Горький опыт игнорирования результатов определения чувствительности M.tuberculosis использован в научных целях

Развитие лекарственнорезистентного туберкулёза наблюдается не только у пациентов, ранее получавших терапию как результат её неправильного выбора или нерегулярного приема препаратов, но также и у впервые выявленных пациентов вследствие передачи резистентных штаммов M.tuberculosis. Лечение лекарственноустойчивого туберкулёза требует применения резервных препаратов, правильный выбор которых возможен лишь при наличии результатов исследования чувствительности возбудителя к противотуберкулёзным препаратам. Во многих регионах с высокой частотой лекарственнорезистентного туберкулёза впервые выявленные пациенты с туберкулёзом, вызванным резистентными, и даже полирезистентными микобактериями, получают эмпирическую терапию препаратами первого ряда. Это обусловлено и низкой доступностью резервных препаратов, и отсутствием условий для определения чувствительности возбудителя, и длительностью получения ответа при использовании традиционных методик.

Рекомендованная Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) терапия под непосредственным наблюдением (directly observed therapy, DOT) предусматривает применение у впервые выявленных пациентов с туберкулёзом стандартных краткосрочных курсов химиотерапии. Краткосрочные курсы менее эффективны при лекарственнорезистентном туберкулёзе. Кроме того, возможно развитие резистентности к новым препаратам у изначально резистентных штаммов M.tuberculosis при неадекватных режимах DOT.

В Томской области частота случаев туберкулёза с положительным результатом исследования мазка мокроты составляет 47,7 на 100 000 населения. Распространённость лекарственнорезистентного туберкулёза среди впервые выявленных пациентов является достаточно высокой - 29%.

Терапия под непосредственным наблюдением применяется в Томске с 1994 г. Исследование чувствительности возбудителя проводилось у всех впервые выявленных пациентов. В период 1996-2000 гг. снабжение препаратами первого ряда было стабильным, но имелся дефицит резервных препаратов, поэтому пациенты получали краткосрочные курсы химиотерапии даже при выявленной резистентности возбудителя. Сложившаяся ситуация позволила оценить влияние первичной резистентности M.tuberculosis на эффективность терапии и возникновение резистентности к новым препаратам при использовании стандартных краткосрочных курсов химиотерапии.

В ретроспективном исследовании участвовали 2194 пациента,

проходившие лечение в период с 1996 по 2000 гг. и получавшие краткосрочный курс химиотерапии. Заключённые, страдающие туберкулёзом, в исследование не включались. Диагноз туберкулёза подтверждался микроскопическим исследованием мазка мокроты, посевом мокроты и рентгенологическим обследованием. Результаты определения чувствительности были доступны у 1681 пациента. В 72,1% случаев возбудитель был чувствителен ко всем препаратам, в 10,1% - резистентен к стрептомицину (такие пациенты составляли группу 1), в 10,7% - резистентен к изониазиду, но чувствителен к рифампицину, в 2,0% - резистентен к рифампицину, но чувствителен к изониазиду (группа 2) и в 4,2% - резистентен к обоим препаратам (множественная резистентность, группа 3).

Излечение наступило у 81% пациентов в 1-ой группе, 69% - во 2-ой и 36,6% - в 3-й группе пациентов. Различия по этому показателю в трех группах были статистически достоверны (критерий X², р<0,0001).

Неудача при лечении наблюдалась у 99 пациентов. У 73 из них были доступны результаты первичного и повторного исследования чувствительности возбудителя к противо туберкулёзным препаратам.

Приобретённая резистентность была определена как резистентность к препарату, которая не выявлялась до лечения, но выявлена после его окончания. В группе 1 (n=31) приобретённая резистентность была выявлена у 58,1% пациентов, приобретённая множественная резистентность - у 41,9%. В группе 2 (n=24) эти показатели составили 79,2% и 70,8%, соответственно.

Ограничением исследования явилась невозможность исключить реинфицирование во время лечения и инфицированность несколькими штаммами, которые могли повлиять на результаты определения чувствительности. Несовершенство лабораторных методик определения чувствительности также могло отразиться на результатах.

Таким образом, выявлено существенное влияние первичной резистентности M.tuberculosis на эффективность стандартного краткосрочного курса химиотерапии. Все пациенты, не ответившие на краткосрочный курс химиотерапии, имели повышенный риск формирования приобретённой множественной резистентности у возбудителя. Наиболее высок этот риск при изначальной резистентности M.tuberculosis. Так, приобретённая множественная резистентность сформировалась у изначально резистентного (но не множественнорезистентного) штамма после неудачного лечения в 70,

8% случаев. Важно отметить, что формирование множественной резистентности произошло у 41,9% штаммов, изначально чувствительных ко всем препаратам.

Раннее выявление лекарственнорезистентного туберкулёза и разумное применение резервных препаратов позволяет снизить распространение резистентных штаммов и предотвратить формирование множественной резистентности.

Seung K.J., Gelmanova I.E., Peremitin G.G., Golubchikova V.T., Pavlova V.E., Sirotkina O.B., Yanova G.V., Strelis A.K.

The effect of initial drug resistance on treatment response and acquired drug resistance during standardized short-course chemotherapy for tuberculosis.

Clin Infect Dis 2004; 39: 1321-8

Информация предоставлена HealthCare Management Holding (HCMH) Ltd., United Kingdom