Предупреждение и лечение верхних гастроинтестинальных кровотечений

Более 50% всех верхних гастроинтестинальных кровотечений обусловлено эрозивно-язвенными повреждениями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки вследствие кислотозависимых и других соматических заболеваний.

По данным эпидемиологических исследований, в Европе их частота находится на уровне 45-48 случаев на 100 тысяч населения в год. В США в период 1992-1999 годов число госпитализаций по этому поводу составляло 149-172 на 100 тысяч населения. Верхние гастроинтестинальные кровотечения сопряжены со значительными финансовыми расходами, так как требуют оказания медицинской помощи в условиях специализированных лечебных учреждений. В США ежегодные общие затраты на госпитализацию и лечение только пациентов с язвенной болезнью, осложненной такими кровотечениями, составляют 750 миллионов долларов. Поиск эффективных методов профилактики и лечения верхних гастроинтестинальных кровотечений поэтому является одной из наиболее актуальных медицинских проблем, которой занимаются клиницисты многих стран мира.

Одним из успешно реализуемых направлений в этой области явилось разработка и внедрение в клиническую практику современных стандартов лечения кислотозависимых заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, с чем связывают снижение при этих заболеваниях риска развития верхних гастроинтестинальных кровотечений и падение летальности с 11 до 5%. Примерами являются Маастрихский консенсус-2 по лечению хеликобактерной инфекции, рекомендации по лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и неязвенной диспепсии, ряд других.
При всех успехах, достигнутых при реализации этих стандартов, смертность, однако, остановилась на 5% и не имеет тенденции к снижению.

С другой стороны, имеется значительный круг других соматических заболеваний и состояний, при которых вероятность возникновения верхних гастроинтестинальных кровотечений вследствие острых эрозивно-язвенных повреждений проксимальных отделов пищеварительного тракта остается на высочайшем (80-90%) уровне. Это прежде всего острые (стрессорные) эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки у находящихся в критическом состоянии пациентов реанимационных отделений с острыми нарушениями мозгового кровообращения, сепсисом с полиорганной недостаточностью, после обширных хирургических вмешательств, тяжелых травм и ожогов.

Критериями высокого риска верхних гастроинтестинальных кровотечений являются:

• степень повреждения мозга по шкале Glascow Coma Score в 8 баллов и ниже;
• иммобилизация более одних суток вследствие спинальной травмы;
• коагулопатия с тромбоцитопенией ниже 50х109/л и протромбиновым временем более 16 секунд;
• искусственная вентиляция легких;
• назогастральный зонд в послеоперационном периоде;
• документированная язвенная болезнь в стадии обострения в последние 6 месяцев.

Функциональная недостаточность печени, почек, сердца, легких повышает вероятность возникновения верхних гастроинтестинальных кровотечений и существенно ухудшает прогноз. Ключевым механизмом возникновения острых стрессорных эрозивно-язвенных повреждений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки выступает развитие локальной или/и системной ишемии, когда нарушается не только репаративный потенциал слизистой оболочки, но и локальный синтез простагландинов с угнетением процесса образования слизи. В физиологических условиях входящие в состав слизи гликозаминогликаны выполняют роль естественного кислотного буфера. Недостаток слизеобразования сопровождается уменьшением содержания в ней гликозаминогликанов, что делает слизистую более уязвимой к агрессивному воздействию желудочного содержимого. Появляющиеся вследствие этого острые эрозивно-язвенные повреждения становятся потенциальным источником верхних гастроинтестинальных кровотечений. Ситуация осложняется функциональными нарушениями тромбоцитов, которые обладают способностью к агрегации только при нейтральном уровне рН внутри желудка. Падение показателя до 5,0 и ниже нарушает способность тромбоцитов к интеграции. Как результат, не только не образуются необходимые для выполнения защитной функции тромбы,

но и разрушаются образовавшиеся ранее. В этих ситуациях не только не останавливается остро возникшее кровотечение, но и возникает риск развития повторных. Исходя из этого, мощное и быстрое ингибирование желудочной секреции с ее приведением к нейтральному уровню является важной составляющей эффективной профилактики и лечения острых кровотечений вследствие эрозивно-язвенных повреждений желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов с критическими состояниями.

Данная задача решается путем использования внутривенных форм антагонистов Н2-рецепторов, которые входят в стандарты терапии таких категорий пациентов. Из всех антагонистов Н2-рецепторов особого внимания заслуживает фамотидин, который уже в однократной дозе 40 мг больше чем на 90% снижает базальную и на 94% ночную продукцию водородных ионов. Фамотидин оказывает более продолжительное ингибирующее влияние на желудочную секрецию, чем циметидин и ранитидин. Недавно появились данные, что по скорости наступления и степени выраженности блокирующего действия на продукцию соляной кислоты в первые 4 часа после введения фамотидин в дозе 20 мг не уступает 40 мг внутривенно вводимого пантопразола, одного из лучших блокаторов протонной помпы.

Учитывая остроту ситуации, отмеченных четырех часов может оказаться вполне достаточно для остановки кровотечения за счет создания благоприятных условий (нейтральные значения рН в желудке) для агрегации и последующей консолидации тромбоцитов с формированием стабильного тромба.

Что называется "к месту" в такой ситуации является способность фамотидина стимулировать защитные свойства слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки за счет локального увеличения кровотока, синтеза простагландинов и бикарбонатов, усиления репарации эпителия.

Не связываясь с цитохромом P450 фамотидин практически исключает вероятность лекарственного взаимодействия (как антагонизма, так и агонизма), что весьма актуально у находящихся в критическом состоянии и нуждающихся в интенсивной терапии пациентов. Если прибавить к указанным преимуществам сравнительно низкую стоимость парентерально вводимого фамотидина, становится понятной его большая популярность не только среди клиницистов, но и пациентов.

Кроме терапии обусловленных острыми стрессорными эрозивно-язвенными повреждениями желудка и двенадцатиперстной кишки верхних гастроинтестинальных кровотечений фамотидин с успехом может применяться для их первичной профилактики. Особенно он показан находящимся в критическом состоянии пациентам с парентеральным питанием. Внутривенные инфузии фамотидина могут дополняться его введением непосредственно в желудок через зонд.