Утопление

Утопление — смерть от гипоксии, возникающей в результате закрытия дыхательных путей жидкостью, чаще всего водой.

    Различают истинный и асфиктический типы утопления. Истинный тип У. характеризуется быстрым заполнением жидкостью дыхательных путей вплоть до альвеол. Через разорванные капилляры межальвеолярных перегородок жидкость поступает в кровь, вызывая ее разведение, нарушение водно-солевого баланса, гемолиз эритроцитов и др. При асфиктическом типе в самом начале поступления жидкости в дыхательные пути в результате раздражения рецепторов гортани возникает ларингоспазм, препятствующий дальнейшему поступлению жидкости в легкие. Следствием его является развитие острой гипоксии. На заключительных стадиях У. ларингоспазм исчезает, и жидкость поступает в легкие. Иногда при попадании человека в воду смерть наступает от рефлекторной остановки дыхания и деятельности сердца, что некоторые авторы рассматривают как самостоятельный синкопальный тип утопления. Деление У. на типы условно, т.к. нередко встречаются различные их сочетания, многообразные смешанные типы.

    Утопление относится к категории насильственной смерти. Как правило, это несчастный случай при купании в открытых водоемах лиц, находящихся в состоянии алкогольного опьянения, больных, страдающих сердечно-сосудистыми и другими заболеваниями, в результате повреждения шейного отдела позвоночника при ударе головой о дно при нырянии в неглубоких местах, при гибели морских и речных судов.

    Трупы лиц, погибших от утопления, подлежат обязательной судебно-медицинской экспертизе.

    Первая помощь пострадавшему должна быть начата сразу после того, как лицо утонувшего приподнято над водой, и продолжена во время буксировки к катеру или на берег. При этом спасатель запрокидывает голову пострадавшего назад, время от времени вдувая воздух в легкие изо рта в нос. После доставки пострадавшего на берег необходимо оценить его состояние. При сохраненных сознании и дыхании его надо согреть и успокоить (показаны седативные средства и транквилизаторы). Если сознание отсутствует, но пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и сохранено самостоятельное дыхание, необходимо освободить грудную клетку от стесняющей одежды, дать подышать парами нашатырного спирта, для активации дыхания подергать за язык.

    Пострадавшим, находящимся в бессознательном состоянии, при наличии признаков нарушения дыхания и кровообращения (частый или редкий пульс, частое или редкое дыхание, двигательное возбуждение, цианоз) либо при отсутствии самостоятельного дыхания необходимо срочно начать искусственную вентиляцию легких, не теряя времени на попытки удалить всю жидкость из дыхательных путей, т.к. это невыполнимо. Пострадавшего кладут на спину, стараются преодолеть тризм жевательных мышц приоткрытием рта, очищают ротовую полость пальцем, обернутым марлей или носовым платком, и приступают к проведению искусственного дыхания (см. Искусственная вентиляция легких). Если при этом из дыхательных путей выделяется вода, нужно повернуть голову в сторону и приподнять противоположное плечо, ладонью или кулаком надавить на эпигастральную область. Искусственное дыхание проводят до полного восстановления сознания. При наличии обученного медперсонала и необходимого инструментария уже на догоспитальном этапе рекомендуется как можно раньше интубировать трахею и использовать портативный клапан типа АМБУ, позволяющий создать регулируемое сопротивление на выдохе (до 10—20 см вод. ст.), что способствует расправлению альвеол и снижению поступления неоксигенированной крови из системы легочной артерии в легочные вены. Своевременность искусственного дыхания и полноценность его проведения определяют дальнейшее течение постреанимационного периода и его исход.

    Если отсутствует пульс на крупных артериях, не выслушивается сердцебиение, зрачки расширены, кожа бледная или цианотичная, одновременно с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) осуществляют непрямой массаж сердца. После выведения из состояния клинической смерти пострадавшего согревают, если температура тела ниже 30—32°, и проводят массаж верхних и нижних конечностей. Температуру тела поддерживают в пределах 32—33° (умеренная гипотермия повышает устойчивость ц.н.с. к гипоксии).

    В связи с опасностью развития поздних осложнений даже при минимальной патологической симптоматике необходимы госпитализация и наблюдение в условиях стационара не менее 24 ч. Реанимационные мероприятия в ходе транспортировки не прекращаются (см. Реанимация). При доставке в стационар должна быть обеспечена четкая преемственность (подробная информация о случившемся и полноте оказанной ему помощи). Пациенту срочно регистрируют ЭКГ, проводят рентгенографию органов грудной клетки, при малейшем подозрении на травму — также черепа и позвоночника, определяют газы крови, показатели кислотно-щелочного состояния, электролитов и осмолярности крови, гематокрита и гемоглобина, концентрацию белка и свободного гемоглобина.

В случае длительного отсутствия сознания показаны электроэнцефалография и эхоэнцефалография. При наличии гемолиза контролируют диурез и реакцию мочи, обеспечивая щелочными растворами рН мочи ³ 7,0. При подозрении на аспирацию проводят диагностическую и лечебную бронхоскопию.

    Терапия в условиях стационара (лучше реанимационного отделения) в первую очередь должна быть направлена на борьбу с гипоксией с помощью ингаляции кислорода или оксибаротерапии, а при отсутствии эффекта применяют ИВЛ (100% кислородом первые 1—2 ч) с положительным давлением на выдохе или высокочастотной ИВЛ (см. Искусственная вентиляция легких).

    Показаны ранняя коррекция метаболического ацидоза, антигистаминные средства. С целью профилактики острой почечной недостаточности проводят диурез форсированный лазиксом (при разнившейся почечной недостаточности — экстракорпоральный гемодиализ). Для профилактики отека мозга используют локальную гипотермию, вводят кортикостероиды и барбитураты; воспалительного процесса в легких — парентерально назначают антибиотики широкого спектра действия. При истинном У. в пресной воде и наличии резкого цианоза, свидетельствующего о перегрузке правых отделов сердца, проводят срочное кровопускание. Для выведения продуктов гемолиза капельно вводят маннит для уменьшения гиперкалиемии — раствор глюкозы с инсулином. При аспирации морской воды потерю жидкости компенсируют внутривенным введением плазмозамещающих растворов, глюкозы и гидрокарбоната натрия. При высоком венозном и артериальном давлении рекомендуются ганглиоблокаторы и мочегонные средства; при низком АД — глюкокортикоиды, допамин. Для улучшения метаболизма и сократительной способности миокарда назначают сердечные гликозиды, панангин, кокарбоксилазу, витамины С, В₁, В₆,. При возникновении фибрилляции желудочков сердца показана дефибрилляция.

    В период реабилитации возможны рецидивы тяжелой паренхиматозной дыхательной недостаточности,

отек легких и аспирационная пневмония, нередко возникает отек головного мозга, в отдаленном периоде — интеллектуально-мнестические расстройства.

    Судебно-медицинское исследование трупов, извлеченных из воды вскоре после утопления (до развития гнилостных изменений), позволяет помимо общих проявлений асфиксии обнаружить и признаки, характерные для определенного типа утопления. При истинном типе отмечаются бледная окраска кожи лица, шеи, верхней части груди, светлая окраска трупных пятен, обильная мелкопузырчатая стойкая пена слегка розоватого цвета, выступающая из отверстий рта и носа и содержащаяся в просвете гортани, трахеи и бронхов. В дыхательных путях нередко содержатся частицы ила, песка, водорослей. Легкие резко вздуты, тяжелые, заполнены жидкостью (гипергидрия), обнаруживаются бледно-красные кровоизлияния (пятна Рассказова — Лукомского — Пальтауфа) под висцеральной плеврой, небольшое количество жидкости в желудке, отек стенок и ложа желчного пузыря.

    При асфиктическом типе У. наблюдается ряд общеасфиктических признаков — цианоз лица, темная синюшно-багровая окраска трупных пятен, резкое венозное полнокровие внутренних органов, жидкое состояние крови, иногда содержащей небольшое количество темно-красных свертков, переполнение кровью правой половины сердца, пятна Тардье под висцеральной плеврой и др. Кроме того, может отмечаться небольшое количество белой мелкопузырчатой пены, легкие вздуты воздухом, суховаты на разрезе (гипераэрия), характерны также воздушная эмболия левой половины сердца, проникновение жидкости в пазуху основной кости, большое количество жидкости в желудке и в начальной части тонкой кишки. При смешанных типах У. наблюдаются различные сочетания указанных признаков.

    При утоплении в морской воде отмечают обычную синюшно-багровую окраску трупных пятен и гипергидрию легких — ткань их пестрая со светлыми и темно-красными участками, с множественными крупными очаговыми кровоизлияниями под плеврой и в паренхиме. По своему электролитному составу кровь в левой половине сердца может отличаться от крови в правой половине сердца. При утоплении в морской воде с большей концентрацией солей электролитный состав крови в левой половине сердца превышает таковой в правой его половине.

    При исследовании трупа, извлеченного из воды, могут быть обнаружены посмертно развивающиеся признаки его пребывания в воде.

К ним относятся так называемая гусиная кожа, быстрое охлаждение трупа, жидкость в брюшной и плевральной полостях, мацерация кожи, прежде всего кистей рук и стоп, выпадение волос; по степени мацерации кожи можно судить о длительности пребывания трупа в воде.

    При утоплении в кровь вместе с водой поступают и содержащиеся в ней микроорганизмы, в т.ч. гнилостные. В связи с этим быстро развивается гниение, исчезают или становятся неразличимыми диагностические признаки. В этих условиях решающее значение приобретают лабораторные методы, особенно исследование, проводимое с целью обнаружения диатомового планктона во внутренних органах трупа (почках, печени, сердце), головном мозге, в жидкости из пазухи основной кости. При значительных гнилостных изменениях исследуют костный мозг бедренной или плечевой кости. Для сравнения и контроля берут пробы воды из водоема в месте утопления или обнаружения трупа. Диатомовые водоросли обладают кремниевыми панцирями, которые хорошо сохраняются при гниении. Доказательством У. является обнаружение диатомей во внутренних органах, кроме легких, куда они могут попадать посмертно. Отсутствие диатомей не исключает утопления, т.к. они могут не содержаться в воде, в которой произошло утопление, или не проникли в легкие, например при быстрой рефлекторной остановке дыхания и сердечной деятельности при попадании человека в воду. Помимо диатомей объектами исследования могут быть и другие элементы, содержащиеся в воде (пыльца растений, обрывки водорослей и др.), для выявления которых исследуют кровь, взятую из полостей левого желудочка или предсердия, а также жидкость из пазухи основной кости. Другие методы лабораторного исследования (выявление во внутренних органах кварцсодержащих частиц — песчинок, определение точки замерзания крови в левой и правой половинах сердца — метод криометрии, обнаружение во внутренних органах трупа нефтепродуктов и др.) не получили широкого применения в связи с непостоянством результатов.

    При судебно-медицинской экспертизе трупов, извлеченных из воды, должно быть обращено внимание на выявление возможных повреждений, установление их прижизненного или посмертного происхождения, а также на признаки различных заболеваний.

 

    Библиогр.: Анестезиология и реаниматология, с. 212, Киев, 1983; Медицинская помощь при утоплении и профессиональных заболеваниях водолазов, под ред. И.А. Сопова и Ю.Н. Шанина. Л., 1980; Сондерс У.Б. Принципы и практика неотложной медицины, пер. с англ., с. 24, М., 1986; Усенко Л.В. и Аряев Л.Н. Первая помощь на воде и реанимация при утоплении, Киев, 1976.