Топическая диагностика

Топическая диагностика поражений нервной системы — определение локализации и распространенности патологического очага (очагов) в нервной системе на основании оценки выявленных при комплексном обследовании нарушений функций нервной системы. В связи с этим важнейшее значение в Т. д. принадлежит представлениям и конкретным сведениям о локализации функций в ц.н.с.

    Топический диагноз — итог дедуктивного логического процесса, включающий анализ данных неврологического осмотра и результатов объективных методов исследования. В решении вопросов Т. д. важное значение имеют сведения, касающиеся течения патологического процесса с особым акцентом на постоянство сочетания отдельных признаков поражения нервной системы и динамику формирования характерных симптомокомплексов. Определение локализации патологического очага — неотъемлемая часть диагноза заболеваний нервной системы.

    Условно можно выделить несколько вариантов неврологических расстройств. Симптомы выпадения, являющиеся следствием органического поражения нервной системы, характеризуются, как правило, постоянством расстройства функции, которое подтверждается и данными объективного исследования; эти симптомы возникают при разрушении того или иного нервного центра или проводящих путей, связывающих этот центр с периферией. При поражении эфферентных центров и систем симптомы выпадения часто сочетаются с так называемыми плюс-симптомами, или симптомами высвобождения. Чем сложнее уровень организации нервного центра, тем больше регуляторных механизмов он объединяет, а при его поражении разнообразие «плюс-симптомов» значительно возрастает. Появление симптомов высвобождения связано с дезинтеграцией регулирующей деятельности нервной системы (см. Нервная система, физиология), когда в действие вступают автоматизмы низшего порядка; параллельно формируются компенсаторные реакции, которые также могут быть отнесены к симптомам высвобождения. Симптомы раздражения возникают при возбуждении нервных центров, раздражении проводящих путей различными патологическими процессами (опухоли мозга, энцефалиты, менингиты, общие инфекции, интоксикации и др.) и непостоянны. В развитии этих симптомов важная роль принадлежит нарушениям гемо- и ликвородинамики, расстройствам обмена веществ в ткани мозга. Симптомы выпадения и раздражения нередко наблюдаются одновременно, поэтому для установления их истинной сущности и определения значения для Т. д. необходимо детальное знание анатомии и структурно-функциональных взаимоотношений в нервной системе.

    Анализ неврологических симптомов позволяет выявить очаговое или диффузное поражение нервной системы. Топический диагноз очагового нарушения строится на основе объективных, постоянно сочетающихся патологических признаков, которые могут быть объяснены нарушением анатомо-функциональных взаимоотношений в определенной области нервной системы. Очаговые поражения мозга типичны для опухолевых и псевдоопухолевых процессов, нарушений кровообращения в определенных сосудистых бассейнах и других процессов. Понятие «очаговый симптом» относительно, поскольку ни один локальный патологический процесс не может протекать изолированно, не вызывая реакции со стороны других отделов нервной системы, которая представляет собой единое функциональное целое. Выраженность очаговых симптомов зависит от быстроты развития, распространенности и характера патологического процесса, а также от возраста больного. При различных острых состояниях, например кровоизлиянии в мозг, очаговые симптомы могут длительное время не выявляться вследствие диашиза, при медленном развитии патологического процесса (например, при росте глиомы мозга) очаговые симптомы могут длительное время не выявляться, благодаря компенсаторным мозговым механизмам (особенно у детей). Развитие очаговых симптомов связано не только с непосредственным повреждением той или иной области мозга, но и со смещением мозговых структур, с ликвородинамическими расстройствами (симптомы на расстоянии) и др.

    Диффузное поражение нервной системы, как правило, характеризуется симптомами, обусловленными поражением не одной какой-либо или нескольких определенных областей мозга,

а распространенным поражением нервной системы.

    Наряду с органическими симптомами при заболеваниях нервной системы наблюдают и так называемые функциональные расстройства. При этом не удается обнаружить объективных признаков очагового поражения мозга, однако нарушается регуляция определенных ею функций. Такого рода дисрегуляторные проявления нередко возникают после тяжелых соматических заболеваний, психических потрясений, черепно-мозговых травм, а также в связи с физиологическими сдвигами в организме в определенные возрастные периоды, например в пубертатном. Иногда функциональные расстройства могут быть ранними проявлениями органических поражений нервной системы.

    Постановка топического диагноза требует знания основных симптомокомплексов и их вариантов, возникающих при поражении определенных отделов нервной системы.

    Топический диагноз поражения спинного мозга включает оценку сегментарных расстройств движений, чувствительности и вегетативных функций, а также проводниковых нарушений движений и чувствительности ниже уровня поражения. На основании имеющихся симптомов определяют уровень патологического очага, его распространение в поперечном и продольном направлениях. Структурные нарушения, локализующиеся в продолговатом мозге, мосту и ножках мозга (см. Ствол головного мозга), вовлекают в патологический процесс ядра черепных нервов. Симптомы поражения тех или иных ядер свидетельствуют об уровне локализации очага. Поражение двигательного ядра или исходящих из него волокон обычно сочетается с поражением близко расположенных двигательных или чувствительных путей. Периферический парез мышц, иннервируемых черепными нервами, на стороне очага поражения и проводниковые расстройства движений и чувствительности на противоположной стороне характерны для половинного поражения ствола головного мозга и названы альтернирующими синдромами.

Поражения продолговатого мозга сопровождаются в числе других симптомов бульбарным параличом. Двусторонние надъядерные патологические процессы вызывают псевдобульбарный паралич. Топический диагноз поражения мозжечка ставят при расстройстве координации в виде статической и локомоторной атаксии, наблюдающейся на стороне очага поражения, а также нистагма и мозжечковой дизартрии.

    Для поражения таламуса характерны расстройства чувствительности, особенно выраженные в дистальных отделах конечностей, так называемые таламические боли и гиперпатия на противоположной очагу стороне. Нарушения мышечно-суставной чувствительности проявляются сенситивной атаксией. Нередко возникают также атетоз, насильственный смех и плач.

    Синдромы поражения батальных ядер головного мозга состоят из сложных изменений тонуса мышц и двигательной активности (см. Акинетико-ригидный синдром, Гиперкинезы, Паркинсонизм, Экстрапирамидная система).

    Топический диагноз поражения различных отделов гипоталамуса основывается на анализе нарушений водно-солевого, жирового, белкового и углеводного обмена, функций сна, терморегуляции, функций эндокринных и внутренних органов, расстройств эмоциональных реакций.

    Поражение внутренней капсулы (см. Головной мозг) проявляется гемиплегией (см. Параличи),

гемианестезией и гемианопсией на стороне, противоположной очагу поражения.

    Топический диагноз поражения коры большого мозга ставят при наличии симптомов раздражения (см. Джексоновская эпилепсия), сочетании признаков нарушения корковых отделов анализаторов с расстройством высших корковых функций (гнозис, праксис, речь, память, мышление). В связи с тем, что высшие корковые функции отражают сложную интегративную деятельность мозга в целом, определение места расположения патологического очага в коре большого мозга представляет большие трудности, которые иногда могут быть преодолены лишь с помощью комплексных исследований.

    Топический диагноз поражения периферической нервной системы ставят на основании двигательных, чувствительных и вегетативных расстройств, соответствующих анатомическому распределению зон иннервации периферических нервов, сплетений, корешков спинномозговых нервов.

    Современная Т. д. располагает, помимо неврологического осмотра, такими методами исследования, как компьютерная томография спинного и головного мозга, ядерно-магнитно-резонансная томография (см. Томография), ангиография, эхоэнцефалография, электроэнцефалография, радионуклидное сканирование (см. Сканирование), электромиография а также специальными психологоневрологическими, нейроофтальмологическими методами исследования, с помощью которых могут быть получены данные, уточняющие локализацию патологического очага и характер неврологических симптомов.

 

    Библиогр.: Триумфов А.В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы, Л., 1974.