Сифилис и беременность

Мавров Г.И., Губенко Т.В.
Институт дерматологии и венерологии АМН Украины

Сифилис у беременных

Ведущая роль в выявлении сифилиса у беременных принадлежит женским консультациям. По нашим наблюдениям, до 95% беременных, больных сифилисом, выявляется акушерами-гинекологами.

Однако наблюдается отсутствие должного пренатального наблюдения за беременными с поздней постановкой на диспансерный учет, когда 59% из них впервые обращаются в женскую консультацию во втором-третьем триместре беременности, либо вообще перед родами, а кратность серологического обследования на сифилис составляет менее 3 раз, что может повлечь за собой рождение больных сифилисом детей.

Считается, что передача сифилиса потомству (при отсутствии лечения) может происходить в течение первых 3 лет после инфицирования матери. В дальнейшем эта способность постепенно ослабевает, но не исчезает полностью (закон Кассовича). Отмечается преобладание вторичного рецидивного и раннего скрытого сифилиса у родивших детей с врожденным сифилисом. Инфицирование плода в таких случаях происходит практически в 100%.

При отсутствии лечения беременной внутриутробная гибель плода наблюдается в 25% случаев. Смертность новорожденных от врожденного сифилиса составляет 25-30%. У 40% детей возникают те или иные симптомы врожденного сифилиса.

В последние годы произошли значительные изменения в клинической симптоматике и течении сифилиса, одной из особенностей которого является увеличение частоты скрытых форм. По нашим данным, среди беременных эта цифра достигает 78%.

У беременных с активными проявлениями сифилиса высыпания имеют все характерные типичные признаки. В некоторых случаях, особенно при локализации папул в области половых органов, последние приобретают выраженный гипертрофический характер, с захватом значительных областей кожи и слизистой оболочки. Для беременных, больных сифилисом, характерны низкие титры антител в реакции Вассермана 1:5 - 1:10 и РИФ абс. и РИФ-200 - 1:200 -1:400.

Сифилис и исход беременности

Осложнения беременности при сифилисе чаще всего проявляются угрозой невынашивания, анемией, гестозами.

Клинические проявления и тяжесть внутриутробного инфицирования плода зависят от вирулентности возбудителя, уровня иммунологической реактивности организма матери, срока гестации, когда был инфицирован плод. Наиболее частым и достоверным признаком сифилиса плода служит рентгенологическое обнаружение специфического остеохондрита, локализующегося на концах длинных трубчатых костей в зоне их роста, на 5-6-м месяце внутриутробного развития.

УЗИ показывает, что изменения плаценты при инфицировании Treponema pallidum характеризуются увеличением ее массы и размеров. Соотношение массы плаценты к массе ребенка у больных - 1:3 - 1:4 (в норме 1:5 - 1:6). При сифилисе в плаценте наблюдается отек, гиперплазия соединительной ткани,

некротические изменения, более выраженные в зародышевой части плаценты. Эндо-, мезо- и периваскулиты приводят к выраженному склерозу ворсинок, образованию значительных периваскулярных лимфо-лейкоцитарных инфильтратов. Облитерация просветов сосудов обуславливает формирование некротических очагов с абсцедированием ворсинок. В материнской части плаценты подобные изменения практически не выражены, а нередко отсутствуют, если беременная получила полноценное специфическое лечение или заражение произошло в последние недели беременности.

Беременность при сифилисе может закончиться выкидышем (на 12-16-й неделе беременности), мертворождением, преждевременными родами, рождением детей с ранними проявлениями врожденного сифилиса, рождением внешне здорового ребенка со стойко положительными серологическими реакциями, у которого в последующем развиваются симптомы сифилиса (раннего или позднего). В родах наиболее часто имеет место слабость родовой деятельности, преждевременное излитие околоплодных вод, отслойка плаценты.

Несмотря на достигнутые успехи в лечении сифилиса, он даже в ранних своих формах при своевременно начатой и полноценной терапии не проходит бесследно, оставляя при отсутствии явных клинических признаков анатомо-функциональные изменения у детей.

Выраженная фетоплацентарная недостаточность, развившаяся у части беременных, болевших сифилисом, приводит к задержке внутриутробного развития плода (в основном по гипо- и диспластическому варианту) с преимущественным поражением его нервной,

дыхательной и эндокринной системы. По-видимому, этим обусловлено понижение резистентности к родовому стрессу и, как следствие, более частое формирование симптомокомплекса нарушения мозгового кровообращения у таких детей. У новорожденных, матери которых переболели сифилисом, часто наблюдается нарушение моторики желудочно-кишечного тракта и экскреторная недостаточность поджелудочной железы. Эти изменения визуализируются при ультразвуковом исследовании беременной в виде кратковременной обструкции желудочно-кишечного тракта плода. Развитие подобных нарушений может быть обусловлено влиянием токсических продуктов обмена, накапливающихся в крови матери вследствие сифилитической септицемии.

Лечение сифилиса у беременных

Ведущее место в лечении сифилиса у беременных занимают антибиотики пенициллинового ряда, благодаря своей низкой токсичности, активному трепонемоцидному действию и хорошей переносимости. Используются следующие лекарственные формы пенициллина: новокаиновая соль бензилпенициллина (прокаин-пенициллин), натриевая и калиевая соли бензилпенициллина, бициллины-3,5, пенициллин G, препараты бензатинбензилпенициллина. Дюрантные препараты пенициллина для специфического лечения беременных могут быть рекомендованы только до 20 недель беременности.

Принципиальный подход к лечению сифилиса основывается на том, что пенициллин в концентрации 0,018 мкг/мл (0,03 ЕД/мл) и выше имеет достаточную эффективность в период активного деления бледной трепонемы.

Эту концентрацию необходимо поддерживать в организме в течение 15-20 суток. Эти сроки необходимы для перекрытия 5-10 циклов развития возбудителя при ранних манифестных формах и 20-22 циклов при скрытых формах, с учетом 28-33-часового периода размножения. Необходимо создать и поддерживать достаточную концентрацию специфического средства во всех органах и тканях не только матери, но и плода, так как концентрация пенициллина в фетальной крови составляет 10-50% его уровня в материнской крови, а в органах и тканях плода – 20-40% его уровня в фетальной крови.

При аллергии на пенициллины лечение может проводиться джозамицином. Этот макролид не обладает токсическим или тератогенным эффектом, хорошо проникает в ткани и через плацентарный барьер.

Лечение беременных, больных сифилисом, должно отвечать следующим требованиям:

• предотвращение врожденного сифилиса при своевременно начатом лечении;
• хорошая переносимость и минимальное отрицательное воздействие на плод;
• невысокая стоимость;
• возможность лечения в условиях дневного стационара.

Сифилис является системным инфекционным заболеванием, поражающим не только органы и ткани матери, но и плода. Поэтому знание основных его симптомов и особенностей у беременных, влияния на развивающийся плод необходимо не только дерматовенерологам, но и акушерам-гинекологам, педиатрам, а также семейным врачам.

Medicus Amicus