Сахарный диабет 2-го типа в нефрологии подросткового возраста

Иванов Д.Д.
НМАПО им. П.Л.Шупика

Сахарный диабет (СД), приводящий к развитию диабетической болезни почек, является основной причиной развития хронической почечной недостаточности (ХПН) у взрослых. Основное место в этой печальной статистике принадлежит сахарному диабету второго типа.

У детей, для которых более характерно наличие сахарного диабета 1-го типа, основные причины ХПН иные. Тем не менее, при дебюте диабета в пубертате (или старше 10 лет) риск развития диабетического поражения почек значительно выше. С расширением периода детского возраста до 18 лет (а в ряде стран до 19-21года), изменением характера питания и двигательной активности частота СД 2-го типа возрастает. Соответственно увеличиваются и риски нефрологических осложнений, в особенности у подростков. В мире накапливается научно-практический опыт и доказательная база ведения таких пациентов. В этой связи, следуя желанию быть готовым к появляющейся проблеме, мы решили познакомить вас, уважаемые читатели, с состоянием вопроса сахарного диабета 2-го типа у подростков.

В статотчете МЗ Украины не выделена заболеваемость СД 2-го типа у детей. В 2006 году распространенность сахарного диабета среди детей составила 0,9/1000 (среди сельского населения - 0,61/1000, у детей до 14 лет – 0,68) – всего 7911 в абсолютных цифрах (4590 в возрасте до 14 лет), с наибольшей частотой в Луганской, Харьковской областях, городах Киеве и Севастополе. Таким образом, у подростков СД составляет 42% от всех зарегистрированных пациентов с диабетом. Инвалидность по сахарному диабету оформлена у 6176 детей. Всего детей в Украине – 6764682, и на эту численность детского населения ежегодно регистрируется 383 ребенка с сахарным диабетом. Заболеваемость СД у детей в 2006 году составила 0,11/1000 (в сельской местности 0,07/1000 детей).

По данным мировой статистики, СД 2-го типа составляет от 8 до 45% в структуре детского диабета. В США ежегодно диагностируется более 13000 новых случаев диабета у подростков, что в соотношении к соответствующей группе в Украине – в 10 раз больше. Распространенность детского ожирения, по данным статотчета МЗ Украины за 2006 год, составляет – 11,27/1000 (всего 91158, из них 62817 до 14 лет), заболеваемость - 2,73 соответственно. Учитывая, что ожирение является неотъемлемой характеристикой метаболического синдрома и частой характеристикой СД 2-го типа, можно ожидать, что Украина в своих тенденциях не отстает от США.

Однако как в рекомендациях US Preventive Services Task Force, так и в украинских не предлагается рутинный скрининг у детей с ожирением на предмет СД 2-го типа. При этом следует напомнить, что для метаболического синдрома характерен абдоминальный тип ожирения.

Критерием СД 2-го типа у детей и подростков является наличие гипергликемии натощак более 7,0 ммоль/л (но не выше 10 ммоль/л согласно ISPAD) и уровень НвА1c >6,4%. ISPAD рекомендует учитывать наличие семейной отягощенности по СД 2-го типа, отсутствие склонности к кетонурии, наличие постпрандиальной гипергликемии до 10-14 ммоль/л, отсутствие аутоантител к b-клеткам и GAD и наличие избыточной массы тела. Тем не менее, ожирение не является обязательной составной СД 2-го типа у детей и подростков. Напротив, наличие избыточной массы тела и двух из нижеследующих критериев предполагает необходимость скрининга у подростков на наличие диабета 2-го типа (ADA,2000; www.diabetes.org). Избыточной массой тела считается превышение индекса массы тела более 85 перцентилей в соотношении к возрасту и полу или росту, или масса тела более 120% от возрастной.

Дополнительными критериями, из которых необходимо наличие хотя бы двух, являются:

• семейный анамнез по СД 2-го типа у родственников первой/второй линии родства либо наличие гестационного диабета у матери (а также при повышенной массе тела, высоком уровне холестерина и гипертензии без наличия метаболического синдрома у родителей)
• раса (афроамериканцы)
• признаки инсулинорезистентности либо состояния, ассоциированные с инсулинорезистентностью, как-то: гипертензия, дислипидемия за счет гипертриглицеридемии, низкого содержания ЛВП, высокой концентрации ЛНП либо общего холестерина, поликистоз яичников.

В США предполагается проведение скрининга уровня гликемии у детей с риск-факторами, начиная с 10 лет, а в случае более раннего наступления пубертата – с момента клинических признаков пубертата (уровень доказательности для последних положений – С). Для сравнения, метаболический синдром у взрослых, согласно критериям IDF, 2005, характеризуется основным критерием – увеличением окружности талии до 94 см и выше у мужчин и 80 см и выше у женщин (для европейцев) и двумя из нижеперечисленных четырех признаков:

• гипертриглицеридемия 1,7 ммоль/л и более
• ЛВП<1,03 ммоль/л для лиц мужского пола и <1,29 ммоль/л - для женского пола
• повышение систолического АД >130 мм рт.ст. или диастолического АД >85 мм рт.ст.
• гликемия натощак >5,6 ммоль/л или ранее диагностированным СД 2-го типа

Дифференциальная диагностика между первым и вторым типом диабета у подростков достаточно сложна. При СД 1-го типа часто имеют место аутоантитела к инсулину и их отсутствие при СД 2-го типа, но при втором типе является обычным наличие избыточной массы тела и секреторный дефект. Возможно сочетание двух типов диабета с наличием ожирения, инсулинорезистеностью и наличием аутоантител, что называют гибридным или смешанным типом диабета. После установления диагноза СД 2-го типа предполагается определение исходного уровня НвA1c (затем ежеквартально), АД, микроальбуминурии (при ее наличии, затем ежегодно), нарушений липидограммы (при их наличии), отказ от курения, алкоголя и наркотиков (при их использовании), социальная помощь, консультации окулиста, невролога и гинеколога.
В Украине лечение СД 1 и 2-го типов проводится эндокринологом согласно «Протоколам надання медичної допомоги дітям, хворим на цукровий діабет і хронічними ускладненнями цукрового діабету» (Наказ МОЗ України №254 від 27.04.06) – далее «Украинский протокол». Предполагается ежегодная оценка физического статуса,

УЗИ органов брюшной полости и яичников (у девочек), биохимического исследования (АЛТ, билирубин, ГГТП, креатинин, мочевина, a-амилаза), общего анализа крови, оценка состояния кожных покровов, глазного дна и вакцинация против гриппа. Украинским протоколом установлены более частые исследования и более жесткий контроль показателей: например, липидный профиль оценивается 2 раза в год, микроальбуминурия при СД 1-го типа – дважды в год, при СД 2-го типа – один раз в год, общий анализ крови и мочи – 2 и 4 раза в год соответственно.

Лечение СД 2-го типа предполагает нормализацию массы тела, эффективный контроль гликемии и предупреждение/лечение осложнений. Нормализация массы тела возможна при соблюдении диеты, индивидуализирующей калорийность пищи и ее состав, согласно возрасту, полу, физической активности и величине избыточной массы тела (например, www.mypyramid.gov), назначение физических нагрузок 30-60 мин. в день, ограничение пребывания перед телевизором и компьютером. Необходима также социальная помощь со стороны родителей и заинтересованных лиц.

Диета №9 (овощи, фрукты, низкокалорийная пища) и физические нагрузки эффективны лишь у 10% подростков при СД 2-го типа ввиду сниженной чувствительности к инсулину у физически и сексуально развивающегося организма. Метформин является единственным препаратом выбора у детей старше 10 лет (0,5-2,0 г/сутки), однако при остром развитии СД, наличии кетоацидоза стартовое лечение предполагает использование инсулина. Комбинации инсулинов различной длительности действия или использование инсулиновой помпы назначаются эндокринологом. Целевой НвА1с, согласно рекомендациям ADA, одинаков для СД 1 и 2-го типов и составляет для детей до 6 лет – 8,5-7,5%, 6-12 лет – менее 8,0%, 13-19 лет – менее 7,5%. Согласно ISPAD Consensus Guidelines, 2000, на который ссылается Украинский протокол, оптимальным является уровень НвА1с менее 7,6%, идеальным – менее 6,05%.

В настоящее время выполняются три крупных рандомизированных исследования HEALTHY, SEARCH и TODAY, призванных разработать тактику ведения пациентов подросткового возраста с СД 2-го типа. Рекомендации, базирующиеся уже на полученных данных, предполагают:

• В контроле АД
• Гипертензия диагностируется при превышении на 95 перцентилей систолического или диастолического АД (по возрасту, полу и росту) на протяжении не менее 3 дней.
• Препаратами выбора в коррекции гипертензии являются иАПФ (в особенности при наличии микроальбуминурии), Украинский протокол разрешает использование оксонидина.
• В контроле липидов
• Оптимальными уровнями являются для ЛНП < 2,6 ммоль/л, ЛВП > 0,9 ммоль/л, триглицеридов < 1,7 ммоль/л.
• При изначально нормальных показателях липидограммы следует их контролировать каждые 3-5 лет.
• При ЛНП > 2,6 ммоль/л назначается диета с ограничением жиров и холестерина и физические нагрузки. При отсутствии эффекта на протяжении 6 месяцев и достижении ЛНП уровней 3,
  35-4,10 ммоль/л показано назначение статинов у детей старше 10 лет. Изначальный уровень ЛНП более 4,15 ммоль/л предполагает назначение статинов (разрешен аторвастатин) при наличии факторов риска у самого ребенка или в семейном анамнезе; уровень ЛНП >4,9 ммоль/л, либо общего холестерина >6,5% ммоль/л или триглицеридов >2,2 ммоль/л (эти показатели использованы также в Украинском протоколе) предполагает немедленное назначение статинов (в Украине отдается предпочтение никотиновой кислоте). Снижение массы тела, увеличение физических нагрузок и улучшение гликемического контроля нередко приводят к улучшению показателей липидограммы.

Учитывая, что дети и подростки с СД 2-го типа являются группой повышенного риска по развитию диабетической болезни почек – ДБП (в более ранней литературе – диабетической нефропатии), к ним обращены нефрологические рекомендации KDOQI, 2007 (Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease) и Украинский протокол. Диабетическая нефропатия диагностируется на основании появления микроальбуминурии (ее наличие является эквивалентом 3-й стадии ДБП) и СКФ (ее значение более 120 мл/мин по пробе Роберга-Тареева свидетельствует о гиперфильтрации – 1-й стадии ДБП). В лечении ДБП предполагается:

• коррекция углеводного обмена
• коррекция/нормализация АД
• коррекция/нормализация показателей липидного обмена
• коррекция потребления белка
• сопроводительная терапия (с неопределенной доказательной базой)

Коррекция углеводного обмена проводится до возможно более физиологических показателей гликемии (см. выше). При развитии ДБП у детей рекомендуют воздержаться от метформина (переход на инсулины) и тиазидных диуретиков.

Целевое АД составляет менее 90 перцентилей с учетом возраста, пола и роста и всегда менее 130/80 мм рт.ст. (Украинский протокол – не более 110/70 мм рт.ст.) Наряду с иАПФ при их непереносимости могут быть использованы БРА. Последние не включены в Украинский протокол, но разрешены более ранним приказом МЗ Украины по лечению хронических заболеваний почек у детей (Наказ МОЗ України від №365 от 20.07.05) [2]. Прекращение менструаций в связи с установленной беременностью или позитивный тест на беременность являются абсолютными показаниями для отмены иАПФ/БРА и статинов. В этом случае для лечения гипертензии рекомендовано использовать в первую очередь лабеталол и метилдопу, а от коррекции дислипидемии следует отказаться. Наличие ДБП предполагает умеренное потребление диетического белка, а именно: не более 20% и не менее 10% от возрастной нормы (0,9-1,1 г/кг/сут), а у беременных в соответствии с общими рекомендациями. У беременных с 5-й стадией ДБП, т.е. получающих диализ или имеющих трансплантированную почку, сопроводительная терапия назначается согласно нефрологическим рекомендациям. Следует воздерживаться от применения ?-блокаторов у небеременных подростков с СД 2-го типа и ДБП. Важным в Украинском протоколе является указание на предпочтительный прием иАПФ в вечернее время (не дает значимой гипотензии), необходимость использования иАПФ при нормальном АД (ренопротекция) и возможность назначения моксонидина.

Эти положения полностью совпадают с нефрологическими рекомендациями (удачный пример междисциплинарного подхода!). Отдельные кальциевые блокаторы целесообразны при недостижении целевого уровня АД: недигидропиридиновые – согласно Украинскому протоколу и леркандипин, фелодипин – согласно нефрологическим рекомендациям. Предпочтительны петлевые диуретики, в последнее время активно используется торасемид.

При ДБП оправдано применение аспирина (Украинский протокол) либо других антитромбоцитарных препаратов (нефрологический протокол), как-то: тиклопедина и клопидогреля. Сулодексид необходим для снижения уровня протеинурии, напротив, отсутствие эффекта от его применения диктует необходимость отказа от последующего введения сулодексида. Назначение сулодексида в ступенчатой терапии, вероятно, более эффективно, чем монотерапия в пероральной форме. Развитие хронической почечной недостаточности (уровень СКФ менее 90 мл/мин или удельный вес мочи менее 1018) требует ведения пациента согласно нефрологическому протоколу. Рекомендации эндокринологов практически полностью совпадают с теми, что прописаны приказом МЗ №365 от 20.07.05. На этапе почечной недостаточности предпочтительно совместное ведение пациентов эндокринологом и нефрологом.

Таким образом, при развитии диабетической болезни почек при СД (у подростков преимущественно на фоне второго типа диабета), маркером которой являются либо увеличенная скорость клубочковой фильтрации, либо микроальбуминурия, либо гипертензия с диастолическим компонентом, показаны:

• коррекция гликемии и потребления белка
• антигипертензивные препараты (иАПФ/БРА, моксонидин, леркандипин, фелодипин, дилтиазем)
• статины (аторвастатин)
• антитромбоцитарные препараты (аспирин, тиклопедин, клопидогрель) и междисциплинарный врачебный подход.

Литература

1. ЛIКУВАЛЬНО-ПРОФIЛАКТИЧНА ДОПОМОГА ДIТЯМ В УКРАЇНI. СТАТИСТИЧНI ДАНI ЗА 2006 РІК// МЗ України. Центр медичної статистики. Київ, 2007.- 249 с.
2. Наказ МОЗ України №365 від 20.07.05. «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю «Дитяча нефрологія».
3. Наказ МОЗ України №254 від 27.04.06. «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю «Дитяча ендокринологія».
4. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease// AJKD. – Vol 49, No 2, Suppl 2. – S.120-130.
5. McCrindle BW, Urbina EM, Dennison BA et al. Drug therapy of high-risk lipid abnormalities in children and adolescents: a scientific statement from American Heart Association//Circulation. – 2007. – V.115.- P. 1948-67.
6. Peterson K., Silverstein J., Kaufman F., Warren-Boulton E. Management of Type 2 Diabetes in Youth: an Update//Am Fam Physician. – 2007. – V. 76, N 5. – P. 658-664.

Medicus Amicus