Желудок

    К специальным методам рентгенологического исследования, применяющимся по особым показаниям, относятся париетография и контрастирование сосудов Ж. (см. Ангиография).

    Для изучения моторной функции Ж. в ряде случаев применяют электрогастрографию — метод, основанный на регистрации его электрических потенциалов. При исследовании эвакуаторной, секреторной и экскреторной функций Ж. используют также радиоизотопные методы (см. Радионуклидная диагностика).

Патология

    Проявления различных заболеваний Ж. укладываются в два основных клинических синдрома — диспептический и болевой. При диспептическом синдроме отмечаются расстройства аппетита, извращение вкуса, отрыжка, изжога, тошнота, рвота. Кал больного с синдромом желудочной диспепсии имеет гнилостный запах и щелочную реакцию, содержит непереваренные и слабопереваренные мышечные волокна (креаторея), переваримую клетчатку.

    Боли, вызванные заболеваниями Ж., локализуются в эпигастральной области. По происхождению они бывают спастическими (например, при спазме привратника) и дистензионными (перерастяжение органа его содержимым). Спастические боли обусловлены повышенной секрецией желудка; они интенсивные, имеют приступообразный характер, обычно связаны с приемом пищи, особенно острой. Боли могут возникать через 30—40 мин после еды (ранние боли) либо спустя 1¹/₂—2 ч (поздние боли). Они уменьшаются после рвоты, приема антацидных средств и спазмолитических средств. Дистензионные боли не столь интенсивны (тупые, ноющие) и исчезают после рвоты. При перигастрите и спайках между Ж. и соседними органами могут возникать так называемые перитонеальные боли, усиливающиеся в результате физического напряжения и перемены положения тела больного.

    Признаком органического поражения Ж. является желудочное кровотечение (см. Желудочно-кишечное кровотечение), причиной которого могут быть дефекты слизистой оболочки (эрозии и язвы различного происхождения, в т.ч. туберкулезные, сифилитические), распадающиеся новообразования (рак, ущемленный полип на ножке), аррозия сосудов (например, при болезни Рандю — Ослера). Желудочное кровотечение может быть массивным и скрытым, Первые проявляется рвотой алой кровью или так называемой кофейной гущей, дегтеобразным жидким стулом (меленой). Темную окраску рвотным и каловым массам придает солянокислый гематин, образующийся в результате химической реакции гемоглобина крови с соляной кислотой. Скрытое желудочное кровотечение может проявиться лишь железодефицитной анемией и подтверждается положительной реакцией кала на скрытую кровь (пробы бензидиновая и с гваяковой смолой). Нередко при заболеваниях Ж. встречаются В₁₂- и фолиеводефицитная анемии, обусловленные недостатком внутреннего фактора Касла.

    Пороки развития желудка встречаются сравнительно редко. К ним относятся пороки-развития стенки Ж., врожденный пилоростеноз, атрезия пилорического отдела, удвоение органа. При пороках развития стенки Ж. наблюдается отсутствие на определенном участке, чаще в области дна Ж., мышечного слоя. Порок проявляется вскоре после рождения массивным желудочным кровотечением, отличительной особенностью которого является неэффективность консервативных мероприятий. Диагностика сложна. Лечение оперативное — резекция пораженного отдела Ж. Прогноз при своевременном вмешательстве благоприятный.

    Атрезия пилорического отдела характеризуется симптомами непроходимости: после первых двух-трех кормлений появляется рвота, объем рвотных масс превышает количество пищи, принятой при одном кормлении. Стул скудный, каловые массы окрашены желчью. При рентгенологическом исследовании определяется один большой уровень жидкости, соответствующий растянутому Ж., двенадцатиперстная кишка и нижележащие отделы кишечника газа не содержат. При эндоскопическом исследовании выявляется слепозаканчивающийся антральный отдел Ж., растянутые складки истонченной слизистой оболочки. Лечение оперативное. Прогноз благоприятный.

    При удвоении Ж. добавочные полости могут иметь сферическую или удлиненную форму. Клиническая картина во многом зависит от того, сообщается добавочная полость с просветом пищеварительного тракта или нет. Изолированные добавочные полости могут вызывать сдавление смежного отдела желудочно-кишечного тракта и проявляться признаками частичной или полной непроходимости (срыгивания, многократная рвота фонтаном и др.). Сообщающиеся с Ж. или кишечником добавочные полости могут длительное время существовать бессимптомно либо проявляться острым или хроническим желудочно-кишечным кровотечением (кровавая рвота, дегтеобразный стул, анемия; при массивном кровотечении может развиться геморрагический шок). Одним из наиболее тяжелых осложнений удвоения Ж. является перфорация стенки добавочной полости с развитием перитонита. Редко наблюдается перфорация в просвет Ж., пенетрация в поджелудочную железу, поперечную ободочную кишку. Изолированную добавочную полость иногда можно выявить при пальпации в виде опухолевидного подвижного, как правило, безболезненного образования в верхней половине живота, с гладкой поверхностью, четкими границами. Основным методом диагностики удвоения Ж. является рентгенологическое исследование. На обзорных рентгенограммах сообщающаяся с Ж. полость располагается рядом с Ж. или позади него, имеет горизонтальный уровень жидкости; при изменении положения больного в добавочную полость может проникнуть рентгеноконтрастная масса. Изолированная полость выявляется рентгенологически только при больших ее размерах; она имеет вид однородного, гомогенного затемнения, суживающего просвет желудка. В ряде случаев наблюдается смещение соседних органов, особенно петель тонкой и поперечной ободочной кишки. Дифференциальный диагноз проводят с опухолями Ж., забрюшинного пространства, почек, с гидронефрозом, а также с кистами поджелудочной железы. Часто окончательный диагноз ставят лишь во время операции. Лечение оперативное — радикальное удаление дополнительного образования или наложение широкого анастомоза между ним и желудком. В ряде случаев прибегают к резекции Ж. В отдаленные после операции сроки возможно нарушение функции Ж., изъязвление слизистой оболочки в области удвоения, образование дивертикулов.

    Повреждения желудка бывают закрытыми и открытыми; к ним также относят ожоги и инородные тела. Закрытые повреждения (чаще разрывы) связаны обычно с тупой травмой (удар в живот тяжелым предметом, ушиб при падении, сдавление Ж. при обвалах, под действием взрывной волны и др.) и, как правило, сопровождаются повреждением других органов. Они обычно возникают при переполнении его пищевыми массами и воздухом. Наиболее типичным является поперечный разрыв передней стенки органа. Появляется острая боль в верхней половине живота, отмечаются падение пульса и АД (клиническая картина шока), резкое напряжение мышц передней брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины, уменьшение или отсутствие печеночной тупости, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота. Рентгенологически в брюшной полости определяется свободный газ. При исследовании с контрактным веществом наблюдается его затекание за желудок или двенадцатиперстную кишку. В крови можно обнаружить высокий лейкоцитоз, значительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Лечение оперативное: в экстренном порядке Ж. ушивают, производят санацию и дренирование брюшной полости.

    Открытые повреждения Ж. возникают в результате ранения, чаще огнестрельного. Клиническая картина зависит от характера травмы и состояния органа. Характерны раннее появление симптомов перитонита, шок. Ранение служит показанием к срочной лапаротомии, в процессе которой устанавливают точную локализацию, характер повреждения и в зависимости от степени повреждения производят ушивание или резекцию Ж.

    Ожоги возникают при попадании в Ж. химических веществ. Развивается острый коррозивный гастрит с коагуляционным (при воздействии концентрированных кислот) или колликвационным (при воздействии едких щелочей) некрозом слизистой оболочки желудка. К местным повреждениям присоединяется интоксикация вследствие всасывания проглоченного химического вещества. Ожог может сопровождаться шоком, иногда асфиксией, обусловленной отеком гортани. В тяжелых случаях, при быстром распространении некроза на всю стенку органа, может развиться клиническая картина острого живота в связи с перфорацией Ж. и перитонитом (см. Гастрит, Ожоги).

    Инородные тела в большинстве случаев попадают в Ж. через рот, реже (например, желчные камни) через его стенку при повреждении. Обычно заглатываемые инородные тела выходят естественным путем (у психически больных при систематическом заглатывании они могут скапливаться в Ж.). При попадании в Ж. большого или острого предмета в стенке органа может возникнуть воспалительный процесс, вплоть до некроза с возможной перфорацией и развитием перитонита. Существуют инородные тела, образующиеся в самом Ж., — безоары. Они состоят чаще из растительной клетчатки, плодовых косточек, шерсти, волос, реже — из сгустков крови, жира, смолистых веществ. Клинические симптомы при безоарах Ж. могут отсутствовать или появляются ощущения переполнения и тяжести в эпигастральной области, рвота, отрыжка тухлым, неприятный запах изо рта. Процесс может осложниться развитием гастрита, пролежнями или перфорацией стенки Ж., анемией. В диагностике инородного тела могут помочь данные анамнеза (при безоарах, например, имеется указание на вредную привычку заглатывать волосы). При пальпации можно обнаружить безболезненные опухолевидные образования в эпигастральной области. Наибольшее диагностическое значение имеют рентгенологическое исследование, позволяющее обнаружить дефекты наполнения Ж., не связанные с его стенкой, а также гастроскопия. Извлекают инородные тела с помощью гастроскопа (безоары удаляют после предварительной их фрагментации); в сложных случаях показана гастротомия. См. также Инородные тела, желудочно-кишечного тракта и брюшной полости.

    Заболевания. Гипермоторная дискинезия желудка является результатом патологических рефлексов при гастродуоденальных язвах, холелитиазе, наблюдается у больных неврозами, при нервно-психическом перенапряжении, а также при столбняке, гипопаратиреоидизме, отравлениях солями тяжелых металлов. Основные жалобы — схваткообразные боли в эпигастральной области без отчетливой связи с приемом пищи, тошнота, рвота, обусловленные спазмом привратника. В околопупочной области нередко пальпируется спазмированный привратник в виде плотного болезненного горизонтально расположенного тяжа. При рентгенологическом исследовании выявляют признаки нарушений перистальтики Ж. (длительная задержка взвеси сульфата бария, спастические сокращения, деформация Ж. в виде рога). Одним из тестов, используемых при дифференциальной диагностике пилороспазма и стеноза привратника, является положительный эффект от холинолитических препаратов. При обнаружении гипермоторной дискинезии Ж. необходимо тщательное исследование больного с целью выяснения причины и исключения органической природы выявленных расстройств. Лечение включает диету №1 (см. Питание лечебное), седативные средства, холинолитические (см. Холиноблокирующие средства) и спазмолитические средства, нитраты пролонгированного действия.

    Функциональная ахилия желудка (временное угнетение желудочной секреции) наблюдается при депрессивных состояниях, нервно-психическом и физическом перенапряжении, тяжелых интоксикациях, гиповитаминозе и др. Заболевание протекает, как правило, бессимптомно. В ряде случаев имеет место диспептический синдром. Основным методом диагностики является фракционное исследование секреции Ж., выявляющее гипо- и ахлоргидрию. Стимуляция субмаксимальными дозами гистамина или пентагастрина позволяет устранить воздействие тормозных факторов на париетальные клетки, не менее информативна внутрижелудочная рН-метрия. Дифференциальный диагноз следует проводить с истинными (гистаминоустойчивыми) ахлоргидрией и ахилией — нередкими признаками злокачественной опухоли Ж., что требует проведения гастроскопии. Лечение в первую очередь направлено на устранение факторов, вызывающих торможение секреции Ж. Показаны общеукрепляющая терапия, соблюдение режима труда и отдыха, пища, обладающая сокогонным действием (мясные и овощные навары, нежирное мясо, жареная рыба, сельдь, черная икра, зелень, овощи, фрукты, яйца, кефир, сливки, творог, каши, варенье и др.). Усилению секреции способствуют и горечи.

    Функциональная гиперсекреция желудка («раздраженный желудок», функциональная гиперхлоргидрия) наблюдается при нервно-психическом перенапряжении, употреблении в пищу сокогонных продуктов (экстрактов, специй, алкоголя и др.), повышении в крови уровня стероидных гормонов и гормонов щитовидной железы. Как правило, протекает бессимптомно. В ряде случаев отмечаются жалобы на изжогу, отрыжку кислым, запоры, боли в эпигастральной области. Диагноз ставится на основании результатов фракционного зондирования Ж. со стимуляцией гистамином или пентагастрином. Дифференциальный диагноз проводят с язвенной болезнью и синдромом Золлингера — Эллисона (см. Язвы симптоматические). Лечение функциональной гиперсекреции желудка включает соблюдение режима труда и отдыха, прием антацидных и седативных средств.

    К функциональным нарушениям относят также аэрофагию (пневматоз желудка).

    Воспалительные заболевания желудка могут быть неспецифическими (см. Гастрит) и специфическими. Туберкулез Ж. встречается чрезвычайно редко и обычно сочетается с туберкулезным процессом в легких, гортани, пищеводе, кишечнике. Может протекать в язвенной, гипертрофической формах, а также в виде первичного туберкулезного аффекта. Основными симптомами являются тупые, ноющие, реже язвенноподобные боли в области Ж., диспептические расстройства. Диагностика облегчается при туберкулезном поражении других органов, особенно легких. Реакция Манту резко положительна. В промывных водах Ж. можно обнаружить микобактерии туберкулеза, однако следует иметь в виду, что они могут попасть туда при заглатывании мокроты. При рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях можно обнаружить специфические язвенные дефекты и рубцовую деформацию органа. Секреторная функция Ж. угнетена вплоть до ахилии. Диагноз подтверждают результаты прицельной биопсии пораженного участка (например, краев язвы) и последующего морфологического исследования полученного материала. Дифференциальный диагноз проводят с язвенной болезнью, раком, сифилитическим поражением Ж. Лечение специфическое (см. Туберкулез). Дополнительно назначают диету №1, спазмолитические и холинолитические средства. Осложненные туберкулезные язвы при неэффективности консервативного лечения, а также рубцовые деформации привратника являются показанием к резекции желудка.

    Сифилис Ж., как правило, наблюдается во вторичном и третичном периодах заболевания и составляет 0,5—0,8% всех случаев сифилиса. У мужчин встречается чаще, чем у женщин. Морфологическая картина определяется периодом заболевания. Для вторичного периода характерны розеолезно-папулезные высыпания на слизистой оболочке, сифилитические язвы и инфильтрация стенки органа; для третичного — сифилитические гуммы или диффузный гранулематоз с последующим сморщиванием Ж. Симптоматика заболевания неспецифична. Оно может протекать в виде сифилитического гастрита (см. Гастрит); иногда клиническая картина напоминает язвенную болезнь или опухоль Ж. Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза, рентгенологического исследования Ж., гастроскопии с прицельной биопсией, положительных результатов серологических реакций. Лечение специфическое (см. Сифилис). Такие осложнения, как сифилитический пилоростеноз, желудочное кровотечение, являются показанием к оперативному вмешательству.

    Грибковые поражения Ж. встречаются крайне редко, Кандидоз Ж. обычно бывает проявлением кандидамикозного сепсиса, он может возникать при поражении полости рта (см. Кандидамикоз). Актиномикоз Ж. развивается на фоне резкого угнетения иммунитета. Возникновению заболевания способствуют язва Ж., пилоростеноз. Грибковые поражения Ж. протекают обычно по типу катарального или эрозивно-язвенного гастрита. В клинической картине доминирует диспептический синдром. Диагноз устанавливают на основании данных гастроскопии и прицельной биопсии, серологических реакций со специфической вакциной и полисахаридным антигеном, обнаружения в желудочном соке друз и мицелия грибка, Лечение проводят противогрибковыми средствами (нистатином, леворином и др.), назначают специфические иммуностимуляторы (актинолизат, актиномицетная поливалентная сыворотка).