Поддерживающая терапия при персистирующей бронхиальной астме
У пациентов с персистирующей бронхиальной астмой (ПБА) после достижения контроля над симптомами рекомендуется ступенчатое снижение интенсивности терапии до достижения минимально эффективных поддерживающих доз ингаляционных кортикостероидов (ИКС). В тоже время клиническая практика показывает, что альтернативные упрощенные режимы могу способствовать увеличению приверженности пациентов к поддерживающей терапии ПБА.
Этот опыт был подвергнут проверке в двух рандомизированных двойных слепых исследованиях различных режимов длительной базисной терапии ПБА. Североамериканское исследование the Leukotriene or Corticosteroid or Corticosteroid–Salmeterol trial (LOCSS) было выполнено Клиническим исследовательским центром астмы Американской легочной ассоциации. В этом исследовании 500 пациентов после достижения в первые 4–6 недель оптимального контроля ПБА с помощью ИКС флутиказона пропионата по 100 мкг дважды в сутки рандомизировали в соотношении 1:1:1 на двойной слепой прием флутиказона в той же дозе, монтелукаста в дозе 5 мг для детей от 6 до 14 лет или 10 мг - от 15 лет и старше один раз в сутки или комбинации флутиказона (100 мкг) с сальметеролом (50 мкг) в одном ингаляторе один раз в сутки.
Критериями включения явились: возраст 6 лет и старше; объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) до бронходилататора 60% от должного; обратимость бронхиальной обструкции (ОФВ1 12% после бета-агониста) или снижение ОФВ1 ?20% после ингаляции метахолина в концентрации 8 мг/мл в период предшествовавших 2 лет.
Перед рандомизацией все участники исследования должны были быть приверженными к терапии, иметь ОФВ1 80% от должного и счет по Asthma Control Questionnaire <1,5, получать менее 16 доз бета-агониста в экстренных целях на протяжении последних 2 недель без неотложной медицинской помощи, госпитализаций, приема системных кортикостероидов и дополнительных антиастматических препаратов на весь вводный период. Двойная слепая терапия осуществлялась на протяжении 16 недель с плановыми визитами в клинику через 2, 4, 8, 12 и 16 недель.
Первичной конечной точкой было выбрано время до неудачи терапии, определявшейся по одному из следующих критериев: госпитализация или экстренная помощь по поводу ПБА, назначение системных кортикостероидов или открытого приема ИКС,
Европейское исследование the Beclomethasone plus Salbutamol Treatment (BEST) охватило 25 медицинских центров Италии, Австрии, Испании и Польши. Пациенты в возрасте от 18 до 65 лет имели ПБА не менее 6 месяцев с пребронходилататорным ОФВ1 75% и его увеличением 12% после ингаляции 200 мкг альбутерола (сальбутамола) или положительным тестом с метахолином (снижение ОФВ1 20%) в концентрации <8 мг/мл. Во вводный 4-недельный период все пациенты получали 250 мкг беклометазона дипропионата два раза в сутки и сальбутамол по требованию.
Критериями включения явились отсутствие в последние 2 недели вариабельности ПСВ >20% в 2 смежных дня, отсутствие экстренного использования сальбутамола ?4 доз и системных кортикостероидов,
приверженность терапии с ведением дневников не менее 80%.Всего в исследование было включено 455 пациентов, рандомизированных в 4 группы ингаляционной терапии: 1) плацебо 2 раза в сутки + комбинация беклометазона (250 мкг) с сальбутамолом (100 мкг) в одном ингаляторе по требованию (группа комбинированной терапии по требованию); 2) плацебо 2 раза в сутки + 100 мкг сальбутамола по требованию (группа контроля); 3) беклометазон (250 мкг) 2 раза в сутки + 100 мкг сальбутамола по требованию (группа регулярной терапии кортикостероидами); 4) беклометазон (250 мкг) в сочетании с сальбутамолом (100 мкг) в одном ингаляторе 2 раза в сутки + сальбутамол по требованию (группа регулярной комбинированной терапии). Испытание проводилось на протяжении 6 месяцев с контрольными визитами через 4, 8, 12, 16, 20 и 24 недели от начала терапии.
Первичной конечной точкой была выбрана средняя утренняя ПСВ за последние 2 недели испытания.
Вторичными конечными точками являлись вечерняя ПСВ, вариабельность ПСВ, ОФВ1 в абсолютных значениях и в процентах от должного, форсированная жизненная емкость легких,
счет по Asthma Control Questionnaire за день и ночь, частота ночных признаков, число дней без признаков астмы и число использованных доз сальбутамола для купирования признаков астмы.Результаты исследования LOCSS показали такую же эффективность в контроле ПБА однократного использования комбинации флутиказона с сальметеролом, что и двукратного - флутиказона. Перевод на прием монтелукаста проявлялся увеличением числа случаев неудачной терапии и снижением контроля ПБА, при том, что число дней без признаков заболевания имело место у большинства пациентов.
По результатам испытания BEST, у пациентов с ПБА комбинированная поддерживающая терапия по требованию (беклометазон+сальбутамол в одном ингаляторе) сопоставима по эффективности с регулярным использованием ингаляционных глюкокортикостероидов, но отличается меньшей кумулятивной дозой последних.
N Engl J Med. 17, 2007.
Ваш комментарий