Современные подходы к терапии воспалительного суставного синдрома: акценты на местном применении нестероидных противовоспалительных препаратов

Зупанец И.А.
докт. мед. наук, профессор
Безуглая Н.П.
канд мед. наук, доцент
Кафедра клинической фармакологии
с фармацевтической опекой
Национальный фармацевтический
университет

По данным ВОЗ, боль в суставах встречается у 30% населения, при этом 20% из них нуждаются в постоянной терапии под наблюдением врача.

Основной причиной боли выступает воспалительный суставной синдром. В его структуре лидирующее место занимает остеоартроз, частота встречаемости которого в популяции возрастает с 50% у лиц старше 40 лет до 90% у лиц старше 70 лет. Другими причинами воспалительного суставного синдрома выступают реактивные, инфекционные артриты, артриты при системных заболеваниях соединительной ткани (ревматический, ревматоидный), травматические артриты (травма бытовая, спортивная), подагра, др.

В Украине число больных с воспалительно-дегенеративными заболеваниями и поражениями суставов превышает 3 млн., и по частоте они уступают только болезням органов кровообращения и пищеварения [1, 2].

Вне зависимости от природы воспалительные заболевания и поражения суставов резко ограничивают трудоспособность и в значительном числе случаев в течение ближайших 2-5 лет приводят к инвалидности. Именно поэтому главной целью их терапии является не просто устранение боли, но подавление воспалительного процесса с приостановлением, если не удается прекратить полностью, деструктивных изменений суставов.

Современный врач располагает довольно широким арсеналом средств лечения воспалительных заболеваний и поражений суставов, среди которых первое место принадлежит нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП).

На сегодня фармацевтический рынок предлагает практическому врачу 104 НПВП (INN), представленных 3009 торговыми марками. Причем этот рынок постоянно пополняется. Так, в последние годы появились 16 новых препаратов, такие как лизина ацетилсалицилат, теноксикам, мелоксикам, нимесулид, лорноксикам, целекоксиб, рофекоксиб, вальдекоксиб, парекоксиб, эторикоксиб и др.

Об исключительной важности НПВП во врачебной практике свидетельствуют хотя бы такие два факта:

1. ежегодно в мире НПВП приобретаются на сумму более 6 млрд. долларов;
2. минимум 30 млн. человек на планете каждый день потребляют НПВП, причем в связи со старением популяции это число постоянно увеличивается.

Обширную и разнородную группу НПВП объединяет единый механизм действия - угнетение синтеза простагландинов, связанный с подавлением ими активности циклооксигеназы (ЦОГ) - ключевого фермента метаболизма арахидоновой кислоты. В начале 90-х гг. Дж. Вейн установил, что в организме человека одновременно существуют две изоформы ЦОГ: ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Функция их различна: ЦОГ-1 отвечает за выработку простагландинов, участвующих в защите слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, регуляции функций тромбоцитов и почечного кровотока, а ЦОГ-2 участвует в синтезе простагландинов при воспалении. В здоровых тканях ЦОГ-2 отсутствует и образуется под действием тканевых факторов, запускающих воспалительную реакцию.

Терапевтический эффект НПВП реализуется за счёт торможения активности ЦОГ-2, а побочные эффекты появляются как раз именно при ингибировании ЦОГ-1. К наиболее частым и опасным побочным эффектам НПВП относятся желудочно -кишечные осложнения. Термин "NSAID-gastropathy", введенный в 1986 г. S.H. Roth, означает эрозивно-язвенные гастроинтестинальные поражения на фоне приема НПВП.

Существует ряд факторов, способствующих повышению риска НПВП-гастропатии. К ним относят возраст (старше 60 лет), наличие патологии желудочно-кишечного тракта в анамнезе, прием высоких доз НПВП или одновременный прием нескольких НПВП, одновременный прием НПВП и глюкокортикоидов, длительная (свыше 3 мес.) терапия антикоагулянтами и/или антиагрегантами [5].

Естественным путем профилактики НПВП-гастропатий является использование новых НПВП, получивших название специфических ингибиторов ЦОГ-2, которые даже в высоких дозах не теряют своей ЦОГ-2 селективности (в отличие от селективных ингибиторов ЦОГ-2, быстро утрачивающих это свое свойство при простом увеличении дозы). Высказывавшиеся совсем недавно опасения в отношении возможных побочных кардиоваскулярных эффектов этих препаратов не подтвердились, и они на сегодняшний день полностью "реабилитированы". Как сообщало агентство The Associated Press "Vioxx Could Rejoin Painkillers on Market" еще в феврале этого года, специально созданный при правительстве США экспертный совет по коксибам 18 февраля 2005 года принял решение о целесообразности дальнейшего их применения в клинической практике, поскольку "польза превышает риск".

Эффективность специфических ингибиторов ЦОГ-2 сравнима с неселективными ингибиторами ЦОГ или так называемыми традиционными НПВП [5]. Эти препараты характеризуются значительно более высокой безопасностью в отношении желудочно-кишечного тракта и влияния на почечный кровоток [1, 2, 5]. К ним полностью относится ставшее в последние годы критерием для назначения лекарственных препаратов понятие фармакоэкономической выгоды: применение специфических ингибиторов ЦОГ-2 дешевле применения неселективных ингибиторов ЦОГ в расчете на необходимость последующего лечения или профилактики гастропатий с помощью ингибиторов протонной помпы, гастроцитопротекторов и др. препаратов [4].

Существуют различные подходы к терапии пациентов с воспалительным суставным синдромом. В случае острого воспалительного суставного синдрома (в основном пациенты с острой болью в результате травмы) терапия кратковременная и главное требование - максимальная эффективность с быстрым достижением клинического результата. При хроническом воспалительном суставном синдроме (пациенты с хроническими болями, обусловленными заболеваниями и последствиями повреждений суставов и позвоночника) терапия длительная и основное требование к терапии - безопасность.

В связи с этим в последнее время в ведении пациентов с острым и хроническим воспалительным суставным синдромом все больше внимания уделяется местному применению НПВП. Преимущества использования лекарственных форм для местного применения состоят в их относительной простоте и безопасности, сочетании местного и резорбтивного действий при слабо выраженном системном действии и, как следствие, значительно меньшей выраженности побочных эффектов, в первую очередь со стороны желудочно-кишечного тракта. Кроме того, использование лекарственных форм для местного применения обеспечивает высокую концентрацию действующих веществ в месте нанесения препарата, позволяет в одном препарате использовать несколько активных веществ с разным механизмом и направленностью лечебного воздействия, позволяет достигать пролонгированного действия.

Среди множества разновидностей препаратов местного действия на основе НПВП сегодня преимущественно используются мази и гели, причем гели имеют ряд преимуществ перед мазями. В отличие от мазей гели обладают пролонгированным действием, благодаря чему их можно применять на ночь. Гели оказывают увлажняющее действие на кожу и по сравнению с мазями лучше всасываются. Благодаря этому их фармакотерапевтическое действие более выраженное. Кроме того, в отличие от мазей, при попадании на кожу или одежду они легко смываются водой, не оставляя никаких следов.

На рынке Украины представлен только один лекарственный препарат для местного применения в форме геля на основе специфического ингибитора ЦОГ-2 рофекоксиба. В его состав, кроме рофекоксиба (1,0 г), дополнительно входят метилсалицилат (10,0 г), ментол (5,0 г) и льняное масло (3,0 г). Данная комбинация обеспечивает потенцирование эффекта компонентов и многоступенчатость действия препарата. На первом этапе, сразу после нанесения, ментол, стимулируя холодовые рецепторы кожи и поверхностные нервные окончания, оказывает мгновенный отвлекающий и обезболивающий эффект. Спирты, испаряясь с поверхности кожи, дополнительно обеспечивают охлаждение и анальгезию. Вслед за этим наступает местнораздражающее, анальгетическое и противовоспалительное действие метилсалицилата. И наконец, начинается действие специфического ингибитора ЦОГ-2 рофекоксиба. Гелевая основа обеспечивает ему достаточную биодоступность. При этом рофекоксиб не просто снимает боль, но надолго устраняет ее причину - воспаление. Следующий компонент, льняное масло, обеспечивает медленное всасывание и пролонгированное действие метилсалицилата и рофекоксиба, при том, что само обладает антиоксидантными свойствами (в очаге воспаления формируется гипоксия и связанная с этим активация перекисного окисления липидов).

Для достижения более быстрого клинического результата сочетают таблетированные и гелевые формы рофекоксиба. При этом таблетка препарата принимается утром, а гель втирается на ночь. Рекомендуемая начальная суточная доза рофекоксиба в таблетках составляет 12,5 мг и может быть увеличена до 25 мг. Максимальная рекомендуемая суточная доза составляет 50 мг.

Рекомендуемая литература
1. Дзяк Г.В., Викторов А.П., Гришина Е.И. Нестероидные противовоспалительные препараты. К.: Морион, 1999, 112 с.
2. Коваленко В.Н., Бортк евич О.П. Остеоартроз. Практическое руководство. К.: Морион, 2003, 448 с.
3. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний /Под ред. В.А. Насоновой, Е.Л. Насонова. М.: Литерра, 2003, 507 с.
4. Фармацевтическая опека: Курс лекций для провизоров и семейных врачей /Зупанец И.А., Черных В.П., Попов С.Б. и др.; Под ред. В.П. Черных, И.А. Зупанца, В.А. Усенко. Х.: Мегаполис, 2003, 608 с.
5. Яблучанский Н.И. Специфические ингибиторы циклооксигеназы-2 и остеоартроз. http://www.medicusamicus.com

Medicus Amicus #6, 2005