Плод

    В фетальном периоде продолжают формироваться органы дыхания: развивается бронхиальное дерево, дифференцируются альвеолы. Эпителий дыхательных путей с 20—24-й недели беременности начинает секретировать сурфактант (антиателектатический фактор). Недостаток сурфактанта (например, при недоношенности) может приводить к развитию после рождения дыхательной недостаточности (см. Дистресс-синдром респираторный новорожденных). К V—VI месяцу беременности полностью формируется дыхательный центр, благодаря чему родившийся П. может дышать. Нерегулярные дыхательные движения П. при закрытой голосовой щели возникают на 13-й неделе внутриутробной жизни и в определенной степени способствуют развитию кровообращения за счет создания отрицательного давления в грудной полости. При этом легкие не расширяются, околоплодные воды не проникают далее носоглотки. При гипоксии плода вдох может происходить при открытой голосовой щели, в результате чего околоплодные воды проникают в легкие.

    Кожные покровы формируются на ранних стадиях внутриутробного развития, и к 5—7-й неделе уже дифференцируются эпидермис и дерма. Степень развития кожи является одним из критериев гестационного возраста. Так, кожные борозды в области подошв появляются на 32—34-й неделе развития, к 37-й неделе они занимают ²/₃ площади подошв, к 40-й неделе — всю их поверхность. Пушковые волосы появляются примерно на 20-й неделе развития, с 33-й недели их количество уменьшается и к моменту рождения они остаются в незначительном количестве на плечах и верхней части спины. На V месяце беременности начинает формироваться подкожная клетчатка; масса ее в течение последнего триместра беременности увеличивается в 10—15 раз. Основная масса мышечной ткани П. располагается на туловище. В мышцах конечностей преобладает тонус сгибателей, что обусловливает характерную позу плода.

    Методы исследования. Информация о состоянии П. может быть получена при обследовании беременной и непосредственно П. Обследование беременной с целью изучения состояния П. включает определение в крови титра антител (например, при контакте с больным краснухой, при подозрении на листериоз, токсоплазмоз, цитомегалию), содержания белков, гормонов (эстриола, прогестерона, хорионического гонадотропина, плацентарного лактогена и др.), ферментов (щелочной фосфатазы, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и др.): исследование маточно-плацентарного кровообращения с помощью сцинтиграфии, допплерографии, реографии и других методов.

    Непосредственное обследование П. включает определение его положения и размеров, выслушивание его сердцебиений (см. Акушерское обследование), электро- и фонокардиографию, кардиотокографию, допплерографию, реоэнцефалографию, электроэнцефалографию, ультразвуковое исследование, изучение околоплодных вод, полученных с помощью амниоцентеза, амниоскопию, фетоскопию, фетоамниографию, анализ крови из кожи головки П., биопсию хориона.

    Электрокардиографию П. проводят путем фиксации электродов на его головке (прямая электрокардиография) или на брюшной стенке беременной (непрямая электрокардиография); она позволяет регистрировать сердечную деятельность П. с 14—16-й недели беременности. При этом можно выявить ранние признаки нарушения сердечной деятельности П. (при гипоксии П. отмечаются удлинение и изменение зубца Р, увеличение интервала PQ и желудочкового комплекса, отрицательный сегмент ST, расщепление зубца R), установить его гибель, диагностировать многоплодную беременность, предлежание плода. С помощью фонокардиографии регистрируют звуки, возникающие в результате сердечной деятельности П. На нормальной фонокардиограмме П. обычно определяются I и II тоны, III и IV тоны фиксируются крайне редко.

    Кардиотокография — метод регистрации сердечной деятельности П. и сократительной активности матки, который используют как во время беременности (во второй ее половине), так и в родах. На основании изучения сердечной деятельности П. с учетом ее изменений при движении П. и сокращениях матки можно судить о его состоянии, выявить гипоксию плода.

    Для оценки сердечной деятельности плода в антенатальном периоде Г.М. Савельевой и соавторами (1984) предложена шкала, основанная на балльной оценке показателей кардиотокограммы.

    Суммарная оценка 8—10 баллов свидетельствует о нормальной сердечной деятельности П., 5—7 баллов — о начальных ее нарушениях, 4 балла и менее — о выраженных нарушениях.

    Реоэнцефалография, основанная на определении импеданса, используется для исследования центральной гемодинамики П. во время родов. Электроэнцефалография П. позволяет регистрировать биотоки его головного мозга во время родов; датчики фиксируют в теменной или теменно-затылочной области головки плода.

    Допплерография дает возможность установить нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, свидетельствующие о гипоксии П., путем определения показателей кровотока в сосудах П. (аорте, внутренних сонных артериях), артериях пуповины и маточных артериях.

    Ультразвуковое исследование (см. Ультразвуковая диагностика, в акушерстве и гинекологии) позволяет диагностировать беременность на ранних стадиях развития (с 3-й недели при использовании влагалищных датчиков), определить наличие сердечной деятельности П. и его положение, измерить размеры и массу П., установить место прикрепления, строение и степень зрелости плаценты, выявить пузырный занос, многоплодие, многоводие, пороки развития (анэнцефалию, гидроцефалию и др.). В современных условиях ультразвуковое исследование П. получает все большее распространение.

    Амниоскопию — осмотр с помощью специального устройства (амниоскопа) нижнего полюса плодного яйца (плодных оболочек, околоплодных вод и предлежащей части П.) — проводят в поздние сроки беременности, когда в канал шейки матки можно без затруднений ввести амниоскоп. Показанием является подозрение на гипоксию, гемолитическую болезнь или переношенность П. При нормально протекающей беременности околоплодные воды прозрачны, в них определяются хлопья первородной смазки. Зеленое окрашивание околоплодных вод говорит о гипоксии П., желтое — о гемолитической болезни П. Опалесцирующие зеленые околоплодные воды характерны для переношенной беременности.

    Фетоскопия — осмотр находящегося в матке П. с помощью специального устройства (фетоскопа), которое вводят в амниотическую полость через прокол передней брюшной стенки беременной — дает возможность выявить грубые пороки развития П., а также наследственные болезни кожи (ихтиоз, буллезный эпидермолиз), осуществить биопсию кожи плода.

    Фетоамниография — рентгенография П. после предварительного заглатывания им рентгеноконтрастного вещества, введенного путем амниоцентеза в амниотическую полость — позволяет диагностировать пороки развития, в т.ч. желудочно-кишечного тракта (например, атрезии пищевода).

    Анализ крови из кожи головки плода (проба Залинга) проводят с целью определения кислотно-основного состояния. Кровь берут во время родив с помощью специальных инструментов при раскрытии шейки матки более чем на 4 см, фиксированной головке П. и отсутствии плодного пузыря. При оценке результатов исследования основное внимание уделяют величине рН. В норме в периоде изгнания рН равен 7,30—7,28. Снижение рН до 7,25—7,20 свидетельствует о преацидозе, ниже 7,20 — об ацидозе, требующем активного вмешательства. Существуют специальные аппараты для чрес-кожного определения рО₂и рСО₂, постоянного измерения рН крови из кожи головки плода.

    Биопсию хориона проводят трансцервикально при сроке беременности 8—12 недель. Клетки, полученные из ворсин хориона, культивируют с целью определения кариотипа П., диагностики генетических заболеваний и пороков развития.

    Патология. В антенатальном периоде (от момента образования зародыша до начала родов) под влиянием неблагоприятных эндогенных и экзогенных факторов (например, неполноценное питание беременной, экстрагенитальные заболевания, курение табака, употребление алкоголя, поздние токсикозы беременных, воздействие ионизирующего излучения) могут возникать пороки развития, гипоксия плода, внутриутробная гипотрофия (см. Дистрофия). При иммунологическом конфликте развивается гемолитическая болезнь (см. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного). Поражение плода при инфекционных болезнях беременной — см. Внутриутробная инфекция. Особенно чувствителен внутриутробно развивающийся организм к воздействию вредных факторов в так называемые критические периоды (см. Антенатальная патология).

    Основными наследственными болезнями П. являются хромосомные болезни, связанные с изменениями либо числа хромосом, либо их структуры, и моногенные болезни, при которых нарушена структура генов. К хромосомным болезням относят Дауна болезнь, синдром Эдвардса (множественные пороки развития органов и систем, связанные с трисомией 18-й хромосомы), синдром Патау (комплекс пороков развития, включающий микроцефалию, пороки сердца, незаращение неба и верхней губы и др., обусловленный трисомией одной из хромосом группы Д), Клайнфелтера синдром, Шерешевского — Тернера синдром и др.

    Моногенными болезнями являются в частности гемофилия (см. Геморрагические диатезы), ферментопатии, в т.ч. гликогенозы, гликолипидозы, гликопротеинозы, при которых из-за отсутствия тех или иных ферментов в организме накапливаются углеводистые соединения.

    Во время родов (интранатальный период) могут возникать гипоксия П., различные его повреждения (см. Родовая травма новорожденных). Возможно инфицирование при прохождении П. по родовым путям матери. В анте- и интранатальном периодах может наступить гибель П. (см. Внутриутробная смерть плода).

    Профилактика заболеваний П. включает мероприятия по антенатальной охране плода, рациональное ведение родов.

Таблица

Шкала для оценки сердечной деятельности плода во время беременности (Г.М. Савельева и соавторы, 1984)