Биомедицинская этика в России

В 1996 году, спустя полвека после осуждения нацистских врачей-преступников, медицинские журналы разных стран посвятили специальные номера истории Нюрнбергского процесса, проблемам биомедицинской этики и контроля за проведением исследований на человеке. Тогда меня удивило, что ни один российский медицинский журнал не откликнулся на это событие.

Почему же такое оказалось возможно в России?

Прежде всего надо заметить, что тома о Нюрнберге, стоящие на полках наших библиотек, подверглись жесткой цензуре. Что же касается суда над врачами-преступниками, то в некоторых «научных» текстах, посвященных Нюрнбергскому процессу, он не упоминается вовсе. А ведь в ходе процесса над нацистскими врачами был сформулирован кодекс -- свод основных правил, которые должны соблюдаться при экспериментах на людях (сейчас чаще употребляется другая формула: «с участием людей»).

В результате изоляционистской политики коммунистического режима советские врачи даже не знали о создании Всемирной медицинской ассоциации и утверждении ею в 1964 году Хельсинкской декларации -- более детального документа, регулирующего исследования с участием людей и построенного на принципах кодекса медицинской этики. С начала преобразований, открывших доступ к передовому зарубежному опыту, прошло двадцать лет, но воз и ныне там. Действующие с 1993 года «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», адекватно описывающие основные правила исследований на человеке, не подкреплены необходимыми законами и ведомственными актами и в этой части, можно сказать, не исполняются.

Во всех медицинских научно-исследовательских и учебных институтах исследования на людях и животных проводятся без предварительного одобрения протокола (плана исследования) этическим комитетом, чаще всего -- вообще в отсутствие такого протокола. К тому же этические контрольные комитеты повсеместно формируются таким образом и в таком составе, что фактически не могут оказать влияния на процесс утверждения планов исследования, ибо зависимы от назначающего их начальника.

Особенно тревожна ситуация в одной из самых важных областей этического контроля -- контроле над испытаниями новых лекарственных средств. Министерство здравоохранения и социального развития стремится к монополизации этого контроля и создает для этих целей собственный этический комитет. Естественно, такой орган, назначаемый министерством, никак не может быть от него независимым. Об этом прямо заявил председатель комитета академик Ф.И. Комаров в своем эмоциональном выступлении на национальной конференции по клиническим испытаниям в 2004 году. На комитет оказывает прямое давление фармакологический институт, под кровом которого этот комитет размещается, а институт в свою очередь самым тесным образом зависит от фармацевтических компаний, чьи интересы он обслуживает.

Особенный характер этического регулирования состоит в том, что оно апеллирует к моральным нормам: нарушение этих норм не предполагает преследования по уголовному или гражданскому кодексу, но в странах развитой демократии не избавляет от весьма суровой ответственности. Там за поведением своих членов следят профессиональные организации медиков. Например, в США врач, вступивший в «романтические отношения» с пациенткой/пациентом,

не преследуется прокуратурой или полицией, но может лишиться медицинской лицензии. Приняв «Основы законодательства...», наша страна сделала шаг в должном направлении, однако запреты, декларируемые в этом документе, ничем не подкреплены, поскольку не предусматривают никаких конкретных санкций для их нарушителей. Что касается документов министерства, регламентирующих проведение клинических испытаний на людях, то они базируются не на требованиях Хельсинкской декларации, а на так называемых стандартах «хорошей клинической практики».

Вероятно, наиболее важной причиной сокрытия результатов Нюрнбергского процесса над нацистскими врачами была боязнь большевистских вождей, что это помешает проводить эксперименты на людях. Мы знаем об экспериментах, проводившихся в США для изучения поражающих факторов ядерного взрыва и токсичности ядерных материалов. В странах коалиции, не скрывавших от своих граждан кодекс, все же проводились некоторое время эксперименты, которые ему противоречили. Кое-что мы знаем и о подобных исследованиях в Англии. Но мы не знаем ничего об аналогичных экспериментах в СССР. Лишь после перестройки достоянием гласности стал тот факт, что советские врачи десятилетиями втайне наблюдали за состоянием здоровья жителей населенных пунктов, оставшихся на радиоактивно зараженной территории Урала («восточноуральский радиоактивный след»), не оказывая им помощи, закрывая глаза на страдания людей и извлекая из этих наблюдений ценные научные данные, на основе которых защищались диссертации. Из рассказов очевидцев мы узнали, что заключенные и военнослужащие использовались в экспериментах,

необходимых для разработки смертельных ядов и боевых отравляющих веществ. Как известно, и в США, и в СССР проводили крупномасштабные учения, в ходе которых испытывалось ядерное оружие. Некоторые участники этих учений дожили до 1990-х и стали получать компенсации за вред, нанесенный их здоровью облучением. Однако материалы о том, что делали с этими людьми советские врачи, какую информацию собирали, для чего и каким образом, по-прежнему недоступны.

Правду продолжают скрывать. Возможно, мы не узнаем ее никогда, поскольку документы просто уничтожены. Однако это препятствие нельзя считать непреодолимым. В США комиссия по радиационным экспериментам большую часть своих материалов получила от свидетелей, в том числе от выживших участников экспериментов.

Но обратимся к сравнительно свежим примерам. В 2000 году в НИИ мозга РАМН проводилось лечение наркомании с помощью операций на мозге. Использовался метод, не прошедший через доброкачественные клинические испытания, нелицензированный и не разрешенный к применению: были все основания квалифицировать его как экспериментирование на людях, а действия врачей -- как продажу услуг, опасных для потребителей. Но сделано этого не было.

А вот какой уровень понимания проблемы продемонстрировал два года назад Виктор Олюшин, заместитель директора Российского нейрохирургического института имени профессора А.Л. Поленова: «Вопроса об эксперименте в медицине в настоящий момент нет... это убрано из этики современной медицины. <...> Речь идет о внедрении новых методик операций.

Возьмем <...> Харви Кушинга. Чтобы остановить кровотечение в головном мозге, мозг -- мягкие сосуды, и обычные способы остановки кровотечения были невозможны, Кушинг предложил то, что сделало нейрохирургию нейрохирургией, он изобрел новый способ остановки кровотечения -- коагуляцию. На чикагских бойнях сначала на животных была отработана методика, затем использована, и у Харви Кушинга, когда до этого было 50 процентов летальных исходов даже при прорезании костного окна, стало умирать в 10 раз меньше больных. Это эксперимент? Нет. Это внедрение новой методики остановки кровотечения». Сейчас такие формы «внедрения» являются анахронизмом (напомним, Кушинг работал в начале ХХ века). Вслед за отработкой методики на животных она должна не внедряться, а проверяться в ходе клинического эксперимента (контролируемого клинического испытания). Только он может доказать полезность вмешательства. В противном случае вмешательство просто нельзя применять.

Конечно, это беда не только нейрохирургического института. В России вообще медицинские методики могут разрешаться к использованию без обязательной проверки их действенности и безопасности. Один из самых заметных примеров -- широкое распространение разнообразных услуг, основанных на использовании эмбриональных тканей.

Моральное состояние нашей медицины и медицинской науки, выражаясь медицинским же языком, крайне тяжелое. Поправить дело может только широкая, открытая, нелицеприятная дискуссия -- и в кругу самих медиков, и за его пределами.

Василий ВЛАСОВ

Время новостей