Голеностопный сустав

Голеностопный сустав (articulatio talocruralis) образован дистальными эпифизами костей голени и таранной костью. Дистальные концы костей голени соединяются между собой межберцовым синдесмозом (передней и задней межберцовыми связками) и охватывают таранную кость наподобие вилки. Суставная капсула прикрепляется по краю суставного хряща, лишь спереди она отходит от него, фиксируясь у шейки таранной кости. Боковые отделы Г. с. укреплены связками: с внутренней стороны — мощной медиальной (дельтовидной) связкой; с наружной стороны — тремя связками, идущими от наружной лодыжки к таранной и пяточной костям (передняя и задняя таранно-малоберцовые и пяточно-малоберцовая связки; рис. 1).

    По форме Г. с. относится к блоковидным. Сгибание (подошвенное сгибание) и разгибание (тыльное сгибание) в нем происходят вокруг фронтальной оси. Суммарный объем движений равен 60°—70°. Блок таранной кости сзади уже, чем спереди. В связи с этим в момент подошвенного сгибания, когда его самый узкий участок входит в широкую часть между лодыжками костей голени, возможны небольшие боковые движения в суставе.

    Функция Г. с. тесно связана с двумя суставами предплюсны — подтаранным и таранно-пяточно-ладьевидным (см. Стопа), которые функционируют как комбинированный сустав. Движения вокруг сагиттальной оси не превышают 55°. При сгибании стопы происходит одновременное приподнимание ее внутреннего края (супинация), а при разгибании — наружного (пронация). Сгибание в Г. с. производят мышцы задней группы мышц голени, разгибание — передней группы мышц голени. Наружную лодыжку огибают сухожилия малоберцовых мышц, составляющих латеральную группу мышц голени. В области Г. с. сухожилия всех мышц фиксированы связками.

    Кровоснабжение Г. с. обеспечивают передняя и задняя большеберцовые и малоберцовая артерии. Венозная кровь оттекает в одноименные вены голени. Отток лимфы осуществляется по глубоким лимфатическим сосудам в подколенные лимфатические узлы. Капсула сустава иннервируется большеберцовым и глубоким малоберцовым нервами.

    Методы исследования. При осмотре оценивают состояние кожи (гиперемия, бледность, цианоз, мраморность и др.), конфигурацию сустава — нормальная или нарушена (например, стопа отклонена внутрь или кнаружи от продольной оси голени, изменено положение костных выступов — лодыжек, сглаженность их контуров и др.). При пальпации обращают внимание на боль, необычную подвижность костей, образующих Г. с. Обязательно определяют пульсацию сосудов стопы и чувствительность. Для уточнения диагноза используют рентгенографию в прямой, боковой и дополнительных проекциях, артрографию, ангиографию, томографию, радионуклидное исследование, артроскопию (см. Суставы), термографию и др. На рентгенограммах Г. с. взрослого человека в прямой и боковой проекциях суставная щель имеет одинаковую ширину на всем протяжении. Во избежание диагностических ошибок следует учитывать, что синостоз дистальных эпифизов костей голени завершается к 15—18 годам, встречаются варианты строения костей образующих голеностопный сустав (рис. 2).

    Пороки развития Г. с. характеризуются нарушением конгруэнтности костей голени и стопы, что обусловливает изменение формы и функции Г. с. При недоразвитии дистальных концов большеберцовой и малоберцовой костей стопа может находиться между ними очень высоко — врожденный центральный вывих стопы. Стопа может быть отклонена кнаружи или кнутри — врожденный наружный или внутренний вывих стопы. При врожденной косолапости отмечается установка таранной кости в порочном положении. Лечение пороков развития Г. с. следует начинать как можно раньше, после консультации с ортопедом и под его наблюдением. В разные возрастные периоды и в зависимости от деформации оно может быть консервативным, оперативным или комбинированным. Широко используют протезирование и ортопедическую обувь. Большое значение для восстановления функций Г. с. имеет систематическое применение ЛФК и массажа.

    Повреждения. В амбулаторно-поликлинической практике часто наблюдаются ушибы, сдавления и дисторсия Г. с. При ушибе или сдавлении возникает боль, отмечаются отеки, нарушение функции сустава, однако опороспособность не ограничена. Лечение — холод на сустав, покой, тугое бинтование, а через несколько дней тепловые процедуры. При дисторсии Г. с., наряду с изменениями, характерными для ушиба, наблюдается кровоизлияние в окружающие сустав мягкие ткани. Лечение — см. Дисторсия.

    Вывихи в Г. с. возникают при выполнении движений, превышающих нормальную амплитуду, если механическая прочность связок сустава недостаточна. В этом случае вся стопа вместе с таранной костью выходит из «вилки» Г. с., но в других суставах стопы сохраняются правильные анатомические взаимоотношения. При вывихах стопы, особенно полных, повреждаются мягкие ткани в области Г. с., сосуды и нервы. После иммобилизации конечности и местной анестезии пострадавшего необходимо срочно доставить в травматологическое отделение. Вправление вывиха осуществляют под местной или общей анестезией. При свежих невправимых вывихах стопы проводят открытое вправление. Примерно через 2 нед. после травмы необходима рентгенография для контроля за положением суставных концов. Иммобилизация продолжается около 8 нед. Дозированную нагрузку на ногу разрешают через 3—4 нед., полную через 3 мес. После прекращения иммобилизации назначают ЛКФ, массаж, физиотерапию. Рекомендуют до 1 года носить супинаторы.

    Вследствие подвертывания стопы может произойти вывих сухожилий длинной и короткой малоберцовых мышц. При слишком мелкой борозде позади наружной лодыжки, в которой они проходят, в случае повторного подвертывания они вновь смещаются на переднюю поверхность Г. с. (привычный вывих сухожилий малоберцовых мышц). После вправления сухожилий иммобилизация Г. с. продолжается до 6 нед. При частом рецидивировании вывиха сухожилий показано оперативное лечение.