Нанизм

Нанизм (nanismus; греч. nanos карлик; синоним: дварфизм, карликовость, наносомия, микросомия) — патологическое состояние, характеризующееся аномальной низкорослостью (ниже 130 см у мужчин и ниже 120 см у женщин). Нанизм — проявление и один из симптомов генетически обусловленных нарушений роста, а также нарушений роста при ряде эндокринных и неэндокринных заболеваний. Наиболее частыми причинами гипофизарного Н. обычно являются генетически обусловленные нарушения. Помимо генетически обусловленных форм Н., выделяют церебральный Н., связанный с нарушением центральной регуляции роста в результате врожденных или приобретенных поражений головного мозга, и примордиальный Н., обусловленный нарушением эмбрионального развития. Семейную (конституциональную) низкорослость и задержку роста у практически здоровых детей следует рассматривать как вариант физиологического развития, т.к. они не являются патологией и не относятся к проявлениям нанизма.

    Выделяют две формы Н.: нанизм с пропорциональным и непропорциональным телосложением.

    К нанизму с пропорциональным телосложением относят пигофизарный нанизм, тиреогенный, или микседематозный, нанизм, Н., связанный с патологией вилочковой железы, а также инфантильный тип Н., обусловленный влиянием токсических факторов, алиментарной недостаточностью и др. Нанизм, при котором больные отличаются непропорциональным телосложением, связан с системными заболеваниями скелета. К нему относят рахитический нанизм (см, Остеохондродисплазия, Рахит), нанизм при врожденной ломкости костей (см. Кость) и др.

    Гипофизарный Н. обусловлен нарушениями функции гипофиза. Выделяют гипофизарный Н. с количественной недостаточностью соматотропного гормона, гипофизарный Н. с нормальным содержанием соматотропного гормона в крови, но при нарушении его биологической активности, и гипофизарный Н. с пангипопитуитаризмом, когда абсолютный или относительный дефицит соматотропного гормона сочетается с недостаточной продукцией других гормонов аденогипофиза (см. Гипофизарные гормоны). Особой формой Н. является Н., при котором содержание соматотропного гормона в крови находится в норме, но нарушено сродство специфических циторецепторов тканей-мишеней к гормону из-за недостатка веществ-посредников, необходимых для реализации его действия, — соматомединов (инсулиноподобных ростовых факторов I и II типа). Недостаточность соматотропной функции гипофиза может быть первичной, либо вызванной нарушением функциональной активности тех желез внутренней секреции, гормоны которых не только участвуют в регуляции секреции соматотропного гормона, но и сами влияют на процесс роста (щитовидной железы, надпочечников, поджелудочной железы, половых желез, вилочковой железы). При этом нарушается остеогенез, прекращается пролиферация хрящевой ткани в эпифизарных зонах костей и приостанавливается рост костей в длину. Гипофизарный соматогенный Н. может быть связан с хроническими нарушениями обмена, инфекциями и другими патологическими процессами, прямо или опосредованно нарушающими развитие организма.

    Тиреогенный Н. обусловлен врожденным гипотиреозом, вызванным недоразвитием щитовидной железы или генетическим дефектом ферментных систем, участвующих в биосинтезе тиреотропного гормона или тиреоидных гормонов.

    Основным симптомом Н. является задержка роста. Другие его клинические проявления зависят от особенностей заболевания, явившегося причиной развития Н. Ребенок с функциональной недостаточностью гипофиза при рождении обычно имеет нормальную длину тела и начинает отставать в росте от сверстников лишь с 2—4 лет (у детей и подростков следует учитывать не только абсолютный рост, но и отставание в росте по отношению к возрастной норме). С возрастом грубых нарушений пропорций тела не происходит, однако чаще сохраняются пропорции тела, свойственные детям (преобладание длины туловища над длиной конечностей). Помимо отставания в росте, при гипофизарном нанизме характерным является истончение кожи; у взрослых больных, особенно при наличии гипотиреоза, кожа бледная, желтоватого оттенка, сухая, морщинистая, в связи с чем больные выглядят старообразно. Черты лица у взрослых мелкие, детские, размеры нижней челюсти относительно малы. Недоразвитие гортани способствует сохранению высокого, почти детского тембра голоса. Оволосение, как правило, скудное, волосы на голове редкие, тонкие. Мышцы развиты недостаточно, скелет также имеет черты инфантилизма. Иногда наблюдается избыточное отложение жира на животе, бедрах и особенно на груди (ложные молочные железы), однако чаще подкожная клетчатка развита слабо. Половые органы и молочные железы у людей с гипофизарным Н. недоразвиты, у женщин менструации, как правило, отсутствуют, в отдельных случаях бывает олиго- или гипоменорея. Гипофизарные карлики обычно бесплодны. При гипофизарном Н. нередко отмечается артериальная гипотензия. Для ЭКГ вследствие нарушения трофики миокарда характерен низкий вольтаж и снижение высоты зубцов.

    Нарушения психики при Н. могут отсутствовать, однако у отдельных больных отмечается психический инфантилизм. Наиболее сохранна психика при генетически обусловленном гипофизарном Н.

: больные этой группы обладают хорошим интеллектом, деловитостью, старательностью, рассудительностью, они справляются с обычной для здоровых людей нагрузкой, учатся или работают. Однако при тщательном обследовании могут быть выявлены та или иная степень эмоциональной лабильности (повышенная ранимость, тревожность, иногда слезливость). Подросткам с гипофизарным Н. свойственно сочетание инфантильности поведения с преждевременной зрелостью суждений, склонностью к нравоучениям. Особенности эмоциональной сферы больных способствуют легкому развитию у них реактивных состояний, преимущественно в форме пониженного настроения. Выраженные реактивные депрессии не характерны, психозы не описаны (см. Эндокринные психические расстройства).

    Если Н. развивается на фоне органического поражения ц.н.с., хромосомных аномалий, тяжелого гипотиреоза, у больных наблюдаются типичные проявления органического поражения психики — слабоумие со снижением памяти и критики на фоне апатии или благодушия (иногда вплоть до идиотии). Если Н. обусловлен опухолью гипофиза, у больных могут наблюдаться соответствующие неврологические и психические расстройства.

    Диагноз у взрослых не представляет затруднений; у детей диагноз устанавливают на основании прогрессирующего отставания в росте от сверстников и задержки созревания скелета, что выявляется при динамическом рентгенологическом мониторинге. При рентгенологическом исследовании, помимо малых размеров костей, обнаруживается запаздывание появления ядер (точек) окостенения и костного слияния эпифизов трубчатых костей с диафизами или преждевременное появление ядер окостенения, извращенный ход процесса окостенения, преждевременное или, наоборот, запоздалое зарастание костных швов. Замедление роста костей при гипофизарном Н. с изолированной недостаточностью гормона роста может происходить и при своевременном появлении ядер окостенения скелета.

    Нанизм дифференцируют с так называемым субнанизмом, или низкорослостью, отмечаемым при Шерешевского — Тернера синдроме, адипозогенитальном синдроме, врожденной дисфункции коры надпочечников. Нанизм отмечают при синдроме Лоренса — Муна — Бидля, синдроме Фанкони, болезни Гирке (см. Гликогенозы), болезни Гоше, болезни Ниманна — Пика, синдроме Гурлер — Пфаундлера, болезни Моркио. Нанизм — проявление нарушения обмена веществ при плохо леченном диабете сахарном у маленьких детей,

Мориака синдроме, Иценко — Кушинга болезни и Иценко — Кушинга синдроме. Рахит, хронические инфекционные болезни — туберкулез, сифилис и др., заболевания печени также могут сопровождаться нанизмом. При остеопатии нефрогенной может возникать так называемый почечный нанизм. Для дифференциального диагноза форм Н., помимо рентгенологического исследования, необходимо всестороннее обследование с учетом анамнеза (развитие ребенка, условия жизни и питания) с целью выявления эндокринной патологии, заболеваний других органов и систем. Проводят хромосомный анализ, определение содержания и резервов соматотропного гормона и содержания других тропных гормонов гипофиза в крови и др.

    При заболеваниях ц.н.с. (опухоли, воспалительные процессы), сопровождающихся Н., обнаруживают характерные изменения глазного дна, внутричерепная гипертензия, отмечаются судорожные припадки и др. Н. при системных заболеваниях скелета характеризуется выраженной непропорциональностью телосложения (рост конечностей значительно отстает от роста туловища) при отсутствии эндокринных и психических расстройств.

    Лечение форм Н., обусловленных гормональной недостаточностью, заключается в длительном приеме соответствующих гормональных средств с целью стимуляции роста при соблюдении двух основных принципов: приближение индуцированного лечением развития организма к физиологической норме и максимально длительное сохранение эпифизарных зон роста открытыми.

    При Н. неясной этиологии необходимо наблюдение ребенка без гормонотерапии в течение 6—12 мес. на фоне комплексной общеукрепляющей терапии: полноценного питания с увеличенным содержанием животного белка, овощей и фруктов, витамины А и D, препараты кальция и фосфора и т. п. Отсутствие на фоне подобной терапии достаточных сдвигов в росте является основанием для начала гормонотерапии. Гормональную стимуляцию роста проводят больным Н. с дифференцировкой скелета, не превышающей уровня, свойственного 14—16-летнему возрасту. У больных с доказанной недостаточностью соматотропного гормона применяют препарат гормона роста человека. Наиболее целесообразны его дозы от 2 до 4 ЕД (через день). Лечение проводят курсами, по 2 месяца (20—25 внутримышечных инъекций) с перерывами такой же продолжительности. У разных больных ростовое действие наблюдается в течение от 1,5—2 до 4—5 лет.

    Эффективным средством лечения Н. является медикаментозная терапия препаратами анаболических стероидов; их применяют в течение нескольких лет с постепенной заменой менее активных препаратов более активными; смена препаратов показана обычно через 2—3 года (при привыкании и снижении эффекта).

Курс лечения прерывистый: период «отдыха» составляет примерно половину срока лечения; при привыкании показаны перерывы до 4—6 мес. Применяют метиландростендиол, метандростенолон (дианабол, неробол), феноболин (нероболил), ретаболил. Принцип дозирования: постепенное повышение дозы, начиная от минимальных эффективных доз. Анаболические стероиды применяют до тех пор, пока возможен ростовой эффект (до 16—18 лет, а иногда и более длительно). Наибольший лечебный эффект наблюдается при гипофизарном Н., сочетающемся с пангипопитуитаризмом, наименьший — при примордиальном нанизме. При Н. церебрального генеза лечение анаболическими стероидами эффективно, но срок их применения меньше, чем при гипофизарном Н. Во всех случаях необходима общеукрепляющая терапия.

    При сопутствующем гипотиреозе одновременно назначают препараты тиреоидных гормонов. При инфантильном Н. необходимо применение хорионического гонадотропина, который назначают мальчикам после 16 лет. При чувствительности к гонадотропину стимулируется не только половое развитие, но и рост. Девочкам старше 16 лет назначают малые дозы эстрогенов, хорионический гонадотропин, прегнин, прогестерон. При гипогонадизме на заключительном этапе лечения применяют половые гормоны в обычных дозах. Больные Н. с непропорциональным телосложением с системной патологией скелета гормональному лечению не подлежат и нуждаются в наблюдении ортопедов-травматологов.

    При психических расстройствах показаны симптоматические корригирующие средства (малые транквилизаторы, антидепрессанты и др.), а также психотерапия.

    Подростки с обычной задержкой физического развития, как правило, нуждаются лишь в общеукрепляющей терапии и в лечении основного заболевания. При наличии выраженной задержки дифференцировки скелета могут быть назначены анаболические стероиды, но короткими курсами (не более одного месяца) с длительными перерывами. Дети с конституциональной низкорослостью в гормональном лечении не нуждаются.

    Прогноз зависит от характера патологического процесса и возраста, в котором началось отставание в росте.

 

    Библиогр. Бухман А. И. Рентгенодиагностика в эндокринологии. М., 1975; Зарубина Н.А. Гипофизарный нанизм. М., 1975, библиогр.; Старкова Н.Т. Клиническая эндокринология, с. 37, м., 1983; она же, Фармакотерапия в эндокринологии, с. 41, М., 1989.