Поджелудочная железа

    Нарушения кровообращения (хронические) в поджелудочной железе включают патологические изменения венозного и артериального кровообращения. Нарушения венозного оттока наблюдаются при застойной сердечной недостаточности, портальной гипертензии, легочном сердце. Начальные морфологические изменения П. ж., проявляющиеся ее увеличением в объеме и некоторой отечностью, в дальнейшем могут закончиться атрофией железистых структур и склерозом ткани железы. Клиническая картина обычно малохарактерна, т.к. на первый план выступают симптомы поражения других органов, асцит. Выявить недостаточность внешнесекреторной функции П. ж. позволяет исследование ферментов в дуоденальном содержимом, одновременно нередко обнаруживается умеренное повышение активности амилазы в крови и моче.

    Поражение П. ж. при атеросклерозе наблюдается чаще у лиц старше 60 лет. Развивающиеся при этом склеротические изменения в железе приводят к нарушению ее экскреторной и инкреторной функций, В ряде случаев возникает тромбоз сосудов и инфаркты П. ж., протекающие с клинической картиной панкреонекроза (см. Панкреатит, острый). Нарушения кровоснабжения органа наблюдаются также при остром инфаркте миокарда. В легких случаях они имеют функциональный характер и проявляются лишь нерезко выраженными функциональными изменениями. Реже инфаркту миокарда сопутствует острый панкреатит, в отдельных случаях возникает острый тромбоз сосудов железы с клинической картиной острого геморрагического панкреатита. Поставить правильный диагноз при различных нарушениях кровообращения П. ж. трудно. Его, как правило, устанавливают предположительно, с учетом фоновых заболеваний, протекающих с нарушением кровообращения, внезапности (без видимых причин) возникновения острого панкреатита или постепенного формирования сахарного диабета. Диагноз подтверждают результаты ультразвукового исследования и определения активности ферментов П. ж. в крови и моче, дуоденальном содержимом. Лечение такое же, как при остром панкреатите, при нарушении инкреторной функции железы назначают противодиабетические средства. Проводят также лечение основного патологического процесса (сердечной недостаточности, атеросклероза и др.).

    Среди воспалительных заболеваний П. ж. наиболее часто встречаются острый и хронический панкреатит. Возможно поражение поджелудочной железы при аллергических реакциях, в т.ч. при пищевой аллергии (к молоку, мясу, овощам и др.) или к присутствующим в этих продуктах химическим веществам (инсектицидам, пестицидам, антибиотикам и др.). Клинически аллергические поражения проявляются также симптомами острого панкреатита. Диагноз облегчается, если одновременно обнаруживаются признаки аллергического поражения кожи и других органов (крапивница, отек Квинке, приступ бронхиальной астмы). Для лечения используют средства, применяемые при остром панкреатите, гипосенсибилизирующую терапию.

    Поражения П. ж. наблюдаются при диффузных болезнях соединительной ткани. Так, при системной склеродермии морфологические изменения проявляются склерозом сосудов, атрофией железистых структур, разрастанием соединительной ткани, в тяжелых случаях — кровоизлияниями, очаговыми некрозами и фиброзом органа. Клиническая картина характеризуется диспептическими явлениями (метеоризм, расстройства стула и др.), нерезкими болями в левом подреберье, уменьшением массы тела. При исследовании ферментов в дуоденальном содержимом, крови и моче во многих случаях выявляют признаки внешнесекреторной недостаточности П. ж., при ультразвуковом исследовании почти у ¹/₃, больных — признаки диффузного или очагового фиброза органа. При системной красной волчанке в редких случаях наблюдаются специфические изменения в поджелудочной железе, протекающие по типу острого панкреатита.

    При узелковом периартериите могут поражаться сосуды поджелудочной железы, что клинически проявляется картиной, напоминающей острый или хронический рецидивирующий панкреатит. Нарушения в основном функционального характера, в отдельных случаях с симптомами панкреатита, могут наблюдаться при ревматизме. При тяжелом течении последнего возможно развитие склеротически-атрофических процессов в П. ж. вплоть до очагового внутридолькового склероза.

    Вовлечение в патологический процесс П. ж. при острых инфекционных болезнях встречается, по-видимому, значительно чаще, чем диагностируется, поскольку на первый план обычно выступают симптомы острой интоксикации и поражения других органов. Особенно часто отмечается поражение П. ж. при паротите эпидемическом, что морфологически проявляется преимущественно интерстициальным воспалением железы, клинически — болями в подложечной области и левом подреберье (в ряде случаев опоясывающего характера), рвотой, метеоризмом, гиперамилаземией и гиперамилазурией.

    Туберкулез П. ж. встречается крайне редко. Микобактерии туберкулеза попадают в П. ж. гематогенным, лимфогенным или контактным (с соседних органов) путем. Заболевание может протекать с образованием милиарных бугорков, солитарных туберкулов, каверн, а также в форме интерстициального панкреатита с последующим склерозом органа. Клиническая картина полиморфна. Часто признаки поражения П. ж. мало выражены вследствие преобладания симптомов со стороны других органов, например легких. Больные могут жаловаться на отрыжку, понижение аппетита, тошноту, боли в верхнем левом квадранте живота, нередко опоясывающего характера, поносы, усиленную жажду (при поражении островкового аппарата).

    Нередко наблюдается прогрессирующее истощение вследствие как самого туберкулезного процесса, так и нарушения внешнесекреторной функции П. ж., приводящего к недостаточности переваривания и всасывания пищи. Кожа больных иногда приобретает темную окраску, как при аддисоновой болезни. При пальпации нередко отмечается болезненность П. ж., но прощупать железу обычно не удается. В отдельных случаях наблюдается бессимптомное течение.

    Диагноз труден. Заподозрить специфическое поражение П. ж. можно при появлении вышеуказанных симптомов, а также стойких гиперамилаземии и гиперамилазурии у больного туберкулезом легких. При выявлении очагов поражения под контролем ультразвукового исследования проводят прицельную биопсию, позволяющую уточнить диагноз. Большое значение имеют результаты туберкулиновых проб. Лечение специфическое (см. Туберкулез). Назначают также дробное (5—6-разовое) питание, щадящую диету с ограниченным содержанием жиров, исключением острых продуктов и повышенным содержанием белка. При признаках внешнесекреторной недостаточности назначают панкреатин, панзинорм, фестал и другие ферментные препараты.

    Сифилитическое поражение П. ж. может наблюдаться как при врожденном, так и при приобретенном сифилисе. Специфическое поражение П. ж. обнаруживается примерно у 10—20% детей, страдающих врожденным сифилисом. При этом чаще поражается головка П. ж. Морфологическая картина врожденного сифилиса П. ж. различна, однако чаще встречаются три формы заболевания: гуммозная, диффузная интерстициальная и протекающая с преимущественным поражением панкреатических протоков. Во всех случаях наблюдаются атрофия железистых элементов и разрастание соединительной ткани с развитием склероза.

    Приобретенный сифилис П. ж, встречается крайне редко, протекая с учетом морфологических особенностей в трех формах — отечно-инфильтративной (при вторичном сифилисе), гуммозной и в форме специфического склеротического панкреатита. Клиническая картина вариабельна: заболевание может протекать бессимптомно, с симптоматикой хронического панкреатита, опухолей П. ж., а также сахарного диабета, что в большинстве случаев возникает при склеротической форме. Частые проявления — боли в эпигастральной области и левом подреберье, метеоризм, поносы, снижение массы тела. Иногда при так называемой псевдоопухолевой форме удается пропальпировать опухолевидное образование в области П. ж. При поражении головки железы вследствие сдавления инфильтратом общего желчного протока может возникать подпеченочная желтуха. Заподозрить сифилитическое поражение П. ж. можно в том случае, если признаки панкреатита или сахарного диабета обнаруживаются на фоне других проявлений сифилиса. В ряде случаев в диагностике помогают анамнестические данные. Большое значение имеют результаты серологических проб. Наличие диффузного или очагового поражения органа позволяют установить ультразвуковые и радионуклидные методы исследования. В наиболее сложных случаях применяют компьютерную томографию. Учитывают также положительный эффект от специфического лечения (улучшение функциональных тестов, в т.ч. исчезновение симптомов сахарного диабета, рассасывание очагов воспалительной инфильтрации и даже гумм). Лечение специфическое (см. Сифилис). При внешнесекреторной недостаточности дополнительно назначают ферментные препараты, при инкреторной недостаточности проводят терапию по принципам лечения сахарного диабета (см. Диабет сахарный).

    Паразитарные поражения П. ж. встречаются редко. В первую очередь к ним относятся гельминтозы. Аскариды, проникая в протоки поджелудочной железы, нарушают отток панкреатического сока и могут быть причиной возникновения острого панкреатита, очаговых некрозов и абсцессов органа. В редких случаях длительная инвазия аскарид в протоках железы может привести к развитию хронического панкреатита. Исключительно редко причиной аналогичных явлений могут стать трематоды и другие гельминты. Диагноз устанавливают с учетом природной очаговости заболеваний, данных повторных копрологических исследований, ультразвукового и радионуклидного исследований, ангиографии П. ж., а также результатов специфических лабораторных тестов. Лечение включает применение противоглистных средств.

    Описаны случаи альвеококкоза (см. Альвеолярный эхинококкоз) и эхинококкоза П. ж., клиническая картина которых напоминает хронический панкреатит или опухоль П. ж.

    Токсические поражения П. ж. наиболее часто возникают вследствие острой или хронической интоксикации алкоголем и его суррогатами и протекают по типу острого или хронического панкреатита. Токсические поражения, обусловленные производственными факторами, встречаются редко, в основном при нарушениях правил техники безопасности на нефтехимических предприятиях. У работников этих предприятий могут встречаться изменения функции П. ж. при воздействии дивинила и стерола в концентрациях, в 5 и более раз превышающих допустимые, с развитием так называемых малых симптомов — болевых ощущений в левом подреберье, склонности к метеоризму и поносам. При длительном стаже работы возможны нарушения инкреторной функции П. ж., гиперамилаземия или (реже) гипоамилаземия. Снижение внешнесекреторной деятельности П. ж. выявляют также у рабочих, занятых на производстве пластмасс. Возможны расстройства функции органа при воздействии радиоактивных веществ. Для профессиональных заболеваний П. ж. характерно более частое, чем при других поражениях, одновременное вовлечение в патологический процесс печени и желчных путей, что клинически проявляется увеличением печени и изменениями функциональных печеночных проб. Лечение профессиональных заболеваний П. ж. такое же, как при панкреатите. Необходимо также устранить контакт с вредным фактором. Профилактика включает соблюдение правил техники безопасности, систематические профосмотры с проведением лабораторных и инструментальных исследований, позволяющих выявить ранние признаки заболевания.

    Камни П. ж. (панкреолитиаз) встречаются редко. Они образуются в панкреатических протоках и на 85—95% состоят из углекислого и фосфорнокислого кальция. В них присутствуют также соли магния, кремния, алюминия и органические вещества (холестерин, пигменты). Камни могут быть единичными и множественными, мелкими и крупными, различными по форме (круглые, овальные, с шиловидными выростами, в виде тутовой ягоды и др.) и цвету (белые, желтые, коричневые). Возникновение камней П. ж. в большинстве случаев связано с перенесенным панкреатитом, при котором наблюдается повышение содержания кальция в панкреатическом секрете и нарушение оттока последнего. Конкременты, образовавшиеся в просвете протоков, в свою очередь, способствуют воспалительным и склеротическим процессам в ткани железы, ведущим к атрофии и сморщиванию органа.

    Клиническими проявлениями панкреолитиаза являются сильные боли в эпигастральной области и левом подреберье, нередко опоясывающего характера, иррадиирующие в спину и левую лопатку. Они носят приступообразный характер и развиваются обычно при погрешностях в питании (употреблении жирной пищи, алкоголя). Боли иногда бывают настолько интенсивными, что не купируются даже наркотическими анальгетиками, сопровождаются тошнотой, рвотой. У больных наблюдаются поносы, стеаторея, значительное похудание вплоть до кахексии. При обострениях пальпация живота в эпигастрии, левом подреберье и слева от пупка резко болезненна, здесь же может быть выражено напряжение мышц живота. Панкреолитиаз характеризуется прогрессирующим течением, приводит к функциональной недостаточности железы, в т.ч. нарушению углеводного обмена с развитием сахарного диабета. Заболевание может осложниться образованием кист, абсцессов П. ж., желудочно-кишечным кровотечением. При сдавлении измененной головкой железы дистального отдела общего желчного протока развивается желтуха.

    Диагностика трудна в связи с отсутствием характерных симптомов. Уровень панкреатических ферментов в связи с развившимся фиброзом паренхимы П. ж. может не повышаться даже при обострении процесса. Определенное диагностическое значение имеет обзорная рентгенография, при которой в зоне расположения П. ж. определяются различные по форме и величине тени конкрементов (рис. 8). В случаях, когда конкременты оказываются нерентгеноконтрастными, их выявляют с помощью ретроградной панкреатохолангиографии. Иногда ультразвуковое исследование и компьютерная томография позволяют уточнить локализацию камней, а также дифференцировать камни П. ж. с конкрементами желчных протоков, желчного пузыря, почек, обызвествленными лимфатическими узлами брюшной полости. В сомнительных случаях выполняют артериографию мезентериальных сосудов. Достоверные данные могут быть получены при осмотре и пальпации П. ж. во время диагностической лапаротомии, а также при интраоперационной панкреатикографии.

    Лечение оперативное, показано при выраженном болевом синдроме, учащении болевых приступов и развитии осложнений. Конкременты подлежат удалению, иногда вместе с сегментом железы, одновременно устраняют стаз панкреатического секрета.

    Обызвествление тканей П. ж. (кальциноз) бывает в виде ограниченных очагов или диффузного поражения. Чаще наблюдается у лиц, перенесших острый панкреатит. Может быть обусловлен аденомой паращитовидных желез. Проявляется теми же симптомами, что и камни П. ж. Диагностика аналогична диагностике панкреолитиаза. Лечение оперативное — резекция пораженного участка.

    Кисты П. ж. встречаются редко, располагаются в паренхиме органа или окружающих его тканях, бывают единичными и множественными. В зависимости от происхождения их подразделяют на врожденные и приобретенные (травматической, воспалительной, паразитарной, опухолевой природы). Среди приобретенных кист П. ж. различают истинные (ретенционные) и ложные (псевдокисты). Первые являются кистоподобным расширением магистральных панкреатических протоков, возникающих в результате окклюзии их камнем, опухолью или воспалительным инфильтратом. Истинные кисты, как и врожденные, выстланы эпителием, содержат прозрачную жидкость с примесью панкреатических ферментов, располагаются чаще в области головки и тела железы. Ложные кисты, в отличие от истинных, не имеют эпителиальной выстилки и не связаны с протоками. Их стенки формирует соединительная ткань, или они бывают образованы соседними органами. Содержимое ложных кист жидкое, иногда с примесью крови. Они нередко достигают значительных размеров и занимают всю полость малого сальника. Наиболее частыми причинами образования ложных кист П. ж. являются острый деструктивный панкреатит. сопровождающийся геморрагическим панкреонекрозом, и травмы П. ж. с разрывами паренхимы органа. Освобождающийся при этом панкреатический секрет вызывает разрушение окружающих тканей, приводя к асептическому воспалению в полости малого сальника; из грануляционной ткани, постепенно замещающейся склерозированной соединительной тканью, образуются плотные стенки кисты. Реже встречаются паразитарные кисты, являющиеся одной из стадий развития эхинококка или цистицерка (см. Цистицеркоз). Кистозное строение могут иметь также доброкачественные и злокачественные опухоли (аденомы, аденокарциномы, гемангиомы и др.).

    Ведущие клинические проявления кист П. ж. — постоянные тупые или резкие, приступообразные боли в подложечной области, правом или левом подреберьях, иррадиирующие в спину или опоясывающего характера. При сдавлении того или иного отдела желудочно-кишечного тракта могут наблюдаться признаки стеноза желудка, дуоденостаз, явления частичной или полной кишечной непроходимости, при сдавлении общего желчного протока возникает желтуха, воротной вены — асцит и другие симптомы портальной гипертензии. В верхней половине живота можно пропальпировать опухолевидное образование.

    Нарушение секреторной функции П. ж. проявляется похуданием, повышенной утомляемостью, нарушением стула, реже присоединением сахарного диабета. Наиболее тяжелыми осложнениями являются кровотечения из аррозированных сосудов стенки кисты в ее просвет, органы желудочно-кишечного тракта или в свободную брюшную полость, нагноение кисты, протекающее по типу абсцесса брюшной полости или забрюшинного пространства, образование при перфорации кист панкреатических свищей. Возможна малигнизация кисты.

    Диагностика кист П. ж. сложна. Косвенным признаком служит деформация стенок органов желудочно-кишечного тракта, выявляемая при рентгеноскопии и эндоскопии, при ангиографии обнаруживают смещение окружающих кисту сосудов. Применяют ретроградную панкреатохолангиографию (рис. 9), с помощью которой можно также установить связь кисты с протоками П. ж. Наибольшее диагностическое значение имеют ультразвуковое исследование (рис. 10) и компьютерная томография (рис. 11), позволяющие точно установить локализацию кисты, ее величину, форму, характер содержимого, отношение к соседним органам. Дифференциальный диагноз проводят с кистами печени, почек, надпочечников, селезенки, забрюшинного пространства, Лечение оперативное. Прогноз при своевременном вмешательстве благоприятный.

    Свищи П. ж. возникают в результате ее травмы, в т.ч. во время операции, биопсии, а также вследствие деструктивного панкреатита, сопровождающегося некрозом паренхимы, перфорации кист в соседний полый орган. Бывают наружными, внутренними и сочетанными. Из наружного панкреатического свища может отделяться большое количество (до 1500 мл) прозрачной или мутной жидкости, иногда с небольшими кусочками некротизированной паренхимы (секвестрами), мацерирующей окружающую кожу. При длительном существовании свища происходит потеря ферментов, белков, минеральных веществ, обезвоживание, что приводит к гипопротеинемии, гипохлоремии, нарушению процессов пищеварения и тяжелому истощению. Внутренние свищи, обычно сообщающиеся с каким-либо полым органом (чаще с поперечной ободочной кишкой), в большинстве случаев клинически не проявляются.