Глаз

Глаз (oculus) — орган зрения, воспринимающий световые раздражения; является частью зрительного анализатора, который включает также зрительный нерв и зрительные центры, расположенные в коре большого мозга. Глаз состоит из глазного яблока и вспомогательного аппарата — век, слезных органов и мышц глазного яблока, обеспечивающих его подвижность.

    Глазное яблоко (bulbus oculi) расположено в глазнице (рис. 1, 2), имеет почти правильную шаровидную форму. Его масса — 7—8 г, длина сагиттальной оси в среднем — 24,4 мм, горизонтальной — 23,8 мм, вертикальной — 23,5 мм. Окружность экватора глазного яблока взрослого человека в среднем составляет 77,6 мм. Внутреннее ядро глазного яблока состоит из прозрачных светопреломляющих сред — хрусталика, стекловидного тела и водянистой влаги, заполняющей камеры глазного яблока. Стенки его образованы тремя оболочками: наружной (фиброзной), средней (сосудистой) и внутренней (сетчаткой). Фиброзная оболочка обеспечивает форму Г. и предохраняет его внутренние части от неблагоприятных воздействий окружающей среды. Она делится на две части — склеру и роговицу. Склера (sclera), или белочная оболочка, составляет примерно ⁵/₆ фиброзной оболочки. Она непрозрачна, содержит плотные коллагеновые и эластические волокна, небольшое количество клеток, а также основное вещество, которое состоит из гликозаминогликанов, протеинов и протеинполисахаридных комплексов. Толщина склеры в заднем отделе равна примерно 1 мм, в области экватора — 0,3—0,4 мм. Склера бедна собственными сосудами. На границе перехода склеры в роговицу из-за различия их радиусов кривизны на поверхности Г. образуется неглубокий полупрозрачный ободок — лимб роговицы шириной 0,75—1 мм.

    Роговица, или роговая оболочка (cornea), — важная составная часть оптического аппарата глаза; она имеет гладкую блестящую поверхность, прозрачная. Толщина роговицы в центре — 0,6—0,7 мм, на периферии — около 1,2 мм; горизонтальный диаметр равен в среднем 11,6 мм, вертикальный — 10 мм. В роговице различают пять слоев. Поверхностный слой — передний эпителий представлен многослойным эпителием. За ним следует бесструктурная передняя пограничная пластинка (боуменова оболочка), собственное вещество роговицы (строма), задняя пограничная пластинка (десцеметова оболочка) и покрывающий ее задний эпителий (роговичный эндотелий). Роговица не имеет сосудов, питание ее осуществляется за счет капилляров, расположенных в лимбе, и водянистой влаги. В роговице, главным образом в ее поверхностных слоях, проходит большое количество нервов.

    Сосудистая оболочка Г., которую называют также сосудистым, или увеальным, трактом, обеспечивает питание Г. Она подразделяется на три отдела: радужку, ресничное тело и собственно сосудистую оболочку.

    Радужка (iris) — передняя часть сосудистой оболочки. Горизонтальный диаметр радужки составляет примерно 12,5 мм, вертикальный — 12 мм. В центре радужки находится круглое отверстие — зрачок (pupilla), благодаря которому регулируется количество света, проникающего в глаз. Средний диаметр зрачка равен 3 мм, наибольший — 8 мм, наименьший — 1 мм. В радужке различают два слоя: передний (мезодермальный), включающий строму радужки, и задний (эктодермальный), в составе которого имеется пигментный слой, обусловливающий окраску радужки. В радужке расположены две гладкие мышцы — суживающая и расширяющая зрачок. Первая иннервируется парасимпатическим нервом, вторая — симпатическим.

    Ресничное, или цилиарное, тело (corpus ciliare) находится между радужкой и собственно сосудистой оболочкой. Оно представляет собой замкнутое кольцо шириной 6—8 мм. Задняя граница ресничного тела проходит по так называемой зубчатой линии (ora serrata). Передняя часть ресничного тела — ресничный венец (corona ciliaris), имеет 70—80 отростков в виде возвышений, к которым прикрепляются волокна ресничного пояска, или цинковой связки (zonula ciliaris), идущего к хрусталику. В ресничном теле заложена ресничная, или аккомодационная, мышца, регулирующая кривизну хрусталика. Она состоит из гладких мышечных клеток, расположенных в меридианальном, радиальном и циркулярном направлениях, иннервируется парасимпатическими волокнами. Ресничное тело продуцирует водянистую влагу — внутриглазную жидкость.

    Собственно сосудистая оболочка глаза, или хориоидея (chorioidea), составляет заднюю, самую обширную часть сосудистой оболочки. Толщина ее 0,2—0,4 мм. Она состоит почти исключительно из сосудов разного калибра, главным образом вен. Наиболее крупные из них располагаются ближе к склере, слой капилляров обращен в сторону прилегающей к нему изнутри сетчатки. В области выхода зрительного нерва собственно сосудистая оболочка плотно соединена со склерой.

    Сетчатка (retina), выстилающая внутреннюю поверхность сосудистой оболочки, является наиболее важным в функциональном отношении отделом органа зрения. Задние две трети ее (оптическая часть сетчатки) воспринимают световые раздражения. Передняя часть сетчатки, покрывающая заднюю поверхность радужки и ресничного тела, светочувствительных элементов не содержит.

    Оптическая часть сетчатки представлена цепью трех нейронов: наружного — фоторецепторного, среднего — ассоциативного и внутреннего — ганглионарного. В совокупности они образуют 10 слоев, располагающихся (снаружи внутрь) в следующем порядке: пигментная часть, состоящая из одного ряда пигментных клеток, имеющих форму шестигранных призм, отростки которых проникают в слой палочковидных и колбочковидных зрительных клеток — палочек и колбочек; фотосенсорный слой, состоящий из нейроэпителия, содержащего палочки и колбочки, обеспечивающие соответственно свето- и цветоощуущение (колбочки, кроме того, обеспечивают предметное, или форменное, зрение): наружный пограничный слой (мембрана) — опорная глиальная ткань сетчатки, имеющая вид сети с многочисленными отверстиями для прохождения волокон палочек и колбочек; наружный ядерный слой, содержащий ядра зрительных клеток; наружный сетчатый слой, в котором центральные отростки зрительных клеток контактируют с отростками глубже расположенных нейроцитов; внутренний ядерный слой, состоящий из горизонтальных, амакринных и биполярных нейроцитов, а также ядер лучевых глиоцитов (в нем заканчивается первый нейрон и берет начало второй нейрон сетчатки); внутренний сетчатый слой, представленный волокнами и клетками предыдущего слоя (в нем заканчивается второй нейрон сетчатки); ганглиозный слой, представленный мультиполярными нейропитами; слой нервных волокон, содержащий центральные отростки англиозных нейроцитов и образующий в дальнейшем ствол зрительного нерва (см. Черепные нервы), внутренний пограничный слой (мембрана), отделяющий сетчатку от стекловидного тела. Между структурными элементами сетчатки находится коллоидное межуточное вещество. Сетчатка Г. человека относится к типу инвертированных оболочек — световоспринимающие элементы (палочки и колбочки) составляют самый глубокий слой сетчатки и прикрыты другими ее слоями. В заднем полюсе Г. расположено пятно сетчатки (желтое пятно) — место, обеспечивающее наиболее высокую остроту зрения. Оно имеет овальную вытянутую в горизонтальном направлении форму и углубление в центре — центральную ямку, содержащую только одни колбочки. Кнутри от желтого пятна находится диск зрительного нерва, в зоне которого светочувствительные элементы отсутствуют.

    Хрусталик (lens) — прозрачное преломляющее свет эластичное образование, имеющее форму двояковыпуклой линзы, расположен во фронтальной плоскости за радужкой. В нем различают экватор и два полюса — передний и задний. Диаметр хрусталика составляет 9—10 мм, переднезадний размер — 3,7—5 мм. Хрусталик состоит из капсулы (сумки) и вещества. Внутренняя поверхность передней части капсулы покрыта эпителием, клетки которого имеют шестиугольную форму. У экватора они вытягиваются и превращаются в хрусталиковые волокна. Образование волокон совершается в течение всей жизни. Одновременно в центре хрусталика волокна постепенно уплотняются, что приводит к формированию плотного ядра — ядра хрусталика Участки, расположенные ближе к капсуле, называются корой хрусталика. Сосуды и нервы в хрусталике отсутствуют. К капсуле хрусталика прикреплен ресничный поясок, идущий от ресничного тела. Разная степень натяжения ресничного пояска приводит к изменению кривизны хрусталика, что наблюдается при аккомодации.

    За хрусталиком, занимая большую часть полости глазного яблока, находится стекловидное тело (corpus vitreum) — прозрачная студневидная масса, которая не содержит ни кровеносных сосудов, ни нервов.

    Водянистая влага — прозрачная бесцветная внутриглазная жидкость, заполняющая камеры глазного яблока, служит источником питания тканей Г., лишенных сосудов — роговицы, хрусталика и стекловидного тела. Она образуется в ресничном теле и попадает в заднюю камеру глазного яблока — пространство между радужкой и передней поверхностью хрусталика. Через узкую щель между зрачковым краем радужки и передней поверхностью хрусталика водянистая влага поступает в переднюю камеру глазного яблока — пространство между роговицей и радужкой. Угол, образующийся в месте перехода роговицы в склеру, а радужки — в ресничное тело (радужно-роговичный угол, или угол передней камеры глазного яблока), играет важную роль в циркуляции внутриглазной жидкости, Остов угла составляет сложная система перекладин (трабекул), между которыми имеются промежутки и щели (так называемые фонтановы пространства). Через них внутриглазная жидкость вытекает из глаза в круговой венозный сосуд в толще склеры — венозный синус склеры, или шлеммов канал, и оттуда — в систему передних ресничных вен. Количество циркулирующей жидкости постоянно, что обеспечивает относительно стабильное внутриглазное давление.

    Передняя поверхность глазного яблока до роговицы покрыта слизистой оболочкой — конъюнктивой, часть которой переходит на заднюю поверхность верхнего и нижнего века. Место перехода конъюнктивы с верхнего и нижнего века на глазное яблоко называется соответственно верхним и нижним сводом конъюнктивы. Щелевидное пространство, ограниченное спереди веками, а сзади передним отделом глазного яблока, образует конъюнктивальный мешок. Во внутреннем углу Г. конъюнктива участвует в образовании слезного мясца и полулунной складки. Конъюнктива состоит из эпителиального слоя, соединительнотканной основы и желез. Она имеет бледно-розовую окраску, рыхло соединена с глазным яблоком (за исключением области лимба), что способствует ее свободной смещаемости, а также быстрому возникновению отека при воспалении; обильно снабжена кровеносными сосудами и нервами. Конъюнктива выполняет защитную функцию; секрет желез способствует уменьшению трения при движениях глазного яблока, предохраняет роговицу от высыхания.

    Глазное яблоко от области лимба до места выхода зрительного нерва окружено влагалищем глазного яблока, или теноновой фасцией (vagina buibi). Между ней и склерой имеется щелевидное эписклеральное (теноново) пространство, наполненное жидкостью, что облегчает небольшие движения Г. внутри капсулы. При значительном объеме движения глазного яблока происходят вместе с капсулой. Позади теноновой капсулы расположена клетчатка, в которой проходят мышцы, сосуды и нервы.

    Кровоснабжение Г. осуществляется глазной артерией, отходящей от внутренней сонной артерии, и ее ветвями — центральной артерией сетчатки, задними длинными и короткими ресничными артериями и передними ресничными артериями. Венозная кровь отводится от глаз главным образом по четырем вортикозным венам, которые впадают в глазные вены и через них — в пещеристый синус. Совокупность тканевых структур и механизмов, регулирующих обмен веществ между кровью и тканями Г., называют гемато-офтальмическим барьером.

    Чувствительная иннервация глазного яблока осуществляется ветвями глазного нерва (1-я ветвь тройничного нерва). Наружные мышцы Г. иннервируются глазодвигательным, блоковым и отводящим нервами. Гладкие мышцы глазного яблока получают иннервацию из вегетативной нервной системы: мышца, суживающая зрачок, и ресничная — парасимпатическими волокнами из ресничного узла, мышца, расширяющая зрачок, — симпатическими нервами от внутреннего сонного сплетения.

    В глазу начинается сложный процесс зрения. Световые лучи от рассматриваемых предметов, проникая через зрачок, действуют на светочувствительные клетки сетчатки (фоторецепторы) — колбочки и палочки, вызывая в них нервное возбуждение, которое передается по зрительному нерву в центральные отделы зрительного анализатора. Г. человека представляет собой сложную оптическую систему, в состав которой входят роговица, водянистая влага передней камеры, хрусталик и стекловидное тело. От величины радиусов кривизны передней поверхности роговицы, передней и задней поверхностей хрусталика, расстояний между ними и показателей преломления этих сред, определяемых при рефрактометрии, зависит преломляющая сила Г., которая измеряется в диоптриях. За одну диоптрию принимается сила линзы с фокусным расстоянием 1 м.

    Для ясного видения фокус попадающих в Г. лучей от рассматриваемых предметов, находящихся на различном от глаза расстоянии, должен совпадать с сетчаткой. Это обеспечивается изменением преломляющей силы Г. (аккомодация Г.) благодаря способности хрусталика становиться более или менее выпуклым и соответственно сильнее или слабее преломлять попадающие в Г. лучи света.

    Преломляющую способность Г. при полном расслаблении аккомодации (хрусталик максимально уплощен) называют рефракцией глаза, которая может быть соразмерной, или эмметропической, дальнозоркой, или гиперметропической (см. Дальнозоркость), и близорукой, или миопической (см. Близорукость).

    Изображение рассматриваемого предмета для лучшего его видения должно находиться на центральной ямке желтого пятна сетчатки

    Воображаемую линию, соединяющую рассматриваемый предмет с центром желтого пятна, называют зрительной линией, или зрительной осью, а одновременное направление на рассматриваемый предмет зрительных линий обоих глаз — конвергенцией глаза. Чем ближе рассматриваемый объект, тем большей должна быть конвергенция, т.е. степень схождения зрительных линий. Между аккомодацией и конвергенцией имеется известная зависимость: большее напряжение аккомодации требует большей степени конвергенции и, наоборот, слабая аккомодация сопровождается меньшей степенью схождения зрительных линий обоих глаз.

    Количество света, поступающее в глаз, регулируется с помощью зрачкового рефлекса. Сужение зрачка отмечается при действии света, аккомодации и конвергенции, расширение зрачка происходит в темноте после светового раздражения, а также при тактильных и болевых раздражениях, под влиянием вестибулярного рефлекса, нервно-психического напряжения и других воздействий.

    Движения глазного яблока и их согласованность осуществляются при помощи шести глазных мышц — медиальной, латеральной, верхней и нижней прямых, верхней и нижней косых. Различают одноименные движения, когда оба Г. поворачиваются в каком-либо одном направлении (вправо, влево, вверх и т.д.), и разноименные движения, при которых один Г. поворачивается вправо, а другой — влево, как это бывает при конвергенции. Совокупность крайних отведений Г. в стороны при неподвижной голове из первичного положения, когда зрительная линия направлена прямо вперед, называется полем взора. В норме границы его во все стороны составляют около 50°. Совокупность точек пространства, одновременно воспринимаемых неподвижным глазом, именуют полем зрения.

    Методы исследования. При осмотре обращают внимание на состояние век и ширину глазной щели, определяют, нет ли признаков воспаления. При выявлении отделяемого или признаков воспаления конъюнктивы или роговицы проводят бактериологическое исследование. Пользуясь боковым освещением, осматривают конъюнктиву и передний отдел Г. При этом определяют наличие помутнений и дефектов роговицы, дефектов в радужке, ее окраску. Обращают внимание на изменение формы и величину зрачков (разный диаметр зрачков правого и левого глаза может наблюдаться при иридоциклите, остром приступе глаукомы, свидетельствовать о патологии ц.н.с.), состояние хрусталика. Для выявления мелких дефектов роговицы, таких как эрозии, используют флюоресцеиновую пробу (при инсталляции в конъюнктивальный мешок 1% раствора флюоресцеина место дефекта окрашивается в зеленоватый цвет). С целью исследования зрачковых реакций применяют пупиллометрию (измерение диаметра зрачка с помощью специального прибора) и пупиллографию (регистрация изменений его величин с помощью фото- или киносъемки). Более детальное исследование роговицы, хрусталика и стекловидного тела проводится методом биомикроскопии глаза. Среды глаза и глазное дно исследуют с помощью офтальмоскопии (см. Глазное дно). Рефракцию глаза определяют методом скиаскопии или с помощью рефрактометров.

    Преломляющую силу роговицы измеряют с помощью офтальмометра (офтальмометрия). Для измерения внутриглазного давления используют тонометрию; исследование гидродинамики проводят с помощью топографии (см. Внутриглазное давление), состояние радужно-роговичного угла — с помощью специального прибора гониоскопа (гониоскопия). Для диагностики опухолей, пристеночно расположенных инородных тел и некоторых других патологических изменений применяют диафаноскопию (исследование Г путем просвечивания его тканей). Измерение линейных параметров глаза (необходимое, например, при изготовлении интраокулярных линз), а также обнаружение внутриглазных новообразований или инородных тел осуществляется методом ультразвуковой эхографии. С целью оценки гемодинамики Г. определяют давление крови в глазничной артерии (офтальмодинамометрия), объемный пульс глазного яблока (офтальмоплетизмография), кровенаполнение и скорость кровотока в сосудистой системе (офтальмореография), а также исследуют сосуды глазного дна с предварительным контрастированием их флюоресцеином (флюоресцентная ангиография, ангиография Г.). Электрофизиологические показатели, позволяющие оценить функциональное состояние сетчатки и зрительного нерва, получают в основном с помощью электроретинографии и электроокулографии. Функциональное состояние желтого пятна определяют с помощью макулярных тестов, например с использованием специального прибора, — макулотестера. См. также Зрение, Обследование больного, офтальмологическое.