Не ошибитесь - это не мигрень

Ефименко В.Н. – д.м.н., профессор, г. Донецк

Когда врач встречает пациента с головной болью, в первую очередь он думает о мигрени. Но не стоит забывать о других типах т.н. «первичной» головной боли, отличающихся от последней патогенетическими механизмами и особенностями терапии. К числу таких болей относится головная боль напряжения (tension-type headache).

Головная боль напряжения (ГБН) может быть самостоятельным диагнозом. Синонимы ее: тензионная головная боль, психогенная, стрессорная, боль мышечного напряжения.

В общей популяции ГБН встречается у 2-5% людей, чаще в возрасте 20-40 лет, но в 13% случаев может начинаться в возрасте до 10 лет. Лобзин В.С. считает, что у детей она встречается чаще, чем мигрень (до 60%).

Механизм ГБН до конца не ясен. Существует несколько гипотез: сосудистая, вегетативная, нейрогенная и биохимическая. Считается, что в ее основе лежит активация и напряжение мышц скальпа.

Шток В.Н. выделяет два основных механизма ГБН:

• активация передачи импульса в нервно-мышечном синапсе (невроз, депрессия, гипертиреоз);
• активация напряжения по сегментарному типу (раздражающее действие местных факторов: шейный остеохондроз, патология зубочелюстной системы, глаз и т.д.).

Выделяют два параллельных механизма боли в мышцах:

• напряжение самих мышц, ишемия, отек и биохимические изменения в них;
• конкурентное сужение артерий, еще больше ухудшающее ситуацию.

Имеют значение психологические аспекты:

• взаимоотношение мать-ребенок;
• невротизация;
• депрессия.

Разделение на эпизодическую и хроническую ГБН определяется ее длительностью. Хроническая ГБН длится более 15 дней в месяц и более 180 дней в году, если же продолжительность боли меньше – это эпизодическая ГБН.

Диагностика

Диагностика ГБН осуществляется с использованием критериев Международной лиги головной боли.

Основные признаки ГБН:

• локализация боли: чаще двухсторонняя, диффузная, иногда с преобладанием в затылочно-теменных и теменно-лобных отделах;
• характер боли: монотонный, сдавливающий по типу "шлема" , "каски", "обруча";
• интенсивность боли: умеренная, реже средней силы и резко выраженная; обычно не меняется при физической нагрузке, что отличает ее от мигрени; больные с ГБН в период головной боли могут выполнять обычную для себя работу;
• длительность боли: при эпизодической ГБН от 30-40 мин. до 7-15 дней в месяц и менее 180 дней в году; при хронической ГБН – более 15 дней в месяц и более 180 дней в году;
• Сопутствующие симптомы: нет фото- и фонофобии, нет тошноты и рвоты, но может быть снижение аппетита вплоть до анорексии, психовегетативный синдром; раздражает свет и звук; головная боль сочетается с другими алгическими синдромами (кардиалгии, абдоминалгии и др.);
• исключена соматическая патология;
• исключена органическая неврологическая патология;
• головная боль соответствует приведенным выше критериям.

Дифференциальная диагностика

Важными являются следующие элементы:

1. Исключение симптоматической головной боли, например, при сосудистых заболеваниях, после черепно-мозговой травмы и т.п. (пункты 5-11 международной классификации Лиги головной боли).
2. Дифференцирование с другой "первичной" головной болью, прежде всего мигренью (у части больных ГБН может сочетаться с приступами мигрени – «смешанная» головная боль).
3. Психологическое тестирование для выявления депрессии, невротизации.

Лечение

Лечение ГБН отличается от лечения мигрени. Используются следующие воздействия и группы лекарственных препаратов:

• нормализация режима: избегать провоцирующих факторов (алкоголь, стресс), регулярно заниматься физкультурой и закаливанием (например, плавание, бег трусцой, езда на велосипеде и др.);
• положительные психологические воздействия: индивидуальная и групповая психотерапия, упражнения на релаксацию, др.;
• антидепрессанты различных групп: амитриптилин, доксепин, имипрамин, ингибиторы МАО, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС);
• анальгетики из группы нестероидных противовоспалительных препаратов: напроксен, диклофенак натрия, нимесулид;
  миорелаксанты: тизанидин, баклофен, глицин;
• транквилизаторы и седативные средства;
• массаж по расслабляющей методике,
  постизометрическая релаксация мышц (ПИРМ), др., направленные на расслабление мышц скальпа; некоторые больные отмечают улучшение после мытья головы горячей водой или после сушки волос феном теплой воздушной струей.

Более успешно релаксации можно добиться с использованием приборов биологической обратной связи (БОС).
Для купирования головной боли применяются анальгетики (например, 500-1000 мг ацетилсалициловой кислоты, 500-1000 мг парацетамола, 400-800 мг кетопрофена, 500-1000 мг напроксена). Но регулярного применения обезболивающих средств следует избегать из-за опасности хронической головной боли, вызванной приемом лекарственных препаратов.

У некоторых пациентов положительный лечебный эффект наступает после втирания масла перечной мяты в область лба и висков.
В Англии считают, что одной из причин ГБН является регулярное применение лекарственных средств. Поэтому лечение рекомендуют начинать с общих мероприятий, таких как правильный режим сна и бодрствования, расслабляющие упражнения, аэробные тренировки, а также втирание масла мяты перечной в кожу лба и висков. Только при отсутствии эффекта переходят к медикаментозному лечению.

У детей целесообразно начинать терапию с применения сборов седативных трав, анальгетиков (парацетамола), немедикаментозных средств.

Диагностические критерии эпизодической головной боли напряжения

1. В прошлом по меньшей мере 10 приступов головной боли,
   соответствующей критериям Б-Г (см. ниже по тексту).
2. Головная боль продолжается от 30 мин. до 7 дней.
3. Определяются по меньшей мере две из приведенных характеристик головной боли:
• давящая (не пульсирующая);
• легкая или средней силы;
• двухсторонняя локализация;
• не усиливающаяся при подъеме по лестнице или при обычной физической нагрузке.
4. Определяются оба перечисленных признака:
• отсутствие тошноты или рвоты;
• отсутствие фото- и фонофобии.
5. Наличие по меньшей мере одного из перечисленных ниже условий:
• анамнез, соматическое и неврологическое обследование не предполагает заболеваний, вызывающих симптоматические головные боли (международная классификация Лиги головной боли, пп. 5-11).
• анамнез, соматическое и неврологическое обследование предполагает наличие заболевания, вызывающего симптоматические головные боли, но оно исключается результатами соответствующих исследований;
• заболевание имеет место, но мигрень (или другая первичная головная боль) возникла вне тесной временной связи с этим заболеванием.

Литература

1. Лечение заболеваний нервной системы / Ф. Леманн-Хорн, А. Лудольф: Перевод с нем.; Под ред. О.С. Левина. М.: МЕДпресс-информ, 2005, С. 467-483.
2. Штульман Д.Р., Левин О.С. Неврология. Справочник практ. врача. М.: МЕДпресс-информ, 2002, С. 155-162.
3. Diamond S. Head pain. Diagnosis and management. Clin Symp. 1994;46., P. 2-34.

Medicus Amicus