. A new pacemaker algorithm for the treatment of atrial fibrillation: results of the Atrial Dynamic Overdrive Pacing Trial (ADOPT). J Am Coll Cardiol 2003; 42: 627-33.
11. Lozano IF, A. Vincent, J. Roda, M. Mendez, J. M. M. Ferrer, F. Andrade, J. J. Manzano, R. Ceres, J. Errejon and J. Toquero. Paroxysmal atrial fibrillation prevention by pacing in patients with pacemaker indication. Europace 2003; 5: 267–273
12. Lewalter T, A Yang,* D Pfeiffer, J Ruiter, G Schnitzler,T Markert,M Asklund, O Przibille, A Welz, B Esmailzadeh, M Linhart, B Luederitz. Individualized Selection of Pacing Algorithms for the Prevention of Recurrent Atrial Fibrillation: Results from the VIP Registry. PACE 2006; 29: 1-11.
13. Schuchert A, E Bub, M Braun, H-P Rebeski, W Kroll, K Mortensen, T Meinertz, for the 3: 4 Study Group. Comparison of Triggered Versus Triggered and Continuous Atrial Pacing on AF Burden in Pacemaker Patients With Paroyxsmal Atrial Fibrillation. Heart Rhythm 1; 2004 Supplement p S 271
14. Sweeney MO, Hellkamp AS, Ellenbogen KA, Greenspon AJ, Freedman RA, Lee KL, Lamas GA; MOde Selection Trial Investigators. Adverse effect of ventricular pacing on heart failure and atrial fibrillation among patients with normal baseline QRS duration in a clinical trial of pacemaker therapy for sinus node dysfunction. Circulation. 2003;107:2932-7.
15. Wilkoff BL, Cook JR, Epstein AE, Greene HL, Hallstrom AP, Hsia H, Kutalek SP, Sharma A; Dual Chamber and VVI Implantable Defibrillator Trial Investigators. Dual-chamber pacing or ventricular backup pacing in patients with an implantable defibrillator: the Dual Chamber and VVI Implantable Defibrillator (DAVID) Trial. JAMA 2002; 288:3115-23.
16. Lee MA, Weachter R, Pollak S; ATTEST Investigators. The effect of atrial pacing therapies on atrial tachyarrhythmia burden and frequency: results of a randomized trial in patients with bradycardia and atrial tachyarrhythmias. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 1926-32.
17. Wittkampf FH, de Jongste MJ, Lie HI, Meijler FL. Effect of right ventricular pacing on ventricular rhythm during atrial fibrillation.
    J Am Coll Cardiol. 1988;11:539-45
18. Leon A, Greenberg J, Kanaru N et al. Cardiac resynchronization in patients with congestive heart failure and chronic atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2002;39:1258–1263.
19. Brignole M, M. Gammage, E. Puggioni, P. Alboni, A. Raviele, R. Sutton, P. Vardas, M.G. Bongiorni, L. Bergfeldt, C. Menozzi, G. Musso on behalf of the Optimal Pacing SITE (OPSITE) Study Investigators. Comparative assessment of right, left, and biventricular pacing in patients with permanent atrial fibrillation
20. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, Klein H, Wilber DJ, Cannom DS, Daubert JP, Higgins SL, Brown MW, Andrews ML; Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II Investigators. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med. 2002;346:877-83
21. Kadish A, Dyer A, Daubert JP, Quigg R, Estes NA, Anderson KP, Calkins H, Hoch D, Goldberger J, Shalaby A, Sanders WE, Schaechter A, Levine JH; Defibrillators in Non-Ischemic Cardiomyopathy Treatment Evaluation (DEFINITE) Investigators. Prophylactic defibrillator implantation in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy. N Engl J Med. 2004;350:2151-8
22. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, Poole JE, Packer DL, Boineau R, Domanski M, Troutman C, Anderson J, Johnson G, McNulty SE, Clapp-Channing N, Davidson-Ray LD, Fraulo ES, Fishbein DP, Luceri RM, Ip JH; Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT) Investigators. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med. 2005;352:225-37.
23. Stein KM, DE. Euler, R Mehra, KH Seidl, DJ. Slotwiner, S Mittal, SM. Markowitz, BB. Lerman for the Jewel AF Worldwide Investigators. Do Atrial Tachyarrhythmias Beget Ventricular Tachyarrhythmias in Defibrillator Recipients? J Am Coll Cardiol 2002;40:335– 40
24. Cazeau, S, Leclercq C, Lavergne T, Walker S, Varma C, Linde C, Garrigue S, Kappenberger L, Haywood GA, Santini M, Bailleul C, Daubert JC; Multisite Stimulation in Cardiomyopathies (MUSTIC) Study Investigators. Effects of multisite biventricular pacing in patients with heart failure and intraventricular conduction delay. N Engl J Med 2001; 344:873-880.
25. Abraham WT, Fischer WG, Smith AL, Delurgio DB, Leon AR, Loh E, Kocovic DZ, Packer M, Clavell AL, Hayes DL, Ellestad M, Trupp RL, Underwood J, Pickering F, Truex C, McAtee P, Messenger J; MIRACLE Study Group. Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation: Cardiac resynchronization in chronic heart failure. N Engl J Med 2002; 346:1845-1853.
26. Swedberg K, Cleland J, Dargie H, Drexler H, Follath F, Komajda M, Tavazzi L, Smiseth OA, Gavazzi A, Haverich A, Hoes A, Jaarsma T, Korewicki J, Levy S, Linde C, Lopez-Sendon JL, Nieminen MS, Pierard L, Remme WJ. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005): The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2005:1115-40.
27. Leclercq C, Walker S, Linde C et al. Comparative effects of permanent biventricular and right-univentricular pacing in heart failure patients with chronic atrial fibrillation. Eur Heart J 2002; 23:1780–1787.
28. Knight BP, Desai A, Coman J, Faddis M, Yong P. Long-term retention of cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol 2004; 44:72-77.
29. Padeletti L, Musilli N, Porciani MC, Colella A, Di Biase L, Ricciardi G, Pieragnoli P, Michelucci A, Gensini G. Atrial fibrillation and cardiac resynchronization therapy: the MASCOT study. Europace 2004; 5 Suppl 1:S49-54.

http://www.hf-symposium.org/2006/lectures

Medicus Amicus