Среднее ухо

Среднее ухо (aurus media) — часть уха между наружным и внутренним ухом, выполняющая звукопроводящую функцию.

    Среднее ухо находится в височной кости и состоит из трех сообщающихся между собой воздухоносных полостей. Основной является барабанная полость (cavum tympani) с содержащимися в ней слуховыми косточками. Кпереди от нее располагается слуховая (евстахиева) труба (tuba auditiva), соединяющая барабанную полость с носоглоткой. Глоточное отверстие слуховой трубы находится на боковой стенке глотки на уровне заднего конца нижней носовой раковины. Стенки слуховой трубы покрыты мерцательным эпителием, предохраняющим С. у. от проникновения возбудителей инфекции из носоглотки. В момент глотания просвет трубы раскрывается, что обеспечивает выравнивание давления воздуха между барабанной полостью и внешней средой. Кзади от барабанной полости находятся воздухоносные ячейки сосцевидного отростка, включая наиболее крупную и постоянную — сосцевидную пещеру (antrum mastoideum), которая специальным проходом — входом в пещеру (aditus ad antrum) — соединена с барабанной полостью.

    Барабанная полость, напоминающая куб, имеет объем 0,8—1 см³. Ее условно делят на три отдела: нижний (гипотимпанум), средний (мезотимпанум), расположенный между горизонтальными плоскостями, условно проведенными через нижний и верхний края барабанной перепонки, и верхний (эпитимпанум). В барабанной полости различают шесть стенок. Наружная (перепончатая) стенка (рис. 1) представлена барабанной перепонкой, а в верхнем отделе — костной пластинкой. Барабанная перепонка состоит из двух частей — натянутой (в области нижнего и среднего отделов барабанной полости) и ненатянутой (в области верхнего отдела). В натянутой части барабанная перепонка имеет три слоя наружный — эпидермальный, внутренний эпителиальный и расположенный между ними фиброзный слой, в котором заключена рукоятка молоточка. В ненатянутой части барабанной перепонки фиброзный слой отсутствует. Внутренняя (медиальная, или лабиринтная) стенка (рис. 2) образована латеральной поверхностью внутреннего уха. В центре ее имеется возвышение — мыс (promontorium). Кзади и кверху от мыса располагается окно преддверия, или овальное окно, в которое вставлено основание стремени. Кзади и книзу от него находится окно улитки, или круглое окно, закрытое мембраной — вторичной барабанной перепонкой. Над окном преддверия проходит костный канал лицевого нерва, который вначале имеет горизонтальное направление, затем в области пещеры ближе к ее входу поворачивает вертикально вниз и через шилососцевидное отверстие выходит на наружное основание черепа. Верхняя костная стенка (покрышечная) отграничивает барабанную полость от средней черепной ямки. Нижняя костная стенка (яремная) отделяет барабанную полость от верхней луковицы внутренней яремной вены. Передняя костная стенка (сонная) граничит с внутренней сонной артерией, большую ее часть занимает барабанное отверстие слуховой трубы. Задняя (сосцевидная) стенка почти полностью представлена входом в пещеру сосцевидного отростка.

    В верхней части барабанной полости находятся слуховые косточки (молоточек, наковальня и стремя), образующие благодаря связкам и суставам подвижную цепь между барабанной перепонкой и окном преддверия. В молоточке, расположенном снаружи, различают головку, рукоятку и два отростка: тонкий и длинный передний отросток и короткий латеральный. Нижний конец рукояти сращен с барабанной перепонкой. Наковальня — среднее звено цепи слуховых косточек, состоит из тела и двух ножек — короткой и длинной. Тело наковальни и соединенная с ним головка молоточка находятся в надбарабанном углублении, или аттике, расположенном между верхней стенкой барабанной полости и сухожилием мышцы, напрягающей барабанную перепонку. Короткая ножка наковальни соединяется с помощью связки с задней стенкой барабанной полости, длинная — сочленяется со стременем. Стремя состоит из головки, соединенной посредством сустава с наковальней, передней и задней ножек и основания. Ножки и основание ограничивают отверстие, в котором находится перепонка стремени. Основание фиксируется в окне преддверия кольцевой связкой. Движения слуховых косточек обеспечиваются мышцей, напрягающей барабанную перепонку, и стременной мышцей. Стенки барабанной полости и слуховые косточки покрыты слизистой оболочкой, которая образует несколько складок и переходит в слизистую оболочку слуховой трубы и сосцевидных ячеек.

    Артериальная кровь поступает к среднему уху по ветвям наружной сонной артерии, а также по сонно-барабанным артериям, берущим начало от каменистой части внутренней сонной артерии. Венозная кровь от С. у. собирается преимущественно во внутреннюю яремную вену. Отток лимфы осуществляется в сосцевидные, глубокие околоушные и заглоточные лимфатические узлы. В иннервации среднего уха принимают участие ветви тройничного, лицевого, языкоглоточного и блуждающего нервов (рис. 3 и 4).

    Основной функцией С. у. является проведение звука. При этом сила звука в С. у. претерпевает определенные изменения. Звуковые волны попадают на барабанную перепонку рабочей площадью около 70 мм², передаются через слуховые косточки на окно преддверия площадью около 32 мм² и далее на перилимфу. Такое соотношение площадей уменьшает амплитуду звуковых колебаний и увеличивает их силу. Рычажная система слуховых косточек также увеличивает силу звука. Мышцы барабанной полости (стременная и натягивающая барабанную перепонку) участвуют в адаптации уха к силе звука. Благодаря такому устройству звукопроводящей системы С. у. нивелируется потеря силы звука при переходе его из воздушной среды в жидкую.

    Методы исследования. Пальпация сосцевидного отростка позволяет выявить припухлость обусловленную отеком или инфильтрацией мягких тканей заушной области, и болезненность, свидетельствующие о воспалении, в частности мастоидите. С целью выявления болезненности проводят также перкуссию сосцевидного отростка.

    При отоскопии определяют состояния наружного слухового прохода и барабанной перепонки. Изменение в наружном слуховом проходе в виде нависания задневерхней стенки (в костной части) характерны для мастоидита. Изменения барабанной перепонки наблюдаются при различных заболеваниях. Так, при остром среднем отите появляется гиперемия барабанной перепонки, возможны ее выбухание и перфорация, через перфоративное отверстие выделяется экссудат; при хроническом гнойном отите отмечаются стойкое перфоративное отверстие, гнойное отделяемое, могут быть полипы: при адгезивном среднем отите барабанная перепонка рубцово изменена, втянута; при отосклерозе она истончена, имеет голубоватый оттенок.

    Через перфоративное отверстие производят фондирование барабанной полости, с помощью которого устанавливают состояние ее стенок (их целость или разрушение кариесом), а также наличие содержимого (гноя, холестеатомы). Используя специальную (аттиковую) канюлю, производят диагностические промывания барабанной полости дезинфицирующими растворами (например, борным спиртом), которые могут оказывать одновременно и лечебное действие. Обнаружение в растворе слущенного эпидермиса, творожистых масс свидетельствует о наличии холестеатомы.

    Манометрию — измерение проходимости слуховой трубы (в практике используется редко) — производят с помощью простого устройства, состоящего из капиллярной трубки с нанесенной на ее поверхность миллиметровой шкалой и заполненной подкрашенным спиртом резиновой трубки с манжеткой.

Резиновую трубку вводят в наружный слуховой проход обследуемого, второй конец этой трубки соединяют с капиллярной трубкой. При глотательных движениях в норме через слуховую трубу в барабанную полость проникает воздух, что приводит к колебаниям барабанной перепонки. Это, в свою очередь, вызывает колебания воздуха в наружном слуховом проходе и колебания спирта в капиллярной трубке. Ухудшение проходимости слуховой трубы сопровождается уменьшением амплитуды колебаний спирта в капиллярной трубке, которую оценивают по нанесенной на трубке шкале. С этой целью используют и ряд других проб (см. Тубоотит).

    Важное место занимает рентгенография височной кости в боковой (по Шюллеру), аксиальной (по Майеру) и косой (по Стенверсу) проекциях, с помощью которой выявляют деструктивные и объемные процессы в С. у., а также степень пневматизации сосцевидного отростка.

    О состоянии звукопроводящей системы С. у. судят также по результатам исследования слуха (см. Аудиометрия, Слух, Тугоухость).

    Патология включает пороки развития, повреждения, заболевания, опухоли.

    Пороки развития встречаются редко, главным образом в виде гипоплазии тех или иных элементов С. у. обычно с одной стороны, что проявляется тугоухостью различной степени. Чаще они сочетаются с недоразвитием наружного слухового прохода и ушной раковины, в связи с чем диагноз не вызывает затруднений. Подтверждают диагноз результаты отоскопии, рентгенографии височной кости и исследования слуха. Лечение оперативное. При пороках развития С. у. сохраняется нейросенсорная функция, поэтому улучшения слуха можно добиться путем тимпанопластики. Однако результаты этой операции не всегда надежны и возможны осложнения (гнойный средний отит, мастоидит, парез лицевого нерва и др.). Повреждения С. у. обычно связаны с травмой барабанной перепонки, например при ударах по наружному уху, манипуляциях в наружном слуховом проходе острыми предметами (шпилькой, спичкой). Редко наблюдается нарушение повреждающим предметом цепи слуховых косточек и даже проникновение его во внутреннее ухо через окно преддверия или улитки. Клинически такие повреждения проявляются кровотечением из наружного слухового прохода и снижением слуха. Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза, аудиометрии, рентгенографии, отоскопии. Разрыв барабанной перепонки обычно хорошо виден, более полное представление о характере травмы получают при использовании микроскопа, увеличивающего в 5—10 раз, или лупы с увеличением в 2,5 раза. Лечебные мероприятия направлены на предотвращение попадания в наружный слуховой проход возбудителей инфекции и на удаление инородного тела. Стерильной сухой ватой с помощью ушного зонда осторожно удаляют содержимое из наружного слухового прохода и вводят в него стерильную турунду, слегка смоченную борным спиртом. В последующем при отсутствии повреждения цепи слуховых косточек края перфоративного отверстия барабанной перепонки обрабатывают 10% раствором нитрата серебра, что способствует образованию грануляций и зарастанию отверстия. При наличии стойкого перфоративного отверстия и отсутствии выделений из уха производят сирингопластику: под операционным микроскопом после инфильтрационной анестезии с края перфоративного отверстия удаляют эпидермис, а на образовавшееся раневое ложе накладывают кожный трансплантат на ножке, выкроенный, например, из костной части наружного слухового прохода. При подозрении на повреждение слуховых косточек и внутреннего уха показано тщательное обследование пострадавшего в условиях стационара с целью своевременного выявления нарушения функции слухового и вестибулярного аппарата.

Повреждение С. у., и в частности стенок барабанной полости, наблюдается и при продольных переломах пирамиды височной кости, а также переломах основания черепа. В клинической картине таких повреждений превалирует симптоматика черепно-мозговой травмы и повреждений внутреннего уха, что определяет лечебную тактику и прогноз.

    Среди заболеваний наиболее часто встречали острые и хронические воспалительные, а также как их исход слипчивые (адгезивные) процессы в среднем ухе (см. Мастоидит, Отит, Тубоотит), отосклероз, холестеатома.

    В ряде случаев, например при воздействии химических или термических факторов, у детей при попадании в наружный слуховой проход воды, и вирусной инфекции, наблюдается изолированное воспаление барабанной перепонки (мирингит). Острый мирингит проявляется колющими или сверлящими болями, ощущением полноты, шумом в ухе. Снижение слуха незначительное, температура тела остается нормальной. Барабанная перепонка равномерно гиперемирована, сосуды ее инъецированы, контуры рукоятки молоточка сглажены. Между эпидермисом и фиброзным слоем могут образоваться пузырьки, наполненные серозной или геморрагической (например, при гриппе) жидкостью. При более тяжелом течении возможно образование гнойников (абсцедирующий мирингит), которые в отдельных случаях вскрываются в барабанную полость. Острый мирингит может принять хроническое рецидивирующее течение, что проявляется сильным, мучительным зудом, иногда наличием скудного отделяемого, образованием на барабанной перепонке корочек, а также грануляций с плоской или зернистой поверхностью. Диагноз устанавливают на основании отоскопии. Дифференциальный диагноз проводят с отитом, протекающим с более выраженной симптоматикой. Лечение включает тепловые и другие физиотерапевтические процедуры, назначение анальгетиков. Ухо промывают растворами антисептиков (фурацилина, риванола и др.), вдувают порошок борной кислоты или сульфаниламидов. Используют вливания спиртового раствора борной кислоты или левомицетина. Гнойные пузырьки при абсцедирующем мирингите вскрывают, при хроническом течении ухо очищают от выделений и корок. Некоторые специалисты рекомендуют прижигать грануляции раствором нитрата серебра, хромовой или трихлоруксусной кислотой. Прогноз при отсутствии осложнений благоприятный.

    Опухоли среднего уха как доброкачественные, так и злокачественные встречаются крайне редко. Среди доброкачественных выделяют фиброму и ангиому, в т.ч. гломусные опухоли барабанной полости, а также остеому, локализующуюся в сосцевидном отростке. Доброкачественные опухоли характеризуются медленным ростом, нередко рецидивирующими кровотечениями. Лечение чаще оперативное. В тех случаях, когда радикальное оперативное вмешательство осуществить не удается в связи с опасностью массивного кровотечения, прибегают к лучевой терапии, использованию низких температур и др.

    Среди злокачественных опухолей чаще встречается рак, развивающийся, как правило, на фоне хронического гнойного среднего отита. Опухоль в большинстве случаев исходит из аттико-антральной области, она отличается быстрым инфильтративным ростом с распространением на соседние области (околоушную железу, нижнюю челюсть, внутреннее ухо, полость черепа), ранним метастазированием в регионарные лимфатические узлы. Проявляется болями в ухе, головной болью, зловонными гнойно-геморрагическими выделениями: характерно наличие гнойных кровоточащих разрастаний,

раннее поражение лицевого нерва. Описаны случаи первичного рака слуховой трубы, первыми симптомами которого являются заложенность уха, парез мягкого неба на стороне поражения, головная боль. Диагноз устанавливают на основании клинической картины, результатов отоскопии. Наиболее подозрительны на малигнизацию кровоточащие разрастания и поражение лицевого нерва. Вовремя проведенное морфологическое исследование позволяет диагностировать опухоль на ранних стадиях. Лечение комбинированное. Прогноз серьезный.

    Операции на С. у. выполняют главным образом с целью ликвидации гнойного очага и для улучшения слуха. К первой группе вмешательств относят антротомию, применяемую в детском возрасте при антрите, антромастоидотомию (простую трепанацию сосцевидного отростка), выполняемую при мастоидите (см. Мастоидит), радикальную (общеполостную) операцию на С. у. и аттикоантротомию, производимые при отите (см. Отит). К слухулучшающим операциям относят различные варианты стапедопластики (см. Отосклероз) и тимпанопластики. Последние включают вмешательства по восстановлению целости барабанной перепонки, а также слуховой функции, утраченной в результате частичного или полного разрушения слуховых косточек. Для замещения разрушенной барабанной перепонки или закрытия имеющегося в ней дефекта используют кожу наружного слухового прохода, фасцию височной мышцы, стенку вены, надкостницу, редко свободный кожный трансплантат. Для восстановления частично разрушенной цепи слуховых косточек оставшиеся элементы, в т.ч. барабанную перепонку, перемещают таким образом, чтобы восстановить непрерывность звукопроводящей системы, используя при этом проволоку (из тантала или нержавеющей стали), сухожилия, биологический клей и др. При отсутствии слуховых косточек, в случае сохранения подвижности основания стремени используют протезы из кости, хряща, пластмассы.

    При операциях применяют операционные микроскопы и специальные микроинструменты. Оперируют чаще под местной анестезией. Разрез кожи производят внутри наружного слухового прохода или в заушной области. В послеоперационном периоде больным назначают постельный режим и антибиотики. К осложнениям относятся парез лицевого нерва (см. Невриты), лабиринтит.

 

    Библиогр.: Многотомное руководство по оториноларингологии, под ред. А.Г. Лихачева, т. 1, с. 175, М., 1960; Пальчун В.Т. и Преображенский Н.А. Болезни уха и носа, М., 1980.

Иллюстрации по статье:
Рис. 1. Наружная стенка б	Рис. 4. Схематическое изо	Рис. 3. Сосуды и нервы вн	Рис. 2. Внутренняя и задн