Вид начальной ВААРТ не имеет решающего влияния на прирост СD4+ через 48 месяцев лечения
Успех или несостоятельность высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) определяются на основании вирологического и иммунного ответа на лечение. Вирологический ответ оценивают по вирусной нагрузке (ВН) – уровню РНК ВИЧ в плазме крови, а иммунный – по уровню СD4 лимфоцитов. Между вирологическим и иммунным ответом существует стойкая корреляция, не всегда, однако, прямопропорциональная. При этом повышение уровня CD4 клеток является основной конечной целью ВААРТ. В последние годы начальными режимами ВААРТ являются режимы, содержащие два нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы (НИОТ) и либо ингибитор протеазы (ИП), либо ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы (ННИОТ), либо так называемый усиленный ИП (у-ИП), то есть сочетание одного из ИП с низкой (100 мг) дозой ритонавира. Швейцарская исследовательская группа Swiss HIV Cohort Study (Швейцарское когортное исследование ВИЧ) сделала попытку определить, зависит ли скорость прироста числа СD4 от вида начального режима ВААРТ.
Методы и ход исследования.
Swiss HIV Cohort Study (SHCS) является проспективным обсервационным исследованием, начатым в 1988 г. и включающим всех больных ВИЧ инфекцией, наблюдающихся в университетских клиниках Щвейцарии. Лабораторное обследование участников исследования проводится каждые 6 месяцев. В данный анализ были включены все участники исследования SHCS, которые начали ВААРТ с 1996 г. по май 2007 г. и для которых были известны исходные (до ВААРТ) ВН и число СD4 клеток. Исключались больные, которые получали ВААРТ < 3 месяцев. Динамику роста CD4 клеток отслеживали до момента, когда начальный режим ВААРТ отменяли или заменяли на другой. Средняя длительность наблюдения составила 26,8±20,5 месяцев.
Результаты.
Из 3293 больных, включенных в исследование, 2590 (78,7%) начали ВААРТ с ИП режима, 452 (13,7%) – с ННИОТ режима и 251 (7,6%) – с у-ИП режима. И ННИОТ и у-ИП режимы ВААРТ начали назначаться после 2000 г.
Более 70% всей когорты являются мужчинами, средний возраст на момент начала ВААРТ составил 38,2 ±9,5. В группе ИП по сравнению с группами ННИОТ и у-ИП значительно больше внутривенных наркопотребителей (18% против 29%).
Также в группах у-ИП и ННИОТ значительно больше больных, не получавших никаких антиретровирусных препаратов до первого режима ВААРТ. В группе ННИОТ меньше больных имели СПИД в анамнезе (15% против 24%). Отличием группы у-ИП было также более низкое среднее число СD4 на момент начала лечения (168 против 201). Авторы исследования объясняют это тем, что врачи старались назначить более мощный режим более тяжелым больным.Исследователи определили, что в среднем в ИП, ННИОТ и у-ИП группах число СD4 клеток выросло за 48 месяцев лечения соответственно с 201 кл/мкл до 520 кл/мкл, с 220 кл/мкл до 475 кл/мкл и с 168 кл/мкл до 511 кл/мкл. Таким образом, через четыре года терапии не было найдено значительных различий в динамике СD4 клеток в зависимости от вида начальной ВААРТ. Многофакторный анализ показал, что основнами факторами, отрицательно влияющими на прирост уровня СD клеток за 48 месяцев терапии, являются более страший возраст, прием НИОТ в анамнезе (до назначения полноценной ВААРТ), положительный анализ на вирус гепатита С, СПИД и более низкий исходный уровень СD4 клеток.
Процент СD4 клеток и его динамика также существенно не различались в группах к 48 месяцам ВААРТ.Исходная ВН составила в группах ИП, ННИОТ и у-ИП соответственно 4,75 log10, 4,94 log10 и 5,26 log10. В группах ННИОТ и у-ИП отмечалось значительно более быстрое снижение ВН к 6 месяцу исследования (Р<0,001). На момент остановки или смены начального режима ВААРТ несостоятельность терапии выявлена у 28,7% больных группы ИП против 11,1% группы ННИОТ и 10% группы у-ИП.
Исследователи проанализировали подгруппу больных, которые достигли ВН < 400 копий/мл. Таких к 6 месяцам терапии было 65,6%, и у них по сравнению с больными с ВН > 400 копий/мл уровень СD4 клеток был значительно выше: 322 кл/мкл против 212 кл/мкл у больных, имеющих ВН > 400 копий/мл через 6 месяцев АРТ.
Следующим стал анализ, целью которого было оценить динамику числа СD клеток в зависимости от его исходного (до ВААРТ) уровня. Во всех стратах средний прирост СD клеток был сходным.
Исследователи отметили значительно больший прирост СD клеток у больных, не получающих зидовудин. Эта зависимость сохранилась и в многофакторном анализе (считается, что побочным явлением зидовудина является лейкопения).
Выводы.
Исследователи получили данные о том, что восстановление уровня CD4 лимфоцитов было сходным на фоне всех трех современных режимов начальной ВААРТ.
Ограничением исследования авторы называют его обсервационный характер, с которым связано как различное число больных в различных группах, так и различная длительность ВААРТ у участников исследования.
Nina Khanna et al. CD4+ T Cell Count Recovery in HIV Type 1–Infected Patients Is Independent of Class of Antiretroviral Therapy. Clinical Infectious Diseases. Oct.15, 2008; 47:1093–1101. Medline абстракт.
Ваш комментарий