Атипичный случай туберкулезного менингита
Тимченко О.Б., главный врач Богданов В.В., заведующий отделением
Шиян С.В., врач- невропатолог
Крымский противотуберкулезный диспансер №1, с. Пионерское
Туберкулез оболочек мозга и центральной нервной системы - инфекционно- воспалительное заболевание, возникающее первично или вторично с образованием специфических гранулем в оболочках, веществе головного и/или спинного мозга, которое вызвано микобактериями туберкулеза. Характеризуется быстрым нарастанием клинических проявлений и их полиморфизмом, наличием минимум 3-4 синдромов: интоксикационного, менингеального, патологических изменений ликвора и нарушением функций черепных нервов, обычно с энцефалитным (до 70%), реже миелитным (до 4%) синдромом. При отсутствии этиотропной комбинированной антимикобактериальной терапии прогрессирующее течение туберкулеза оболочек мозга и ЦНС приводит к летальному исходу в течение 3 недель.
В связи с эпидемией туберкулеза в Украине считаем нелишним ознакомить читателей с уникальным случаем туберкулеза мозга, диагностика которого была крайне затруднительна из-за атипичности начала и течения заболевания.
Больной С., 58 лет, заболел остро 16.08.2005г., появилась лихорадка, неадекватное (возбужденное) поведение и тонические судороги в правой руке. Со слов родственников, в июне 2005г. был укушен клещом. Скорой помощью доставлен в неврологическое отделение Керченской ТМО №2, где находился на стационарном лечении с 16.08.2005г. по 18.08.2005г. с диагнозом: Энцефалит (вирусный или клещевой)? Объемный процесс головного мозга? Левосторонний гемипарез, вестибулоатактические нарушения. Интоксикационная и дисметаболическая энцефалопатия. Последствия пищевой инфекции в виде астенического синдрома. Выраженный цефалгический, медикаментозно устойчивый болевой синдром. Холецисто-панкреатит.Неврологический статус: сознание ясное, асимметрия глазных щелей и носогубной складки, слабость конвергенции слева, фотореакции ослаблены, девиация языка влево, анизорефлексия и гемигипестезия слева, положительная проба Барре слева, пальпация тригеминальных точек безболезненна, положительные симптомы Кернига, Оппенгейма с двух сторон, спонтанный двусторонний симптом Бабинского, координаторные пробы выполняет неудовлетворительно.
Проведено обследование:Анализы крови: гемоглобин (Нв) 111г/л, эритроциты (Эр) 3,76х10??/л, цветовой показатель (ЦП) 0,8, лейкоциты (Л) 3,4х109/л, СОЭ 25 мм/ч, эозинофилы (Эо) 1, палочкоядерные (Пя) 1, сегментоядерные (Ся) 58, лимфоциты (Лф) 32, моноциты (Мц) 8, гематокрит (Нт) 48%. ПТИ 90%. АСТ 0,25, АЛТ 0,28. Билирубин общий 9,6, прямой 4,8, непрямой 4,8. Тимоловая проба 2,05. Мочевина 5,5 ммоль/л. Креатинин 66 мкмоль/л. Сахар крови 4,2 ммоль/л. Анализ крови на РВ 17.08.2005г.: отриц.
ФГ ОГК 1.08.2005г. - без патологии.Окулист: правое глазное яблоко девиирует кнаружи на 10 градусов, зрачки равные, фотореакции вялые, подвижность глазных яблок в полном объеме. На глазном дне: ДЗН бледные, артерии сужены, спазмированы. ФГС: поверхностный гастродуоденит.
УЗИ ОБП: признаки хронического холецистопанкреатита, метеоризм.РЭГ: снижено кровенаполнение, преимущественно в системе позвоночных артерий на фоне повышения тонуса крупных артерий по смешанному типу, венозный отток сохранен.
ЭКГ: Ритм синусовый, правильный, вольтаж резко снижен, ЭОС- норма. Выраженные диффузные изменения миокарда.КТ головного мозга от 18.08.2005г.: картина асимметрии боковых желудочков.
Проведенное лечение: контрикал, церукал, триналгин, глутаргин, гепацеф, дексазон, глицин, парацетамол, димедрол.С 19.08.2005г. по 7.09.2005г. больной находился в инфекционном отделении Симферопольской городской больницы №7, куда был направлен из ТМО №2 г. Керчи для дальнейшего обследования и лечения с диагнозом: Вирусный менингоэнцефалит, тяжелое течение. Правосторонний гемипарез. Левосторонняя бронхопневмония.
Проведено обследование:Анализы крови: 20.08.05.- Нв 142,3, Лц 5,7 х109/л, СОЭ 15 мм/ч, Пя 2, Ся 55, Лф 40, Мц 3, сахар крови 6,1 ммоль/л. 3.09.05.: Нв 148,8, Лц 13,6 х109/л, СОЭ 2 мм/ч, Пя 6, Ся 79, Лф 8, Мц 7, коагулограмма в пределах нормы. Нвs Ag (22.08.) - отр. Билирубин 18,0, прямой 4,1, АлТ 0,37, мочевина 4,3, амилаза 39,4, общий белок 70. Анализ мочи в пределах нормы. Мокрота на КСП - не обн. Ат к ВИЧ (23.08) - не обн.
ЭКГ ритм синусовый, ЭОС отклонена влево.Рентгенография ОГК 18.08.05.: Бронхопневмония слева. Рентгенография ОГК 2.09.05.: Легочные поля нормальной прозрачности, корни несколько расширены, структурны. Границы сердца умеренно расширены влево, талия выражена. Аорта без особенностей.
МРТ головного мозга 5.09.05.: В левой половине моста определяется участок патологического МР - сигнала, с нечеткими неровными контурами размерами 13 мм в диаметре, сигнал от образования в режиме Т1W умеренно гипотензивный, в режиме Т2W и Т2 с подавлением воды гиперинтенсивный, во всех случаях неоднородный. Левая половина моста умеренно увеличена по сравнению с правой. В базальных ядрах слева - аналогичная по свойствам зона размером 18 мм в диаметре. В конвекситальных отделах мозга, вокруг правой Сильвиевой щели (височная доля), отмечается гиперинтенсивный МТ - сигнал, повторяющий борозды мозга. Борозды в правой височной доле сглажены. В правом и левом полушарии, в белом веществе, несимметрично определяются участки гиперинтенсивного МР - сигнала, с четкими неровными контурами, размером от 2 до 7 мм в диаметре, общим числом 10. ЗЧЯ без особенностей. Срединные структуры симметричны, не смещены. Базальные цистерны обычной конфигурации, не расширены. Четвертый желудочек обычной формы и размеров, расположен в центре ЗЧЯ. Ширина передних рогов боковых желудочков справа 8 мм, слева 7 мм. Ширина третьего желудочка 6 мм. Признаков объемного образования не выявлено. Наружные ликворные пространства умеренно расширены во всех отделах больших полушарий. Краниовертебральный переход без особенностей. Орбиты без особенностей. ППН обычной пневматизации. Изменения в области моста, базальных ядер слева и в правой височной области наиболее соответствуют менингоэнцефалиту. Более мелкие очаги в белом веществе больших полушарий могут быть как очагами этого же заболевания, так и изменениями, характерными для сосудистой энцефалопатии.Люмбальная пункция 22.08.05.: жидкость слабомутная, слабоксантохромная, неизмененные эритроциты 1-3 в поле зрения, после центрифугирования слабоксантохромная, прозрачная; белок 0,99г/л, цитоз 42 клетки ( Лф 31, Нф 11), сахар ликвора 2,0 ммоль/л (сахар крови 4,0 ммоль/л), посев ликвора - отр.
Люмбальная пункция 6.09.05.: слабо мутная, бесцветная, эритроциты измененные 0-1 в поле зрения, после центрифугирования бесцветная, прозрачная, белок 0,33 г/л, цитоз 179 клеток (Лф162, Нф 17), сахар 4,6, хлориды 120; нативный мазок - микрофлоры не выделено. ЭхоЭГ 22.08.05.: много дополнительных сигналов с 2 сторон, больше слева, эхо - комплексы расщеплены, умеренно смещены, М-эхо достоверно не определяется.Получал лечение: цефтриаксон, глицин, аспаркам, дексаметазон, Л-лизин эсцинат, метрогил, эуфиллин, рибоксин, аскорбиновая кислота, сернокислая магнезия, церебролизин, стрептомицин.
С 7.09.2005г. по 21.10.2005г. больной находился на стационарном лечении в неврологическом отделении РКБ им. Семашко, куда был переведен для дальнейшего обследования и лечения.При поступлении жалобы на общую слабость, слабость правых конечностей, нарушение функции тазовых органов в виде недержания мочи и кала, периодическая головная боль.
Объективно при поступлении: АД 130/80 мм рт.ст., в сознании, периодически не ориентирован в месте и времени. Зрачки равные, не доводит глазные яблоки в крайних отведениях. Язык девиирует вправо. Глубокий правосторонний гемипарез. Двусторонний симптом Кернига.
Остеосцинтиграфия от 21.10.2005г.: метастазы не выявлены.
Ваш комментарий