Клопидогрель нужно назначать до первичной коронарной ангиопластики

Данные мета-анализа рандомизированных испытаний

Основной целью лечения больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМПST) в начальном периоде является достижение реперфузии инфаркт-связанной коронарной артерии (ИСА). Имеются доказательства того, что у больных с проходимой ИСА перед первичным коронарным вмешательством  (ЧКВ) лучше клинические исходы, в частности, ранняя коронарная реперфузия увеличивает выживаемость больных. Значение раннего, в т.ч. догоспитального, назначения клопидогреля перед первичным ЧКВ с точки зрения доказательной медицины не установлено*, хотя рекомендуется ведущими кардиологическими организациями и широко используется в обычной практике.

Голландские ученые выполнили систематический обзор и мета-анализ рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) для сравнения частоты проходимости ИСА перед первичным ЧКВ и краткосрочных исходов у больных ИМПST, получивших и не получивших клопидогрель до первой коронароангиографии (КАГ).

Методы и ход исследования.

Поиск РКИ был выполнен в MEDLINE и Кокрановском регистре контролируемых испытаний, опубликованных за последние 20 лет на английском, французском и немецком языках. В обзор и мета-анализ включались РКИ, удовлетворявшие следующим критериям: 1) проведенные среди неотобранных (т.е. независимо от типа ИМ и ангиографических характеристик) больных ИМПST, подвергнутых первичному ЧКВ при продолжительности симптомов ИМ менее 24 часов; 2) доложившие  клинические и ангиографические характеристики до выполнения ЧКВ;  3) сообщившие информацию о лечении, предшествовавшем ЧКВ. Исключались пилотные исследования; исследования, включавшие больных со спасительным ЧКВ; испытания, в которых оценка КАГ проводилась не в центральной лаборатории или не двумя «ослепленными» специалистами. Также были исключены подгруппы пациентов с использованием ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa, фибринолитиков, а также с необязательным (на усмотрение врача) применением клопидогреля до первичного ЧКВ.    

Первичной конечной точкой анализа была частота проходимости ИСА перед первичным ЧКВ,

определенная как коронарный кровоток 2/3 степени по TIMI. Вторичными конечными точками служили общая смертность, смертность в комбинации с повторным ИМ, частота больших кровотечений (определенных как геморрагии, потребовавшие гемотрансфузии).

Результаты.

Отобрано 26 РКИ, включивших 38 групп пациентов (n=8429). Все участники получали гепарин и аспирин. 4114 (49%) больных перед первой КАГ получили нагрузочную дозу клопидогреля 300 мг (в одном испытании – 600 мг**). В группе остальных 4315 пациентов клопидогрель назначался после первичного ЧКВ, если имплантировались стенты.
Частота первичной конечной точки (проходимости ИСА при первой КАГ) оказалась выше среди больных, получивших клопидогрель до первичного ЧКВ: 34,3% против 25,8% у пациентов, не получавших клопидогрель до ЧКВ. Отношение шансов (ОШ) для ранней проходимости ИСА составило 1,53 (95% доверительный интервал [ДИ] 1,39–1,68; р<0,0001) в пользу раннего назначения клопидогреля. В многофакторном анализе (с коррекцией на возраст,

пол, наличие диабета, артериальную гипертензию, дозу гепарина, длительность симптомов, курение, год публикации) эффективность клопидогреля в отношении первичной конечной точки сохранялась (ОШ – 1,51; 95% ДИ 1,31–1,74; р<0,0001).
Период краткосрочного наблюдения в РКИ варьировал от момента выписки из госпиталя до 42 суток после ЧКВ. Общая смертность была почти в 2 раза ниже у больных, получивших клопидогрель до ЧКВ: 2,4% против 4,6% у пациентов без назначения клопидогреля до ЧКВ (ОШ без коррекции – 0,52; 95% ДИ 0,41–0,67; р<0,0001; ОШ с коррекцией – 0,57; 95% ДИ 0,38–0,85; р=0,0055). Комбинированная конечная точка смертность/повторный ИМ  также реже встречалась при назначении клопидогреля до ЧКВ в сравнении с контролем: 3,3% против 6,3% соответственно (ОШ без коррекции – 0,50; 95% ДИ 0,40–0,62; р<0,0001; ОШ с коррекцией – 0,54; 95% ДИ 0,38–0,75; р=0,0003).

Авторы не смогли выполнить сравнительный анализ частоты больших кровотечений в исследуемых группах больных, поскольку мало РКИ доложили о данной конечной точке. 

Выводы.

По данным мета-анализа РКИ назначение клопидогреля до выполнения первичного ЧКВ сопровождается более частой проходимостью ИСА на первой КАГ и улучшает основные краткосрочные исходы у больных ИМПST. 

Полученные результаты об эффективности раннего назначения клопидогреля пациентам ИМПST перед ЧКВ соответствуют имеющимся данным о пользе приема тиенопиридина, предшествующего коронарной интервенции, у больных острыми коронарными синдромами без подъема сегмента ST и у пациентов, получивших тромболитическую терапию.

Vlaar P.J., Svilaas T., Damman K. et al. Impact of pretreatment with clopidogrel on initial patency and outcome in patients treated with primary percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction: a systematic review. Circulation. October 28, 2008;118:1828-1836.

www.medicusamicus.com