Рефлексы

Рефлексы в невропатологии — стереотипные ответные реакции организма на определенные раздражения, поступающие в нервную систему из окружающей и внутренней среды. Р. могут быть врожденными и приобретенными, простыми, например сухожильные рефлексы, и сложными, например вегетативные рефлексы, обеспечивающие постоянство внутренней среды организма (регуляция АД, уровня глюкозы в крови и др.).

    Исследование Р. играет важную роль в топической диагностике поражений нервной системы, т.к. позволяет получать объективные данные о ее состоянии даже у больных, находящихся в бессознательном состоянии. Каждый рефлекс связан с определенными структурами нервной системы, поэтому его изменения являются объективными признаками, указывающими на определенную локализацию (топику) поражения. Для правильной топической диагностики необходимо четко знать анатомическую цепь нейронов, составляющих рефлекторную дугу каждого исследуемого рефлекса.

    Единой общепринятой классификации Р. не существует Практически удобно классифицировать их по месту расположения рецептора, воспринимающего то или иное раздражение. Большее значение при неврологическом обследовании больного имеет группа Р., дуги которых начинаются рецепторами, находящимися в глубине мышцы или в надкостнице (глубокие, или проприоцептивные, рефлексы). К этой группе относятся сухожильные, надкостничные (периостальные) и суставные Р. Основой сухожильного рефлекса является раздражение мышечного веретена при быстром растяжении мышцы. Вторая группа включает Р., вызываемые раздражением рецепторов, расположенных в коже или поверхностных слизистых оболочках (поверхностные, или экстероцептивные, Р.) Третью группу составляют Р., рецепторы которых располагаются во внутренних органах, слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей, стенках кровеносных сосудов и др. (интероцептивные, висцеральные и вегетативные рефлексы). К четвертой группе относятся так называемые дистантные рефлексы, при которых раздражение воспринимается рецепторами на расстоянии (слуховые, зрительньные и др.).

    Отдельную группу составляют постуральные Р., обеспечивающие сохранение положения тела и его частей, как в пространстве, так и по отношению друг к другу, поддержание позы равновесия тела. Отчетливо выражены постуральные Р. лишь у детей в первые месяцы жизни. У взрослых эти Р. имеют диагностическое значение при поражениях экстрапирамидной системы.

    У человека количество рефлексов, которые могут быть вызваны теми или иными способами, достаточно велико, однако в неврологической практике при обязательном обследовании больного исследуют лишь небольшое количество Р., наиболее доступных для выявления и отличающихся наибольшим постоянством у здорового человека (табл.).

Таблица

Некоторые нормальные рефлексы, исследуемые в неврологической практике

Название рефлекса	Вид рефлекса	Способ вызывания	Проявление ответной реакции	Уровень замыкания рефлекторной дуги
Надбровный	Глубокий, надкостничный	Короткий удар неврологическим молоточком по краю надбровной дуги	Быстрое смыкание век (мигание)	Продолговатый мозг, мост мозга
Роговичный (корнеальный) и конъюктивальный	Поверхностный, со слизистой оболочки	Осторожное прикосновение мягкой бумажкой к роговице над радужкой или склере	Быстрое смыкание век (мигание)	Тот же
Зрачковый на свет	Дистантный, вегетативный	Больной смотрит на источник света, глаза открыты; исследующий плотно прикрывает ладонями оба глаза больного, затем быстро отводит руку	Сужение зрачка при внезапном освещении его после затемнения	Средний мозг
Нижнечелюстной	Глубокий, надкостничный	Короткий удар неврологическим молоточком по шпателю, положенному на зубы нижней челюсти, при слегка открытом рте	Смыкание челюстей (закрывание рта)	Продолговатый мозг, мост мозга
Глоточный	Поверхностный, со слизистой оболочки	Прикосновение шпателя к задней стенке глотки	Поднятие мягкого неба, глотательные, кашлевые или рвотные движения	Продолговатый мозг
Бицепс-рефлекс	Глубокий, сухожильный	Короткий удар по сухожилию двуглавой мышцы плеча над локтевым сгибом	Сгибание предплечья в локтевом суставе	Шейный отдел спинного мозга (CIV—VI)
Трицепс-рефлекс	Глубокий, сухожильный	Короткий удар по сухожилию трехглавой мышцы плеча	Разгибание предплечья в локтевом суставе	Шейный отдел спинного мозга (CVI—VII)
Пястно-лучевой	Глубокий, надкостничный	Короткий удар в области шиловидного отростка лучевой кости	Сгибание в локтевом суставе, сгибание пальцев	Шейный отдел спинного мозга (CV—VIII)
Брюшные (верхний, средний, нижний)	Поверхностные, кожные	Штриховое раздражение кожи живота ниже реберных дуг, на уровне пупка, над пупартовой связкой	Сокращение мышц брюшного пресса	Грудной отдел спинного мозга (ThVIII—ThXII)
Кремастерный	Поверхностный, кожный	Штриховое раздражение кожи внутренней поверхности бедра	Подтягивание кверху яичка  на стороне раздражения	Поясничный отдел спинного мозга (LI—LII)
Коленный	Глубокий, сухожильный	Удар по связке ниже надколенника	Разгибание голени в коленном суставе	Поясничный отдел спинного мозга (LII—LIV)
Ахиллов	Глубокий, сухожильный	Удар по пяточному (ахиллову) сухожилию	Подошвенное сгибание стопы	Крестцовый отдел спинного мозга (SI—II)
Подошвенный	Поверхностный, кожный	Штриховое раздражение по наружному краю подошвы	Сгибание пальцев стопы	Пояснично-крестцовый отдел спинного мозга (LV—SI)

 

    Исследование Р. требует практического навыка, при отсутствии которого может быть получена неправильная картина изменения Р., а следовательно, и неправильное суждение о состоянии того или иного отдела нервной системы обследуемого. При различных патологических процессах нормальные Р. изменяются. Могут наблюдаться понижение или исчезновение нормальных Р., а также повышение их или качественные изменения. В условиях патологии при поражении пирамидной системы появляются патологические рефлексы, а также такие защитные рефлексы, которые у здоровых взрослых людей не вызываются. Понижение (гипорефлексия) или исчезновение (арефлексия) Р. является признаком нарушения проводимости или анатомической целости рефлекторной дуги в любом из ее отделов. Понижение сухожильных Р. наиболее характерно для поражения периферического отдела нервной системы. Следует иметь в виду, что у некоторых здоровых лиц Р. можно вызвать лишь благодаря социальным приемам, а иногда не удается вызвать даже опытному исследователю. Общее понижение (исчезновение) Р. наблюдается при глубокой атонической коме. Повышение сухожильных Р. (гиперрефлексия) чаще всего является признаком поражения пирамидных путей, однако общая гиперрефлексия может наблюдаться при интоксикации, неврозах, гипертиреозе и других патологических состояниях. Повышение сухожильных Р. крайней степени проявляется клонусом — ритмичными, долго не прекращающимися сокращениями какой-либо мышцы, возникающими вслед за резким растяжением этой мышцы. Наиболее постоянны клонусы стопы и надколенника (при растяжении икроножных мышц и четырехглавой мышцы бедра). Несимметричность, неравномерность (анизорефлексия) Р., сочетание с патологическими Р. всегда указывают на органическое поражение нервной системы.

    Патологическими являются рефлексы, которые у взрослого здорового человека не вызываются, а появляются лишь при поражении нервной системы, связанных со снижением тормозного влияния головного мозга на сегментарный аппарат спинного мозга или двигательные ядра черепных нервов.

Патологические Р., в зависимости от характера ответной двигательной реакции, разделяют на сгибательные и разгибательные (для конечностей) и аксиальные (вызываются на голове, туловище). Если придерживаться порядка исследования этих Р. сверху вниз, то основными окажутся следующие патологические рефлексы: носогубный рефлекс (короткий удар неврологическим молоточком по спинке носа вызывает сокращение круговой мышцы рта с вытягиванием губ вперед); хоботковый рефлекс (та же двигательная реакция, но возникающая при нерезком ударе неврологическим молоточком по верхней или нижней губе); сосательный рефлекс (штриховое раздражение губ шпателем вызывает сосательные движения губами); ладонно-подбородочный рефлекс (штриховое раздражение кожи ладони в области возвышения большого пальца вызывает сокращение подбородочной мышцы на той же стороне со смещением кожи подбородка кверху). Появление перечисленных патологических Р. характерно для псевдобульбарного паралича, обусловленного разобщением рефлекторных двигательных центров, расположенных в стволе головного мозга, с вышележащими отделами центральной нервной системы.

    На руках в условиях патологии могут появиться: кистевой сгибательный патологический рефлекс Россолимо (при коротком ударе пальцами исследующего по кончикам II—V пальцев больного при свободно свисающей кисти возникает сгибание — «кивание» дистальной фаланги большого пальца); запястно-пальцевой рефлекс Бехтерева (сгибание пальцев кисти при ударе неврологическим молоточком по тылу кисти); рефлекс Вартенберга (сгибание II—V пальцев и дистальной фаланги большого пальца при ударе по ладонной поверхности II—V пальцев больного).

    На нижних конечностях важное практическое значение имеют так называемые стопные патологические рефлексы: рефлекс Бабинского — экстензорный подошвенный рефлекс (разгибание большого пальца, иногда с веерообразным разведением остальных пальцев, при штриховом раздражении кожи наружного края подошвы); рефлекс Россолимо (сгибание — «кивание» II—V пальцев стопы при коротком ударе по кончикам этих пальцев со стороны подошвы); рефлекс Оппенгейма (разгибание большого пальца стопы в момент скользящего нажима по гребню большеберцовой кости); рефлекс Бехтерева (сгибание пальцев стопы при ударе неврологическим молоточком по ее тыльной поверхности); рефлекс Барре (подошвенное сгибание стопы при ударе по наружному краю пяточной кости между наружной лодыжкой и пяточным сухожилием).

    Перечисленные патологические Р. у взрослых входят в синдром центрального, или спастического, паралича, развивающегося при поражении пирамидной системы. У детей до 1—1¹/₂ лет эти Р. не являются признаками патологии. К симптомам поражения пирамидной системы относятся и так называемые защитные Р. Защитные (укоротительные) Р. возникают чаще всего при поперечном поражении спинного мозга и могут служить дополнительными признаками при определении уровня его поражения. Проще всего эти рефлексы вызываются уколом (иногда серией повторных уколов) в подошву; при этом происходит непроизвольное сгибание парализованной ноги в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах, и нога как бы отдергивается («укорачивается»). Возможно возникновение перекрестного разгибательного защитного рефлекса с непроизвольным разгибанием другой ноги в тазобедренном и коленном суставах и подошвенным сгибанием стопы. Защитные Р. могут быть причиной стойкой сгибательной контрактуры ног, когда помимо повреждения спинного мозга имеется раздражение задних корешков (опухоль, туберкулезный спондилит и др.).

    Для суждения о степени функциональных и морфологических нарушений различных структур нервной системы при топической диагностике ее поражений проводят исследование некоторых вегетативных Р. — вазомоторных, пиломоторных, потоотделительных, висцеральных и др. Для исследования этих Р. используют специальные методики нанесения раздражения и регистрации ответных реакций, различные фармакологические пробы, позволяющие судить о состоянии вегетативной нервной системы. При обследовании больного проводят исследование вазомоторных реакций кожи, вызванных штриховым раздражением кожи в различных областях тела (см. Дермографизм). Пиломоторный Р. (сокращение мышц, поднимающих волосы, с появлением так называемой гусиной кожи) вызывается охлаждением или пощипыванием кожи в области надплечья; при этом ответная реакция в норме возникает на всей половине тела (на стороне раздражения). Поражение вегетативных центров в спинном мозге, узлов симпатического ствола ведет к отсутствию рефлекса в соответствующей зоне иннервации. Сходную картину получают в условиях патологии при нарушении потоотделительного рефлекса (см. Потоотделение). Наиболее доступными для исследования являются висцеральные Р., позволяющие выявить возбудимость определенных участков вегетативной нервной системы: глазосердечный рефлекс (замедление пульса в ответ на нерезкое давление на глаз), ортостатический и клиностатический Р. При ортостатическом рефлексе происходит ускорение пульса при переходе из лежачего положения в вертикальное, при клиностатическом — замедление пульса после возвращения в горизонтальное положение. При нормальной возбудимости вегетативной нервной системы разница в частоте пульса не должна превышать 8—12 ударов в 1 мин. Примерами дистантных Р. могут служить зрачковый рефлекс на свет, имеющий большое диагностическое значение (см. Анизокория, Спинная сухотка); так называемый старт-рефлекс, проявляющийся при легкой степени выраженности резким вздрагиванием тела при всяком неожиданном звуке, вспышке света. Больные, у которых старт-рефлекс нарушен вследствие поражения определенных отделов головного мозга, не могут быстро включиться в действие, требующее быстрой реакции и двигательной мобилизации. Напротив, при сохранении старт-рефлекса движения, совершаемые при его участии, часто осуществляются лучше, чем другие движения, не требующие действий по внезапному сигналу и затрудненные вследствие общей мышечной скованности (см. Паркинсонизм).

 

    Библиогр.: Болезни нервной системы, под ред. П.В. Мельничука, т. 1—2, М., 1982; Гусев Е.И., Гречко В.Е. и Бурд Е.С. Нервные болезни, М., 1988.