Сепсис

    В зависимости от времени инфицирования и развития инфекционного процесса у детей различают антенатальный (внутриутробный) и постнатальный (инфицирование ребенка в родах или после рождения) сепсис. При внутриутробном С. инфицирование плода происходит до начала родов, примем первичный септический очаг, как правило, локализуется вне организма ребенка (плацентит, хорионит, хориоамнионит). Ребенок рождается с признаками заболевания или они выявляются в первые 2 сут. жизни. У новорожденных входными воротами для возбудителей инфекции примерно в 40—50% случаев являются пупочные ранка и сосуды. У грудных детей одинаково часто встречается кишечный и кожный сепсис. У детей более старшего возраста входные ворота аналогичны таковым у взрослых. Преобладают септикопиемия, острое и молниеносное течение. У детей старшего возраста может наблюдаться sepsis lenta.

    В начале заболевания отмечаются признаки инфекционного токсикоза: гипер- или гипотермия, снижение аппетита, прогрессирующая вялость, адинамия (реже возбуждение), дис- или гипорефлексия, появление грязновато-серого оттенка кожи, а у новорожденных первой недели жизни — прогрессирующая желтуха конъюгационного характера. Наблюдаются симптомы микроциркуляторных расстройств (мраморность кожи, акроцианоз, изменения АД). У новорожденных первой недели жизни возможны развитие отечного синдрома вплоть до склеремы, появление одышки, кишечной дисфункции и умеренной гепатоспленомегалии. Могут отмечаться геморрагический синдром, нарушение функции почек.

    Септикопиемические очаги формируются на высоте инфекционного токсикоза в первые 3—7 дней клинического проявления болезни. Наиболее часто развивается гнойный менингит (реже лептоменингит, менингоэнцефалит), второе место по частоте занимает остеомиелит, чаще двух-трех костей, затем септический гепатит и абсцедирующая пневмония. Такие септикопиемические очаги, как миокардит, перикардит, медиастинит, множественные флегмоны, абсцессы почек и печени, гнойные артриты, у детей встречаются редко.

    Молниеносное течение С. характеризуется развитием септического шока с высокой летальностью, достигающей 60—80%. Чаще он наблюдается при С., вызванном грамотрицательной микрофлорой, эндотоксин которой играет ведущую роль в патогенезе шока. Клинически септический шок проявляется теми же симптомами, что и у взрослых, и нередко осложняется острой надпочечниковой недостаточностью.

    Острое течение С. характеризуется резко выраженной интоксикацией, сопровождающейся наличием первичного и септикопиемических (при септикопиемии) или только первичного (при септицемии) очага. Признаки острого инфекционного токсикоза сохраняются в течение 10—20 дней, затем стихают, но отсутствует прибавка массы тела, формируется гипотрофия, сохраняются гепатоспленомегалия, бледно-серая окраска кожи, функциональные изменения практически всех органов и систем Этот период (восстановления) продолжается в течение 2—3 нед. Затем наступает стадия выздоровления. Период реабилитации составляет от 3 до 6 мес.

    Для затяжного течения С. характерна менее выраженная картина токсикоза, но продолжительность восстановительного периода более длительная (до 6 нед. и более), что чаще сопровождается развитием выраженной гипотрофии, анемии, дисфункции органов.

    Диагноз С. определяется наличием у ребенка нескольких септикопиемических очагов, вызванных единым возбудителем инфекции, и тяжелого инфекционного токсикоза. С помощью общеклинических исследований выявляют в период токсикоза нейтрофилез со сдвигом влево, тенденцию к тромбоцитопении. Примерно у 4% детей, больных сепсисом, можно встретить лейкемоидную реакцию миелоидного типа. Прогностически неблагоприятными гематологическими признаками являются лейкопения, абсолютная нейтропения и тромбоцитопения менее 10×10⁹/л. В периоде токсикоза в крови также обнаруживают белки острой фазы воспаления (С-реактивный белок, гаптоглобулин и др.). После стихания токсикоза выявляются анемия нормохромного характера, увеличение СОЭ, диспротеинемия с увеличением a₂- и b-глобулинов. В остальном принципы диагностики и дифференциальной диагностики те же, что и у взрослых, имеют значение бактериологические и иммунологические методы.

    При подозрении на С. ребенок должен быть госпитализирован. Оптимальный уход предполагает профилактику перекрестного инфицирования, ежедневный туалет кожи и слизистых оболочек, открытых гнойных очагов, полноценное питание. Принципы антибиотикотерапии те же, что и у взрослых. Новорожденным первой недели жизни антибиотики вводят 2 раза в сутки, недоношенным детям аминогликозиды — 1 раз в сутки. Характер гнойных очагов также определяет способ введения (эндолюмбально и интравентрикулярно при менингитах, внутрь при эзофагогастритах и энтероколитах, в полость абсцессов и т.д.). В случаях развития септического шока, менингита или множественных септикопиемических очагов назначают два антибиотика. При оценке эффективности антибактериальной терапии ориентируются в первую очередь на клинический эффект, полученный через 24—48 ч от начала терапии. Выделение возбудителя инфекции и определение его чувствительности к антибиотикам позволяют подбирать оптимальный препарат с бактерицидным действием.

    В большинстве случаев в качестве препаратов первого ряда показаны антибиотики из пенициллиновой (карбенициллин, оксациллин) и аминогликозидовой (гентамицин, амикацин) групп. Отсутствие положительного результата при условии одновременного проведения адекватной дезинтоксикационной терапии свидетельствует о неэффективности используемого антибактериального препарата и необходимости его замены. Длительность курсов антибактериальной терапии составляет 7—10 дней с последующей сменой антибиотиков. Общая продолжительность адекватно подобранной антибактериальной терапии при остром течении С. составляет 2¹/₂—3 нед., при затяжном течении — до 6 нед.

    Одновременно с антибиотикотерапией проводится целенаправленная коррекция дисбактериоза (см. Дисбактериоз), который обязательно сопровождает С. у детей. С этой целью назначают биопрепараты (бактериофаги, бифидум-бактерин, лактобактерин, колибактерин, лизоцим и др.), противогрибковые средства.

    Обязательным условием повышения эффективности антибактериальной терапии является дезинтоксикационная терапия, включающая адекватную инфузионную терапию и кислородную терапию. Септический шок может быть показанием к проведению гемосорбции и частичного заменного переливания крови.

    Патогенетическим методом лечения является иммунокорригирующая терапия. В первые 3—-5 дней лечения показаны терапия, направленная на связывание токсинов, и заместительная терапия. При установленной этиологии болезни внутривенно и внутримышечно вводят гипериммунные препараты направленного действия (антистафилококковая плазма, антистафилококковый гамма-глобулин, антисинегнойный гамма-глобулин и др.). При неустановленной этиологии показаны трансфузии свежезамороженной или нативной плазмы, введение IgM. При лейкопении с заместительной целью проводят трансфузии лейкоцитной массы.

    После 5—7-го дня лечения по показаниям иммунологических исследований назначают иммуномодуляторы. В большинстве случаев применяют Т-активин по 1—2 мкг/кг, тималин по 0,3 мкг/кг курсами от 2 до 5 дней. При выраженных нарушениях фагоцитоза используют левамизол, продигиозан, пентоксил (метилурацил, натрия нуклеинат) в зависимости от характера выявленных изменений. В периоде восстановления применяют витаминные препараты (В₆, В₅, В₁₅, А, Е). анаболические гормоны, липоевую кислоту и эссенциале. Курс лечения составляет до 2—3 нед. В последующем назначают дибазол, адаптогены (препараты элеутерококка, женьшеня, родиолы розовой и др.), массаж, лечебные общеукрепляющие ванны.

    Летальность при С. у детей составляет 15—30% в зависимости от возраста и степени зрелости ребенка, наличия сопутствующей патологии и этиологии болезни. Чаще летальный исход отмечается при внутриутробном С., у недоношенных детей, при грамотрицательном возбудителе болезни.

    После выписки из стационара в течение года дети находятся на диспансерном наблюдении. В течение 3—6 мес. рекомендуют повторные курсы адаптогенов, общего массажа, лечебных ванн, биопрепаратов, в зимне-весенний сезон — поливитаминных препаратов. Профилактические прививки проводят через 6 мес. — 1 год в зависимости от течения реабилитации.

    Профилактика включает дородовую санацию беременных, регулярную санитарную обработку и обеззараживание родильных отделений и медицинского оснащения для выхаживания новорожденных, соблюдение техники обработки рук персонала, бактериологический надзор в отделениях новорожденных, детей раннего возраста. Меры профилактики у детей более старшего возраста те же, как у взрослых.

    Библиогр.: Белокуров Ю.Н., Граменицкий А.Б. и Молодкин В.М. Сепсис, М., 1983; Гуртовой Б.Л., Серов В.Н. и Макацарня А.Д. Гнойно-септические заболевания в акушерстве, М., 1981; Дэвис П.А. и Готефорс Л.А. Бактериальная инфекция плода и новорожденного, пер. с англ., М., 1987; Карпенко В.С. и др. Антибактериальная терапия в урологии и нефрологии, Киев, 1979; Клиническая патология беременности и новорожденного, под ред. М.Н. Кочи и др., пер. с англ., с. 245, М., 1986; Кулаков В.И. и Прошина И.В. Интенсивная терапия критических состояний в акушерстве. Акуш. и гинек., № 12, с. 34, 1987; Кулаков В.И., Зак И.Р. и Куликова Н.Н. Послеродовые инфекционные заболевания, М., 1984; Лыткин М.И. и др. Септический шок, Л., 1980; Неонатология, под ред. Н.П. Шабалова, с. 217, М., 1988; Островский А.Д. и Воробьев А.С. Сепсис новорожденных, Л., 1985; Пытель Ю.А. и Золотарев И.И. Неотложная урология, с. 149, М., 1985, Раны и раневая инфекция, под ред. М.И. Кузина и Б.М. Костюченка, М., 1981; Савельева Г.М., Серов В.Н. и Старостина Т.А. Акушерский стационар, с. 178, М., 1984; Серов В.Н. и Маркин С.А. Диагностика и лечение акушерского сепсиса, Акуш. и гинек., № 8, с. 12, 1986; Терапевтическая стоматология, под ред. Е.В. Боровского, с. 361, М., 1989: Тиктинский О.Л. Воспалительные неспецифические заболевания мочеполовых органов, с. 50, Л., 1984.