Реанимация

Реанимация (лат. re- приставка, означающая повторение, возобновление + animatio оживление; синоним оживление организма) — комплекс мероприятий, направленных на восстановление угасающих или только что угасших жизненных функций организма путем их временного замещения (протезирования) в сочетании с интенсивной терапией.

    К реанимационным относятся не только мероприятия, направленные на восстановление сердечной деятельности и дыхания у больных и пострадавших, находящихся в состоянии клинической смерти, но и меры, направленные на профилактику клинической смерти, а также искусственное управление, иногда весьма длительное, функциями дыхания, сердца, деятельностью мозга, метаболическими процессами и др. Различают сердечную, дыхательную, сердечно-легочную, церебральную реанимацию. К реанимационным могут быть отнесены мероприятия, осуществляемые еще до остановки сердца, например восстановление проходимости верхних дыхательных путей при внезапной асфиксии.

    Реанимация включает искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), восстановление кровоснабжения мозга и других органов путем прямого или непрямого массажа сердца, электрическую дефибрилляция, а также лекарственную терапию Р. может быть ограничена и каким-либо одним мероприятием, например немедленным восстановлением проходимости верхних дыхательных путей при острой асфиксии, когда деятельность дыхательного центра еще не успела прекратиться и адекватное дыхание восстанавливается спонтанно сразу же после устранения обструкции верхних дыхательных путей, или электрической дефибрилляцией сердца при остром возникновении фибрилляции желудочков у больного, находящегося на мониторном наблюдении. Импульс электрического тока, пропущенный через сердце в первые 10—20 с после остановки кровообращения, может прекратить фибрилляцию, а ритмичная деятельность сердца и дыхание в последующем восстанавливаются спонтанно. При развитии полной поперечной блокады сердца и очень медленном ритме сокращения его желудочков, не обеспечивающем ткани необходимым количеством оксигенированной крови, кардиостимуляция является реанимационным мероприятием, т.к. именно с ее помощью восстанавливают кровообращение, обеспечивающее жизнедеятельность организма.

    Показанием к проведению Р. служит внезапное прекращение сердечной деятельности (в результате острого нарушения коронарного кровообращения, рефлекторной остановки сердца у больных во время оперативных вмешательств, поражения электрическим током и др.) и дыхания (в результате удушения, аспирации инородных тел, слизи и рвотных масс, утопления, поражения электрическим током или молнией, передозировки лекарственных средств и др.). Наиболее успешной Р. бывает в тех случаях, когда массаж сердца начинают немедленно после прекращения самостоятельной сердечной деятельности или в течение первых 3 мин клинической смерти. Случаи оживления после клинической смерти более длительных сроков (свыше 8 мин) с последующим полноценным восстановлением функций головного мозга чрезвычайно редки. Тем не менее наличие даже единичных наблюдений делает обоснованными и обязательными мероприятия по оживлению и при столь продолжительных сроках клинической смерти. Если же продолжительность последней достоверно неизвестна, реанимационные мероприятия должны быть начаты и могут быть прекращены только после того, как станет очевидной их бесперспективность. Иногда фибрилляция желудочков сердца, приведшая к прекращению кровообращения, не устраняется одним или несколькими разрядами дефибриллятора. В таких случаях реанимационные мероприятия следует проводить до тех пор, пока не удастся устранить фибрилляцию желудочков и предупредить повторное ее возникновение. При наличии у больного необратимых повреждений жизненно важных органов Р. проводить не следует.

    В случаях успешной Р. показанием к прекращению проведения реанимационных мероприятий является не только восстановление деятельности сердца и дыхания, но и восстановление полноценной ауторегуляции всех функций организма. В противоположных ситуациях показанием к прекращению реанимационных мероприятий служит отсутствие признаков эффективности этих мероприятий при проведении их не менее чем в течение 10 мин или исчезновение этих признаков по ходу проведения Р. после первоначального их появления несмотря на все попытки повысить эффективность реанимационных мероприятий.

    Постоянный контроль признаков эффективности реанимационных мероприятий является строго обязательным. При проведении экспираторного искусственного дыхания оказывающий помощь после каждого вдувания воздуха в рот или нос пострадавшему следит за движениями его грудной клетки.

Отсутствие заметных на глаз движений грудной клетки свидетельствует о неэффективности искусственного дыхания, обусловленной непроходимостью верхних дыхательных путей в результате неустраненного западения языка, наличия инородного тела в верхних дыхательных путях, отсутствия герметичности в системе «легкие оказывающего помощь — легкие пострадавшего», недостаточного объема вдуваемого воздуха. Указанные причины должны быть немедленно устранены. Повышению эффективности экспираторного дыхания способствует использование специальных воздуховодов, препятствующих западению языка и обеспечивающих хорошую герметичность во время искусственного дыхания, а также позволяющих проводить его, не прикасаясь непосредственно ко рту или носу пострадавшего.

    Эффективность кровотока, создаваемого непрямым массажем сердца, периодически контролируют (не реже одного раза в 1 мин) путем определения пульсации общей сонной артерии пострадавшего, наличие которой и соответствие ритму массажа указывает на восстановление кровотока по магистральным артериям головы. Сужение зрачков вскоре после начала массажа сердца является вторым благоприятным признаком, свидетельствующим о восстановлении мозгового кровообращения. Третьим признаком эффективности массажа сердца служит появление у пострадавшего самостоятельных вдохов. Эффективность массажа сердца обеспечивается приложением силы рук массирующего строго на нижнюю половину грудины и смещением грудины по направлению к позвоночнику не менее чем на 4—6 см. Ритм массажа должен обеспечивать не менее 60 сжатий сердца в 1 мин для достаточного объемного кровотока.

    Отсутствие эффекта от непрямого массажа сердца может быть связано с атонией миокарда вследствие позднего начала сердечной Р. При атонии миокарда сжатые извне желудочки сердца не восстанавливают спонтанно свой первоначальный объем и не наполняются в достаточной степени кровью из вен. Массаж такого «пустого» сердца не может обеспечить достаточный кровоток. Диагностировать атонию миокарда можно с некоторой степенью вероятности по отсутствию признаков эффективного кровотока, несмотря на правильное проведение массажа сердца в течение примерно одной минуты.

    Прямой трансторакальный массаж сердца,

проводимый одной или двумя руками, обеспечивает более эффективный кровоток, чем непрямой массаж сердца, а также позволяет непосредственно контролировать тонус миокарда и принимать немедленные меры для его повышения. Однако в связи с необходимостью торакотомии прямой массаж сердца применяют лишь в случаях остановки сердца во время проведения операций на органах грудной клетки.

    При появлении признаков неэффективного кровотока (отсутствие пульсации сонных артерий, синхронной с ритмом массажа, максимальное расширение зрачков, отсутствие или исчезновение появившихся на первых этапах Р. самостоятельных дыхательных движений) и невозможности быстрого их устранения дальнейшее проведение Р. становится бесперспективным.

    Огромное преимущество таких методов первичной Р., как экспираторное (т.е за счет выдоха оказывающего помощь) искусственное дыхание и непрямой массаж сердца в том, что они могут выполняться любым предварительно обученным лицом практически в любых условиях, в т.ч. и во внебольничных, без какой-либо аппаратуры. Тем не менее, применение воздуховодов и специальных масок значительно повышает эффективность ИВЛ методом изо рта в рот и изо рта в нос. Проведение Р. на более высоком уровне в условиях работы специализированных бригад скорой медицинской помощи, кабинетов реанимации поликлиник, санаториев и учреждений подобного типа, отделений Р. и интенсивной терапии стационаров требует специального оснащения и оборудования: наборов для интубации трахеи и трахеостомии; портативных (типа «Амбу» и РД-10, «Кокчетав») и стационарных (типа РО-5 и РО-6) аппаратов ИВЛ; наборов для катетеризации вен; импульсных дефибрилляторов; кардиостимуляторов; аппаратуры для мониторного наблюдения за состоянием пациентов. При проведении Р., особенно длительной, используется обширный арсенал лекарственных средств и трансфузионных сред, однако даже для проведения первичной Р. медикам необходимо иметь ампулированные растворы адреналина и хлорида кальция для борьбы с атонией миокарда и повышения эффективности непрямого массажа сердца (см. Фибрилляция желудочков сердца); растворы гидрокарбоната натрия или трисамина для борьбы с ацидозом.

    Обучение медиков методам Р. проводится в соответствии с утвержденными программами для медицинских училищ,

медицинских институтов и институтов усовершенствования врачей. Обучение населения должно осуществляться на специально создаваемых и постоянно действующих курсах, а также на периодически проводимых реаниматологами занятиях (на базе амбулаторно-поликлинических учреждений, медпунктов, различных организаций) с организованными группами населения (школьники, студенты, милиционеры, пожарные, спасатели).

    Повсеместное использование методов Р. повлекло за собой появление большого числа морально-этических и правовых проблем. К важнейшим из них относятся проблемы обоснования противопоказании к проведению Р., проблема констатации смерти мозга и принятия решения о прекращении проведения мероприятий по поддержанию жизненно важных функций: проблема реабилитации оживленных больных, у которых в постреанимационном периоде выявляются значительные неврологические нарушения (эта важнейшая задача должна решаться прежде всего реаниматологами вместе с участковыми врачами, невропатологами амбулаторно-поликлинических учреждений, врачами санаторных учреждений); проблема выбора больного, которому следует оказывать полноценную помощь, особенно учитывая в возможность прогнозирования конечного результата лечения и сомнения в перспективности помощи или уверенности в ее бесперспективности (эта проблема особенно остро встает при оказании помощи в условиях массовых катастроф и стихийных бедствий). В настоящее время часть морально-этических проблем переводится в правовые, из них врача-практика прежде всего должны интересовать проблема ответственности за неоказание реанимационной помощи обученным медперсоналом как в больнице, так и во внегоспитальных условиях.

 

    Библиогр.: Кассиль В.Л. Искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии, М., 1987; Михельсон В.А. Детская анестезиология и реаниматология, М., 1985; Неговский В.А. Непрямой массаж сердца и экспираторное искусственное дыхание, М., 1966; он же, Очерки по реаниматологии, М., 1986; Неговский В.А., Гурвич А.М. и Золотокрылина Е.С. Постреанимационная болезнь, М., 1987; Реаниматология, под ред. Г.Н. Цибуляка, М., 1976; Реанимация на догоспитальном этапе, под ред. Г.Н. Цибуляка, Л., 1980; Сафар П. Сердечно-легочная и церебральная реанимация, пер. с англ., М., 1984.