Ревматическая полимиалгия

Ревматическая полимиалгия (греч. poly много + миалгия) — заболевание, характеризующееся остро развивающимися симметричными болями в области плечевого, тазового пояса и шеи, приводящими к ограничению движений, а также значительно повышенными лабораторными показателями острого воспаления и быстрым лечебным эффектом кортикостероидов.

    Заболевание, за редким исключением, развивается только у пожилых людей, чаще женщин. Предполагают, что оно обусловлено неспецифическим слабовыраженным воспалением суставов, преимущественно плечевых и тазобедренных. Существует также гипотеза о патогенетической связи Р. п. со скрыто протекающим артериитом гигантоклеточным.

    В классических случаях заболевание имеет острое начало. Без видимых причин появляются боли в области плечевых суставов и (или) шеи, а также тазового пояса. Они приводят к ограничению движений в плечевых суставах (становится трудно одеться, причесаться), шейном отделе позвоночника, тазобедренных суставах (затрудняется ходьба, трудно сесть и встать с низкого сиденья). Выраженность и распространенность болей нарастает день ото дня и через 2—3 нед. наступает пик болезни, когда боли настолько сильны и настолько сковывают движения, что возникает сходство с полимиозитом. Болевой синдром, являющийся основой клинической картины Р. п., имеет ряд особенностей. Хотя он генерализован (т.е. обычно охватывает не менее, чем две из указанных выше трех анатомических областей), но ограничивается только проксимальными отделами конечностей. Болевые ощущения ниже локтевых и коленных суставов для Р. п. нетипичны. Боли при Р. п. симметричны, отсутствуют в покое, появляются при малейших движениях и приводят к их ограничению. Болевой синдром усиливается после длительного периода неподвижности (особенно утром после сна), когда присоединяется ощущение скованности.

    Уже в первые дни появления болей у всех больных регистрируется значительное увеличение СОЭ (нередко до 60—80 мм/ч) и других лабораторных показателей острого воспаления (С-реактивный белок и др.), а также снижение уровня гемоглобина. С меньшим постоянством отмечаются лихорадка (чаще субфебрильная, но иногда с подъемами температуры тела до 38—39°),

снижение аппетита и похудание. депрессия. У отдельных больных может отмечаться умеренно выраженный артрит одного или 2—3 суставов. Чаще других поражаются грудино-ключичные, акромиально-ключичные, лучезапястные и коленные суставы. Возможно развитие синдрома запястного канала, проявляющегося онемением I—IV пальцев кистей и чувством отечности кистей.

    Без адекватного лечения заболевание приобретает хроническое волнообразное течение. Применение аналгезирующих или нестероидных противовоспалительных средств, как правило, существенно не влияет на проявления заболевания. Лишь назначение кортикостероидов быстро и радикально устраняет болевой синдром и (несколько позже) приводит к нормализации лабораторных показателей воспаления.

    Ревматическая полимиалгия чаще протекает изолированно, но может наблюдаться при гигантоклеточном (височном) артериите — особом варианте системного васкулита, наблюдающегося у пожилых людей. Симптомы васкулита бывают неярко выраженными, поэтому при обследовании всех больных Р. п. необходимо особое внимание уделять оценке состояния магистральных артерий, а также височных и глазных артерий.

    Следует иметь в виду, что ни один отдельно взятый симптом заболевания не является специфичным. Диагностическое значение имеет вся «композиция» болезни: сочетание остро развивающегося у пожилого человека характерного болевого синдрома со значительно увеличенной СОЭ, быстро и полностью устраняющееся при лечении кортикостероидами. При Р. п. не отмечается изменений со стороны скелетных мышц (по данным биохимического, электромиографического или гистологического исследований), отсутствуют неврологические нарушения.

    Трудности в дифференциальном диагнозе поникают обычно лишь в начале заболевания, когда клиническая картина еще не сформировалась полностью, а также при наличии сопутствующих заболеваний опорно-двигательного аппарата или внутренних органов, которые могут имитировать отдельные симптомы Р. п. Эти трудности устраняются в ходе динамического наблюдения и общего обследования, а в особо трудных случаях — при пробном назначении преднизолона (15 мг в день) в течение 1—2 нед.

    У преобладающего большинства больных Р. п. только назначение кортикостероидов (предпочтительно преднизолона) позволяет достичь ремиссии заболевания.

Начальная доза препарата должна быть подобрана так, чтобы полностью устранялись все клинические симптомы и нарушения лабораторных показателей. Обычно достаточно 15 мг преднизолона, распределяемого на 2—3 приема в течение дня. Спустя 1—1,5 мес. после достижения ремиссии начинают медленно снижать дозу преднизолона (на ¹/₄ таблетки через 1—2 нед.). Каждое последующее снижение дозы преднизолона проводится при отсутствии обострения заболевания. У ряда больных через 5—6 мес. от начала лечения удается полностью отменить кортикостероиды. Однако у многих больных при снижении дозы преднизолона до определенного уровня возникает рецидив болей, увеличивается СОЭ, в связи с чем стероидная терапия растягивается на несколько лет.

    Прогноз для жизни при изолированной Р. п. благоприятный.

 

    Библиогр.: Бунчук Н.В. и Никитин С.С. Диагностика ревматической полимиалгии, Клин. мед., т. 64, № 5, с. 80, 1986; Насонова В.А. и Астапенко М.Г. Клиническая ревматология, с. 217, М., 1989.