Хроническая сердечная недостаточность: стандарты терапии и клиническая практика через призму фармацевтического рынка

Яблучанский Н.И.,
д.м.н., проф.,
зав. каф. внутренних болезней Харьковского национального университета им. В.Н. Каразина,
главный редактор «Medicus Amicus»

Во взрослой популяции хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одним из наиболее распространенных патологических состояний. На европейском «континенте» она встречается в 0,4-2,0 % и имеет тенденцию к увеличению вследствие неуклонного постарения населения.

ХСН в подавляющем большинстве случаев осложняет хроническую ишемическую болезнь сердца (ИБС) и артериальную гипертензию (АГ), часто в сочетании друг с другом, а также с сахарным диабетом второго типа (СД 2). Более редкими являются кардиомиопатии, ревматические пороки сердца и др. состояния. Используемые в лечении ХСН лекарственные средства стандартами условно классифицируются на следующие 3 категории:

1. основные (уровень доказательности А)
   • блокаторы РААС (ингибиторы ангиотензин превращающего фермента и антагонисты ангиотензиновых рецепторов, назначаемые при существовании противопоказаний для первых);
   • альфа-, бета-адреноблокаторы;
   • мочегонные (при задержке воды и ионов натрия в организме);
   • сердечные гликозиды (в малых дозах);
2. дополнительные (уровень доказательности В)
   • статины (во всех случаях ИБС);
   • антиагреганты и непрямые антикоагулянты (при ИБС и фибрилляции предсердий);
3. вспомогательные (уровень доказательности С)
   • антагонисты кальция;
   • негликозидные кардиотоники;
   • антиаритмики I, III класса;
   • вазодилататоры;
   • ангиопротекторы;
   • антиагреганты.

В соответствии со стандартами терапия ХСН осуществляется лекарственными средствами основной группы с присоединением по показаниям средств дополнительной группы. Лекарственные средства вспомогательной группы назначаются по специальным показаниям и, следовательно, должны применяться редко. Это стандарты. А как поступаем в реальной жизни?

Для получения ответа на вопрос можно пойти разными путями.

Один из них – исследование фармацевтического рынка. Действительно, главным потребителем лекарственных средств указанных групп является взрослая популяция, а основной причиной назначений – ХСН и сами заболевания, которые она осложняет. Так как большая часть пациентов с ХСН лечится амбулаторно, а стационарный этап имеет свои особенности, ограничимся анализом амбулаторного сегмента фармацевтического рынка.

На рис. 1 представлены абсолютные данные о потребленных населением страны в амбулаторном сегменте рынка в 2006 г. лекарственных средствах, которые используются в лечении ХСН и ассоциированных с нею заболеваний. На рис. 2 показано распределение этих лекарственных средств между категориями (а) и по категориям: основной (в), дополнительной (с) и вспомогательной (d). Для сокращения на рисунках антиагреганты и непрямые антикоагулянты обозначены как антикоагулянты.

Нетрудно увидеть (рис. 1, 2а) непропорционально большой (более 50%) объем потребления лекарственных средств из вспомогательной категории. При том, что они должны использоваться здесь значительно реже из-за низкого уровня доказательности (не только в отношении ХСН).

Напротив, объем потребления лекарственных средств из дополнительной категории недопустимо низкий. Это при высокой распространенности в популяции атеросклероза и его осложнений и высоком уровне доказательности эффективности при этих состояниях статинов и антикоагулянтов.

Двукратное превышение потребления блокаторов РААС над альфа-, бета-адреноблокаторами из группы лекарственных средств основной категории (рис. 1, 2в) и значительное потребление антагонистов кальция (рис. 1, 2 в, d) можно объяснить высокой частотой в популяции АГ вне ХСН, равно как и недодиагностикой ХСН. Относительно высокое потребление мочегонных, сопоставимое с альфа-, бета-адреноблокаторами, можно связать с включении этих препаратов в современные схемы терапии АГ. С учетом этих замечаний соотношение групп лекарственных препаратов из категории основных (рис. 1, 2 а) в лечении ХСН может вызывать определенное удовлетворение с одним замечанием. Сердечные гликозиды в малых дозах, обладающие регуляторным, а не прямым кардиотоническим действием, могли бы использоваться чаще.

Преобладание антикоагулянтов в группе лекарственных препаратов из категории дополнительных (рис. 1, 2 с) показывает, что имеет место явно недостаточная приверженность врачей и пациентов к лечению статинами.

__________________
*) - автор благодарит компанию «Бизнес-Кредит» за предоставленные данные

Medicus Amicus