Холера

Холера (греч. cholera, от cholē желчь + rheō течь, истекать) — острая инфекционная болезнь, характеризующаяся поражением желудочно-кишечного тракта, нарушением водно-солевого обмена и обезвоживанием организма; относится к карантинным инфекциям.

    Холера периодически распространялась на многие страны мира и целые континенты, уносила миллионы человеческих жизней; последняя, седьмая, пандемия болезни началась в 1961 г. Эпидемическая ситуация по холере в мире остается напряженной, ежегодно заболевает до нескольких тысяч человек. В странах Южной и Юго-Восточной Азии и в ряде стран Африки (на африканском континенте регистрируется более половины случаев заболеваний) существуют эндемические очаги холеры и периодически возникают эпидемии.

    Этиология. Возбудитель — холерный вибрион Vibrio cholerae — имеет вид запятой, очень подвижен, хорошо растет на питательных средах со щелочной реакцией. Имеет два биовара: классический и Эль-Тор. Повсеместно преобладает вибрион Эль-Тор. Холерные вибрионы хорошо переносят низкие температуры, могут перезимовывать в замерзших водоемах, длительно сохраняться в прибрежных водах морей. Кипячение убивает вибрионы мгновенно. Они чувствительны к высушиванию, действию солнечного света, дезинфицирующих веществ. В воде поверхностных водоемов, или в теплое время года возможно даже размножение холерных вибрионов, чему способствует загрязнение воды отходами со щелочной реакцией, особенно банно-прачечными стоками.

    Классический холерный вибрион и вибрион Эль-Тор принадлежат к так называемой Ol (имеющих соматический антиген Ol) серологической группе вибрионов. Из окружающей среды и от больных с диареей различного характера течения выделяют вибрионы, не агглютинирующиеся Ol-сыворотками, но обладающие общими с холерными вибрионами Н-антигенами, их называют неагглютинирующимися вибрионами (холероподобными), или НАГ-вибрионами. В течение болезни зачастую обнаружение в фекалиях типичного холерного вибриона сменяется выделением НАГ-вибрионов. Нередко при исследовании нескольких колоний из посева фекалий больного холерой одновременно обнаруживают агглютинирующиеся О-холерной сывороткой и неагглютинирующиеся вибрионы. Перед вспышками холеры и при их угасании часто в окружающей среде (например, из воды открытых водоемов) из фекалий здоровых людей выделяют НАГ-вибрионы.

    Эпидемиология. Источником возбудителя инфекции является только человек — больной или носитель холерных вибрионов. При холере Эль-Тор гораздо чаще, чем при классической холере, встречаются стертые формы болезни и вибриононосительство (см. Носительство возбудителей заразных болезней), что приводит к более широкому распространению возбудителей среди населения. Холера передается только фекально-оральным механизмом передачи возбудителя. Основной путь передачи водный — при употреблении загрязненной воды для питья, мытья посуды, овощей, фруктов, при купании и т.п., а также через загрязненную пищу и при бытовых контактах. Восприимчивость к заболеванию высокая. В эндемичных очагах заболевают преимущественно в семьях с низким жизненным уровнем. Широкому распространению холеры способствует расширение контактов между жителями различных местностей, стран и регионов.

    Патогенез и патологическая анатомия. Холерные вибрионы, попавшие в организм человека с водой или пищей, размножаются в тонкой кишке, выделяя экзотоксин, который вызывает поражение в первую очередь энтероцитов. При этом происходят значительная секреция воды и электролитов (натрия, калия, хлора, бикарбонатов) в просвет кишечника, потеря их с испражнениями и рвотными массами, что ведет к изотоническому обезвоживанию (см. Обезвоживание организма). При прогрессировании обезвоживания у больных развиваются сгущение крови, метаболический ацидоз, гипоксия, тромбогеморрагический синдром и острая почечная недостаточность.

    В слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта отмечается катаральное воспаление, при этом функциональная способность эпителия сохраняется.

    Иммунитет. После перенесенной болезни остается относительно стойкий иммунитет к данному серологическому типу возбудителя.

    Клиническая картина. Инкубационный период — от 1 до 5 дней, чаще 1—2 дня. Болезнь обычно начинается остро, в ряде случаев могут быть продромальные явления в виде недомогания, слабости, иногда повышения температуры до 37—38°. Первым клинически выраженным признаком Х. является понос. Испражнения быстро становятся водянистыми, мутновато-белыми, напоминают рисовый отвар, без калового запаха. Рвота обычно появляется внезапно вслед за поносом без предшествующей тошноты, по виду рвотные массы также похожи на рисовый отвар. У большинства больных понос и рвота не сопровождаются болью в животе. Они ощущают нарастающую слабость, сухость во рту, боли и судорожные подергивания в мышцах, особенно икроножных.

    Тяжесть течения болезни определяется степенью обезвоживания организма. У больных с обезвоживанием I степени потеря жидкости не превышает 3% массы тела; испражнения часто остаются кашицеобразными, рвоты может не быть, признаки обезвоживания и нарушения гемодинамики отсутствуют или слабо выражены.

    При обезвоживании II степени потеря жидкости составляет 4—6% массы тела; появляются понос с водянистыми испражнениями и рвота. Кожа и слизистые оболочки сухие, голос ослаблен, часто снижен тургор кожи на кистях рук; отмечаются тахикардия, умеренная артериальная гипотензия, олигурия.

    При обезвоживании III степени потеря жидкости составляет 7—9% массы тела, понос и рвота многократные. Наблюдаются жажда, судороги, адинамия, охриплость голоса, черты лица заострены, глаза запавшие, тургор кожи снижен преимущественно на конечностях, температура тела понижена; отмечаются тахикардия, выраженная артериальная гипотензия, олигурия или анурия.

    При обезвоживании IV степени потеря жидкости максимальная — 10% и более массы тела (декомпенсироваиное обезвоживание). У некоторых больных с беспрерывной дефекацией и обильной рвотой такое состояние может развиться уже в первые 2—3 ч, у большинства больных — в течение 10—12 ч после начала болезни. Наблюдается афония, тургор кожи резко снижен, она холодная, липкая на ощупь, синюшная; характерны тонические судороги, снижение темпера туры тела до 35—34° (отсюда прежнее название болезни — алгид — холодный); развиваются шок (см. Инфекционно-токсический шок), анурия.

    Диагноз основывается на клинической картине и данных эпидемиологического анамнеза (пребывание в течение предшествовавших болезни 5 сут. в местностях, не благополучных по холере; контакт с больными; употребление необеззараженной воды). Окончательный диагноз устанавливают на основании исследования фекалий или рвотных масс больного и обнаружения возбудителя. С этой целью свежевыделенные фекалии или рвотные массы в количестве 1—2 мл помещают в пробирку с 1% пептонной водой. Если лаборатория находится далеко, фекалии или рвотные массы в стерильной банке с притертой пробкой, помещенной в бикс, а затем в плотно закрывающийся опломбированный ящик, отправляют со специальным нарочным. Серологические исследования имеют вспомогательное значение. В крови выявляются лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение плотности плазмы и гематокрита, гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, метаболический ацидоз и др.

    Дифференциальный диагноз проводят с пищевыми токсикоинфекциями (см. Токсикоинфекции пищевые) и другими острыми кишечными инфекциями, реже с отравлениями ядовитыми грибами (см. Грибы), солями тяжелых металлов, мышьяка (см. Отравления).

    При пищевых токсикоинфекциях выражены признаки общей интоксикации (лихорадка, головная боль, боли в мышцах), с первых часов болезни появляются тошнота и рвота; характерны боли в животе, зловонные испражнения, признаки обезвоживания обычно умеренно выражены. При отравлении ядовитыми грибами отмечаются резкие, схваткообразные боли в животе, изменения психоневрологического статуса (помрачение сознания, бред, может быть нечеткость зрения, двоение в глазах, анизокория, птоз, миоз), на фоне стихания явлений гастроэнтерита на первый план выступают явления печеночно-почечной недостаточности. При отравлениях солями тяжелых металлов и мышьяком наблюдаются описанные выше симптомы (не характерные для холеры), за исключением очаговой неврологической симптоматики, кроме этого, может быть гемолиз и гипохромная анемия, в тяжелых случаях развитие комы.

    Лечение. При подозрении на холеру обязательна госпитализация. При наличии у больного признаков обезвоживания уже на догоспитальном этапе должна быть немедленно начата регидратационная терапия в объеме, определяемом степенью обезвоживания организма больного, которая соответствует дефициту массы тела. В большинстве случаев регидратация осуществляется путем перорального введения жидкости. Больному дают пить или вводят через тонкий зонд в желудок малыми порциями жидкость (оралит, регидрон, цитроглюкосолан). В течение часа больной должен выпивать 1—1,5 л жидкости. При повторной рвоте, увеличивающейся потере жидкости больным с обезвоживанием III и IV степеней необходимо внутривенно ввести полиионные растворы типа «Квартасоль» или «Трисоль». Обычно внутривенная первичная регидратация (восполнение потери жидкости, происшедшей до начала лечения) проводится в течение 2 ч, пероральная 2—4 ч. Далее осуществляют коррекцию продолжающихся потерь. Перед введением растворы подогревают до 38—40°. Первые 2—3 л вливают со скоростью до 100 мл в 1 мин, затем скорость перфузии постепенно уменьшают до 30—60 мл в 1 мин. Водно-солевую терапию отменяют после того, как значительно уменьшится объем испражнений и они примут каловый характер, прекратится рвота и количество мочи превысит количество испражнений в течение последних 6—12 ч. Всем больным после прекращения рвоты назначают внутрь тетрациклин по 0,3—0,5 г или левомицетин по 0,5 г через каждые 6 ч в течение 5 дней.

    Противопоказаны применение сердечно-сосудистых средств, обладающих мочегонным действием, введение прессорных аминов, способствующих развитию почечной недостаточности, коллоидных растворов.

    Прогноз при своевременном и правильном лечении, как правило, благоприятный. Летальные исходы составляют менее 1%.

    Профилактика. В нашей стране проводятся мероприятия, направленные на предупреждение возможности возникновения холеры; осуществляют меры по предупреждению завоза холеры из-за рубежа (см. Санитарная охрана территории). Важное значение имеют обеспечение населения доброкачественной питьевой водой, санитарная охрана источников водоснабжения, санитарный надзор за хранением и продажей пищевых продуктов, работой предприятий общественного питания (см. Пищевые продукты, Санитарный надзор), за обезвреживанием нечистот сточных вод, уничтожением мух.

    При угрозе появления и распространения холеры на определенной территории (в районе, области) активно выявляют больных с острыми желудочно-кишечными заболеваниями, их госпитализируют в провизорные отделения с обязательным однократным бактериологическим обследованием на холеру. Устанавливают лиц, прибывающих из районов, неблагополучных по холере; при отсутствии удостоверений о прохождении обсервации они подвергаются пятидневному медицинскому наблюдению с однократным бактериологическим обследованием на холеру. Ведется постоянный лабораторный контроль за зараженностью вибрионами воды открытых водоемов, источников централизованного водоснабжения, а также сточных вод.

    Усиливается контроль за санитарной охраной водоисточников и снабжением населения обеззараженной водой (см. Вода), санитарным состоянием населенных пунктов, предприятий общественного питания и пищевой промышленности, мест скопления людей (пляжей, мест отдыха, вокзалов, пристаней, аэропортов, кинозалов, гостиниц, рынков и т.п.). общественных уборных. Создаются санитарно-контрольные пункты на железнодорожном, водном и авиационном транспорте, на шоссейных дорогах для выявления и госпитализации больных с желудочно-кишечными расстройствами в целях предупреждения завоза холеры.

    При возникновении холеры на эпидемический очаг (дом, село, район города, город, возможно и район) по решению органов государственной власти по представлению органов здравоохранения может быть наложен карантин. Организация противоэпидемических мероприятий в очаге осуществляется чрезвычайной противоэпидемической комиссией. Проводятся активное выявление и госпитализация больных холерой, вибриононосителей, а также больных с острыми желудочно-кишечными расстройствами. Лиц, бывших в контакте с больными (с момента развития клинических проявлений) и вибриононосителями, изолируют на 5 дней (см. Изоляция инфекционных больных), за ними устанавливается медицинское наблюдение с трехкратным (в течение первых суток) бактериологическим обследованием на холеру и профилактическим лечением антибиотиками. Выявленных больных до госпитализации изолируют в отдельную комнату; лица, ухаживающие за больным, должны носить защитный костюм, строго соблюдать санитарно-противоэпидемический режим. В очаге проводится текущая и заключительная дезинфекция. В отдельных случаях по эпидемическим показаниям в очаге осуществляется экстренная профилактика всего населения антибиотиками.

    В случае выявления больного с подозрением на холеру врач немедленно сообщает об этом в вышестоящие органы здравоохранения, оказывает больному необходимую медпомощь и приступает к организации противоэпидемических мероприятий. При этом следует строго соблюдать меры личной профилактики, проводить текущую дезинфекцию.

    За лицами, перенесшими холеру и вибриононосительство, в течение 3 мес. ведется диспансерное наблюдение, в первый месяц показано бактериологическое исследование фекалий один раз в 10 дней и однократно желчи, в дальнейшем фекалии исследуются один раз в месяц.

    В течение года после ликвидации вспышки холеры проводится активное выявление (подворные обходы один раз в 5—7 дней) больных с острыми желудочно-кишечными расстройствами. Больных немедленно изолируют, госпитализируют и подвергают трехкратному (в течение 3 дней) бактериологическому обследованию на вибриононосительство.

    В течение года после ликвидации вспышки холеры осуществляется постоянный контроль за соблюдением санитарно-профилактических мер. Не реже одного раза в 10 дней проводится бактериологическое исследование воды из источников питьевого водоснабжения, открытых водоемов и хозяйственно-бытовых сточных вод на наличие холерных вибрионов. Систематически ведется работа по гигиеническому воспитанию населения, в частнос0ти по профилактике холеры и других желудочно-кишечных болезней.

    Библиогр.: Руководство по инфекционным болезням, под ред. В.И. Покровского и К.М. Лобана, с. 42, М., 16; Тропические болезни, под ред. Е.П. Шуваловой, с. 3, М., 1989.