Слёзные органы

Слёзные органы (organa lacrimalia) состоят из слезной железы, продуцирующей слезную жидкость (слезу), и слезоотводящих путей. Слезная железа (рис. 1) принадлежит к сложным трубчатым серозным железам. Она представлена орбитальной и пальпебральной частями, разделенными широким сухожилием мышцы, поднимающей верхнее веко. Орбитальная часть расположена в ямке слезной железы лобной кости на латерально-верхней стенке глазницы и недоступна осмотру; пальпебральная часть находится ниже, под верхним сводом конъюнктивы. Размер орбитальной части железы в горизонтальном направлении равен 10—12 мм, в вертикальном — 20—25 мм, толщина 5 мм; размеры пальпебральной части соответственно равны 9—11 мм, 7—8 мм, толщина 1—2 мм. Выводные протоки обеих частей желез (около 20—30) открываются в наружной части верхнего конъюнктивального свода. Кровоснабжение слезной железы осуществляется за счет слезной артерии, отходящей от глазной артерии, кровоотток происходит через слезную вену. Основная роль в регуляции секреции слезной железы принадлежит парасимпатическим волокнам, входящим в состав лицевого нерва. Центр рефлекторного слезоотделения находится в продолговатом мозге. Помимо основной слезной железы в своде конъюнктивы имеется от 10 до 30 добавочных мелких трубчатых слезных желез (железы Краузе, Вальдейра).

    Слезоотводящие пути начинаются слезным ручьем, представляющим собой капиллярную щель между задним ребром нижнего века и глазным яблоком, по которому слеза стекает в слезное озеро, расположенное у медиального угла глаза. В слезное озеро погружены нижняя и верхняя слезные точки диаметром до 0,5 мм, находящиеся на вершинах слезных сосочков. От слезных точек начинаются нижний и верхний слезные канальцы длиной 6—10 мм с просветом диаметром 0,6 мм, впадающие (чаще общим устьем) в слезный мешок. Слезный мешок, окруженный рыхлой клетчаткой и фасциальным футляром, располагается позади медиальной связки века в слезной ямке, образованной лобным отростком верхней челюсти и резной костью. Длина слезного мешка 10—12 мм, ширина 2—3 мм. Стенки его состоят из эластических и вплетающихся в них мышечных волокон пальпебральной и слезной частей круговой мышцы глаза. Внизу слезный мешок переходит в носослезный проток длиной 10—24 мм, шириной 3—4 мм, заключенный в костный более короткий, чем проток, носослезный канал, проходящий в боковой стенке носа. Открывается носослезный проток широким или щелевидным отверстием под передним концом нижней носовой раковины на расстоянии 30—35 мм от входа в полость носа.

    Секрет слезной железы — прозрачная жидкость слабощелочной реакции с удельным весом 1008. На 98,2% она состоит из воды, другими компонентами слезы являются белок, мочевина, минеральные соли, эпителиальные клетки, слизь, жир, бактериостатический фермент лизоцим. Тонкий слой слезы обеспечивает идеальную гладкость и прозрачность роговицы, способствует правильному преломлению в ней лучей света, очищает поверхность глазного яблока и конъюнктивальный мешок от микробов и инородных тел. В нормальных условиях функционируют лишь добавочные слезные железы, продуцирующие за сутки 0,5—1 мл слезной жидкости. Слезная железа включается при рефлекторном раздражении, при этом она может выделять до 10 мл слезной жидкости. Из конъюнктивального мешка слеза перемещается в полость носа в основном благодаря сифонному действию слезоотводящей системы, присасывающему (при мигательном движении век) действию слезного мешка и слезных канальцев и движению воздуха в полости носа.

    Методы исследования. Визуальному исследованию доступна пальпебральная часть слезной железы, которую осматривают при вывернутом верхнем веке. При пальпации определяют величину, болезненность и консистенцию слезной железы. В норме упруго-эластичная, при патологии она может стать более плотной или содержать очаги размягчения. Функциональные исследования проводят с помощью цветных слезных проб: для проверки присасывающей функции слезных точек, слезных канальцев и слезного мешка применяют канальцевую пробу, для определения степени проходимости слезоотводящих путей — носовую пробу. Обследуемому в конъюнктивальный мешок закапывают 3% раствор колларгола (1 капля). По окрашиванию введенной в нижний носовой ход ватки удостоверяются в том, что колларгол попал в полость носа. В норме он быстро (в течение 5 мин) всасывается и не позже чем через 10 мин оказывается в нижнем носовом ходе (положительные канальцевая и носовая пробы). Проходимость слетоотводящих путей определяют также путем зондирования слезных канальцев и слезного мешка зондом Боумена № 1 и промыванием их через верхнюю или нижнюю слезные точки при помощи канюли и шприца.

В норме жидкость (раствор фурацилина 1:5000, изотонический раствор хлорида натрия и др.) струйкой вытекает из носа, при облитерации устья слезных канальцев она вытекает обратно из противоположной или той же слезной точки. Наиболее ценную информацию об уровне и степени нарушения проходимости слезных путей позволяет получить дакриоцисторентгенография в окципитофронтальной (рис. 2) и битемпоральной проекциях.

    Патология. Пороки развития включают гипоплазию или отсутствие слезной железы, что в основном проявляется по отсутствию слезы при плаче. Лечение не требуется, т.к. добавочные слезные железы обеспечивают достаточное для очищения и увлажнения глаза количество слезной жидкости. Среди пороков развития слезоотводящих путей наиболее часто встречается закрытие устья носослезного протока, приводящее к дакриоциститу. Редко наблюдаются отсутствие, смещение или сужение слезных точек, отсутствие слезного канальца, фистула слезного мешка. Лечение оперативное, проводится при нарушении слезооттока.

    Повреждения слезной железы возникают обычно при травмах глазницы или верхнего века. Оперативное вмешательство — удаление железы — необходимо лишь при значительных ее разрушениях. Повреждения, в частности разрывы слезных канальцев, наблюдаются при травме внутренней части век и требуют своевременной хирургической обработки раны с введением в просвет канальцев на несколько недель шелковой нити или тонкой трубочки. Повреждения слезного мешка и носослезного протока встречаются при переломах медиальной стенки глазницы, носовых костей или лобного отростка верхней челюсти, как правило, распознаются поздно (при осложнении гнойным дакриоциститом). Лечение оперативное.

    Заболевания слезной железы протекают с нарушением ее функции. Гиперсекреция, проявляющаяся слезотечением, чаще имеет рефлекторное происхождение (например, раздражение слизистой оболочки носа или конъюнктивы при воздействии ветра, холода, яркого света и др., либо при наличии в них патологического процесса), но может быть вызвана и воспалением самой железы (см Дакриоаденит). Лечебные мероприятия направлены на причину гиперсекреции железы.

При стойком слезотечении можно использовать инъекции в слезную железу 96% этилового спирта, блокаду крылонебного узла, в ряде случаев прибегают к диатермокоагуляции или частичному удалению железы. Гипосекреция слезной железы (так называемый синдром сухого глаза) — более тяжелое по своим последствиям состояние, которое может быть одним из проявлений синдрома Шегрена (см. Шегрена болезнь). Воспаление слезного канальца (каналикулит) чаще возникает вторично на фоне воспалительного процесса в конъюнктиве. Отмечаются гиперемия кожи в области воспаления, слезотечение, слизисто-гнойные выделения из слезных точек. Особенностью грибкового каналикулита является выраженное расширение канальца вследствие его заполнения гноем и грибковыми конкрементами. Лечение каналикулита проводят с учетом возбудителя воспалительного процесса. При грибковой природе заболевания дополнительно рассекают слезный канадец, из которого удаляют конкременты; полость канальца смазывают 5% спиртовым раствором йода. Встречается воспаление слезного мешка вплоть до развития флегмоны (см. Дакриоцистит).

    Воспаления и повреждения слезоотводящих путей могут приводить к их стенозу и облитерации, наличие которых устанавливают на основании цветных слезных проб (резко замедленные или отрицательные канальцевая и носовая пробы), зондирования слезоотводящих путей и пробы с промыванием. При стенозе или облитерации слезного канальца в зависимости от уровня нарушения слезооттока производится каналикулоцистостомия либо каналикулоцисториностомия. Стеноз и облитерация носослезного протока сопровождаются слезотечением, а ввиду частого присоединения дакриоцистита — образованием гнойного экссудата. Характеризуются замедленной или отрицательной носовой пробой при положительной канальцевой. При стенозе лечение начинают с промывания носослезного протока растворами протеолитических ферментов (химопсин, лидаза, лекозим), кортикостероидов и антибиотиков. При неэффективности консервативных мероприятий, а также при облитерации носослезного протока показано оперативное вмешательство — создание соустья между слезным мешком и полостью носа (дакриоцисториностомия).

    Патология слезных точек встречается в виде смещения, выворота, сужения или облитерации врожденного либо приобретенного характера.

Наиболее часто наблюдается выворот нижней слезной точки, когда она бывает видна и без оттягивания нижнего века, что проявляется постоянным слезотечением. Лечение оперативное — рассечение слезного канальца в области слезной точки, подшивание века и др.

    Опухоли слезных органов встречаются редко. Доброкачественные новообразования слезной железы главным образом представлены полиморфной аденомой (смешанная опухоль), аналогичной таковой в слюнных железах. Проявляются увеличением железы, небольшим смещением глазного яблока кнутри и книзу. В 4—10% случаев наблюдается малигнизация. Среди доброкачественных опухолей слезоотводящих путей встречаются фибромы, папилломы и др. Протекают по типу хронического дакриоцистита. Лечение оперативное.

    Злокачественные опухоли слезной железы (преимущественно аденокарциномы) составляют большую часть всех новообразований этой локализации. Они прорастают окружающие ткани, фиксируют глазное яблоко, вызывают сильные боли, нарушают зрение, метастазируют в отдаленные органы. Злокачественные опухоли слезоотводящих путей (рак, саркома) могут прорастать в кожу, полость носа, придаточные пазухи. Лечение оперативное в сочетании с лучевой терапией.

 

    Библиогр.: Краснов М.Л. Элементы анатомии в клинической практике офтальмолога, М., 1952; Многотомное руководство по глазным болезням, под ред. В.Н. Архангельского, т. 1, кн. 1, с. 137, 206, М., 1962; т. 2, кн. 1, с. 187, М., 1960; Похисов Н.Я. Заболевания слезоотводящих путей и их лечение, М., 1958; Руководство по глазной хирургии, под ред. М.Л. Краснова и В.С. Беляева, с. 465, М., 1988; Тихомиров П.Е. Патология и терапия слезоотводящих путей, Л., 1949.

Иллюстрации по статье:
Рис. 1. Топография слезны	Рис. 2. Рентгенограмма сл