Обследование больного

    Для оценки функционального состояния почек в условиях поликлиники основное значение имеют определение уровня креатинина в крови (норма 0,044—0,1 ммоль/л), относительной плотности утренней мочи (норма 1018 и более), измерение суточного диуреза, проведение пробы Зимницкого. В стационаре осуществляют измерение клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции по клиренсу креатинина (проба Реберга), определяют способность почек к разведению и ацидификации мочи, исследуют концентрацию в крови и экскрецию с мочой калия, натрия, кальция. Патологией считается как снижение клубочковой фильтрации (менее 80 мл/мин), так и ее повышение (более 140—150 мл/мин).

    Относительная плотность мочи при нормальной способности к осмотическому концентрированию (например, в пробе с питрессином) увеличивается до 1024 и более, а при сохранной способности к разведению мочи (например, в пробе Фольгарда) снижается до 1001—1002. Полиурия с гипостенурией рассматривается как ранний признак хронической почечной недостаточности. Полиурия с нормальной относительной плотностью мочи требует исключения сахарного диабета. Неспособность почек уменьшать рН мочи ниже 6,0 в условиях метаболического ацидоза (кислотные нагрузочные тесты) отмечается при тубулопатиях (почечный канальцевый ацидоз, синдром Фанкони). Стойко кислая реакция мочи характерна для подагрической нефропатии, туберкулеза почки.

    Из инструментальных методов нефрологического О. б. на поликлиническом этапе применяют радионуклидные и ультразвуковые как наиболее безопасные и не требующие специальной подготовки. Динамическая реносцинтиграфия и радионуклидная (непрямая) почечная ангиография помогают обнаружить снижение показателей экскреторной функции и кровоснабжения почек или асимметрию этих показателей — признак, свойственный пиелонефриту, реноваскулярной артериальной гипертензии. С помощью ультразвукового исследования могут быть выявлены асимметрия размеров почек, очаговые изменения в их паренхиме (киста, опухоль) и в чашечно-лоханочной системе (нефрокальциноз, гидронефроз, конкременты, в т.ч. рентгенонегативные).

    В стационаре при необходимости проводят урологическое обследование, включая рентгенологические и эндоскопические методы, а иногда также компьютерную рентгенотомографию, которая особенно информативна при сочетании ее с внутривенной урографией (выявление очагов в почечной паренхиме, изменений чашечно-лоханочной системы и уродинамики). Ультразвуковую допплерографию почечных артерий проводят для уточнения показаний к почечной ангиографии при подозрении на реноваскулярную артериальную гипертензию. Подозрение на опухоль почки служит безусловным показанием к проведению рентгеноконтрастной почечной ангиографии и флебографии.

    Биопсия почки с целью уточнения диагноза является заключительным этапом обследования больного с заболеваниями почек. Ее проводят в специализированном нефрологическом отделении.

    Обследование больного с заболеваниями системы крови. При расспросе больных с анемией обращают внимание на жалобы, касающиеся изменений вкусовых ощущений, на ломкость ногтей, парестезии, сердцебиения и др. В анамнезе большое значение имеют кровотечения, хроническое воздействие ядов, облучение, наличие в прошлом желтухи и ее повторений, заболеваний нервной системы, желудка, кишечника, глистной инвазии и онкологических заболеваний, что позволяет дифференцировать вид малокровия и соответственно наметить план дополнительных исследований. При эритремиях нередки случаи обращения в связи с сосудистыми заболеваниями (мозга, сердца и др.), обусловленными тромбозом. При лейкозах, агранулоцитозе первые жалобы нередко бывают связаны с ангиной. Следует обратить внимание на длительную лихорадку, выраженную потливость, кожный зуд, наблюдающиеся при лимфопролиферативных заболеваниях. Важно установить характер геморрагических пурпур, связь их с другими заболеваниями, отравлениями.

    Путем осмотра выявляют ценные для диагностики изменения цвета кожи и видимых слизистых оболочек при различных видах анемии (бледность, желтизна), эритремии (багрово-красный цвет), геморрагических диатезах и лейкозах (петехии, экхимозы, кровоизлияния). При осмотре полости рта и зева у гематологических больных можно обнаружить глоссит, узелки лимфатической и миелоидной метаплазии, кровоизлияния в слизистые оболочки, некротическую ангину. Пальпация позволяет выявить увеличение лимфатических узлов, болезненность костей, гепато- и спленомегалию.

    Из дополнительных методов О. б. наиболее ценны в диагностике гематологических заболеваний лабораторные исследования крови и пунктатов и биоптатов костного мозга, полученных путем стернальной пункции, трепанобиопсии. Исследование костного мозга проводится с помощью цитологического, гистологического, радиологического (изучение эритропоэза) методов, а также культивирования клеток на питательных средах. Большую диагностическую ценность имеют цитохимические исследования.

    Лимфатические узлы и селезенку изучают с помощью цитологического (пунктат) и гистологического (биоптат) методов; при необходимости проводят лимфографию, специальные радиол, исследования функции селезенки. Для изучения красной крови и распознавания характера анемии осуществляют ряд исследований в зависимости от предполагаемого диагноза: исследуют, в частности, обмен железа, порфирина, гемообразование, концентрацию витамина В₁₂ в крови, ферменты эритроцитов, концентрацию и наличие патологических форм гемоглобина, интенсивность гемолиза (различными способами). В диагностике лейкозов и анемий используют иммунологические исследования, методы лейкоконцентрации, изучают ингибиторы и стимуляторы гемопоэза, определяют энзимы. Исследование антител к клеткам крови бывает необходимо при различных цитопениях.

    Для изучения гуморальных факторов образования форменных элементов применяют различные способы определения эритропоэтической, лейкопоэтической и тромбоцитопоэтической активности сыворотки крови и мочи. При диагностике целого ряда заболеваний, особенно парапротеинемических ретикулезов, важное значение имеет определение белков сыворотки и их фракций (электрофорез, иммунофорез, ультрацентрифугирование). При геморрагических синдромах разного происхождения и тромбозах необходимы исследования отдельных звеньев свертывающей и антисвертывающей систем крови.

    Обследование больного с заболеваниями эндокринной системы. Жалобы больных часто мало специфичны для определенной эндокринной патологии. Анализ этих жалоб нередко конкретизируется лишь после осмотра больного. Головные боли, утомляемость, нарушения сна могут наблюдаться при тиреотоксикозе, акромегалии, болезни Иценко — Кушинга, феохромоцитоме и др. При этих же заболеваниях могут выявляться и признаки нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы (сердцебиение, боли в области сердца, одышка). Судороги бывают при гипопаратиреозе, синдроме Конна. Анорексия характерна для больных аддисоновой болезнью, болезнью Симмондса, повышенный аппетит — для больных акромегалией, болезнью Иценко — Кушинга, сахарным диабетом. При некоторых заболеваниях возможны нарушения со стороны ц.н.с., изменения психики, расстройства половой сферы или особенности ее развития.

    Осмотр — один из самых информативных методов О. б. при эндокринных болезнях, многие из которых характерным образом изменяют внешность больного. При одних заболеваниях отмечается ожирение определенного типа (адипозогенитальная дистрофия, болезнь Иценко — Кушинга), при других — похудание (болезнь Симмондса, несахарный диабет). Изменения роста (гигантизм, карликовость), акромегалия — признаки поражения гипофиза. При осмотре выявляются такие признаки эндокринной патологии, как глазные симптомы и зоб (при тиреотоксикозе), лунообразное лицо (при болезни Иценко — Кушинга), утолщение носа, языка, губ (при акромегалии), катаракта, пиорея, стоматит (при сахарном диабете). Диагностическое значение имеют нарушения окостенения (при гиперпаратиреозе, гипопитуитаризме и др.), порядка прорезания зубов.

    Пальпация эндокринных желез может дать представление о величине, форме, консистенции щитовидной железы, крупных опухолей надпочечников, поджелудочной железы, о состоянии яичников и яичек (опухоли, аплазия и др.).

    Перкуссия и аускультация при диагностике заболеваний эндокринной системы не имеют большого значения, однако их используют для исследования сердечно-сосудистой системы, вовлекаемой в патологический процесс под влиянием изменений нейрогормональной регуляции (например, при феохромоцитоме, диффузном токсическом зобе).

    Проводят общие и специальные антропометрические измерения, обращая внимание на соответствие роста и массы тела, соразмерность отдельных его частей. Термометрия тела позволяет выявить нарушения терморегуляции при поражениях гипофиза, щитовидной железы, яичников, при диабетической коме, тиреотоксическом кризе.

    Для диагностики болезней эндокринной системы часто используют рентгенологические, радиоизотопные, различные лабораторные, в частности химические, биологические, методы; широко применяют гистологическое и цитоморфологическое исследования (в частности, для изучения полового хроматина, семенной жидкости, слизи канала шейки матки, исследования биоптатов эндометрия, ткани эндокринных желез). Рентгенодиагностика служит для выявления ряда характерных изменений внутренних органов, скелета и структурных изменений желез внутренней секреции (надпочечников, поджелудочной железы, гипофиза, щитовидной железы). Большое место отводится радиоизотопным исследованиям эндокринных желез (в частности, щитовидной железы, поджелудочной железы) с помощью сканирования, сцинтиграфии. Ультразвуковую диагностику используют для исследования гипофиза, поджелудочной железы, половых органов.

    При нарушениях эндокринной регуляции изменяется химический состав жидких сред организма, в т.ч. и наиболее доступных для лабораторных исследований — крови, мочи, эякулята, влагалищного отделяемого. Имеет значение оценка состояния минерального и водного обмена, кислотно-щелочного равновесия, окислительных процессов в организме, нервно-мышечной возбудимости. Нарушения водно-электролитного обмена связаны чаще с дисфункцией коры надпочечников, обмена кальция — с патологией паращитовидных желез, обмена йода — с дисфункцией щитовидной железы; обмен неорганического фосфора во многом зависит от обмена кальция. Суждения об углеводном обмене строятся на основании не только одномоментного определения содержания сахара в криви и в моче, но и характеристик различных сахарных кривых, данных нагрузочных и фармакологических проб.

    Весьма важной частью эндокринологического О. б. является количественное определение различных гормонов в крови и других биологических жидкостях, осуществляемое специальными лабораториями. При заболеваниях половой сферы исследуют гонадотропные гормоны, в т.ч. фолликулостимулирующий гормон, лютеинизирующий гормон, пролактин, и секретируемые под их влиянием фолликулярный гормон, прогестерон, а также тестостерон. В диагностике заболеваний гипофиза и коры надпочечников большое значение имеют исследования адренокортикотропного гормона, альдостерона, глюкокортикоидов и других кортикостероидов, соматотропного гормона, вазопрессина, окситоцина. Для диагностики заболеваний щитовидной железы и контроля за эффективностью терапии исследуют содержание в крови трийодтиронина, тироксина. Функцию мозгового вещества надпочечников оценивают по содержанию в крови и моче адреналина, норадреналина, их предшественников и метаболитов.

    При нейроэндокринных заболеваниях в О. б. участвуют невропатолог, психиатр, офтальмолог и другие специалисты.

    Хирургическое обследование больного проводится при подозрении на наличие хирургического заболевания и включает общеклиническое и специальное обследования с учетом особенностей хирургической патологии. Из дополнительных исследований нередко применяют только те, которые необходимы для срочного оперативного вмешательства.

    При сборе анамнеза уделяют внимание обстоятельствам заболеваний или травмы, данным о перенесенных хирургических операциях, результатах ранее проводившихся рентгенологического и эндоскопического исследований.

    При общем осмотре обращают внимание на признаки, которые могут свидетельствовать о шоке, внутреннем кровотечении («лицо Гиппократа», резкая бледность и похолодание кожи и др.), на изменения формы отдельных частей тела при травме, ограничение глубины дыхания (при разлитом перитоните, пневмотораксе, травме грудной клетки). Ценными для диагноза могут быть изменения окраски кожи, наличие на коже рубцов и сыпи.

    Большое значение имеет подробное исследование местных проявлений болезни. Место, где отмечается боль, сравнивают с соответствующим здоровым, определяют положение части тела или органа, нарушения движений в суставах, наличие патологических образований — припухлости (в результате воспаления, отека ткани), опухоли. При местном осмотре могут быть выявлены грыжевые выпячивания, раны, патологические смещения тканей при переломах костей, ожоговые поверхности, группы увеличенных лимфатических узлов и др. При подозрении на острый живот важен осмотр языка (сухой, часто обложен белым либо сероватым или желтым налетом) и живота (участие в дыхании, симметричность, наличие вздутия).

    При пальпации более точно определяют положение, форму, величину, смещаемость, а также консистенцию исследуемых органов и патологических образований. Так, можно установить подкожную (при подкожной эмфиземе) и костную крепитацию, флюктуацию над местом скопления жидкости (гноя, крови) в мягких тканях, оценить местное изменение температуры, сосудистой пульсации, выявить наличие болезненности исследуемых образований. Боль при пальпации тканей между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (положительный френикус-симптом) характерна для воспаления в околодиафрагмальном пространстве, например для острого холецистита.

    Перкуссия позволяет выявить местную болезненность, наличие в плевральной полости жидкости (гемоторакс, гидроторакс) или газа (пневмоторакс), жидкости в брюшной полости (асцит, гемоперитонеум), в полости перикарда (гемоперикард), а также степень вздутия живота, уменьшение или полное исчезновение почечной тупости (при наличии газа в брюшной полости). С целью определения болевой реакции при воспалительных заболеваниях желчного пузыря или почек применяют осторожное поколачивание по реберной дуге или в поясничной области (см. Пастернацкого симптом).

    С помощью аускультации определяют наличие патологических шумов над аневризмой и в области стеноза крупных сосудов, исчезновение шумов перистальтики при парезе кишечника, оценивают дыхательные шумы и изменения в деятельности сердца, важные не только для диагностики, но и для выбора обезболивания при предстоящей операции, для оценки прогноза хирургического вмешательства.

    Выбор специальных методов исследования при хирургических заболеваниях во многом зависит от локализации патологического процесса. При заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости наиболее часто производят ее обзорную рентгенографию (для выявления в полости свободного газа при перфорации полых органов, уровня жидкости в кишечнике при его непроходимости, наличия инородных тел и др.); применяют также эндоскопию желудка и кишечника, ультразвуковое исследование (поджелудочной железы, желчного пузыря, желчных протоков), пункцию брюшной полости (с целью лабораторного исследования содержимого), лапароскопию с забором при необходимости содержимого брюшной полости для анализа или проведением биопсии измененных органов или ткани.

    При подозрении на язву или опухоль пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки, а также для выявления грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, кровотечения в этих отделах пищеварительного тракта наиболее информативным диагностическим методом является эзофагогастродуоденоскопия (осмотр, биопсия), с помощью которой часто возможно и лечебное воздействие на патологический очаг. Для осмотра слизистой оболочки толстой кишки применяют колоноскопию, ректороманоскопию. В диагностике заболеваний прямой кишки, некоторых видов гинекологической и урологической патологии, а также для оценки цвета и консистенции кала при отсутствии стула (для диагностики мелены, обнаружения ахоличного кала и др.) большое значение имеет ректальное исследование.

    При подозрении на заболевания или травму грудной клетки и органов грудной полости дополнительные исследования начинают с обзорной рентгеноскопии и рентгенографии грудной клетки; обнаруженные изменения уточняют с помощью томографии, а при необходимости также селективной ангиопульмонографии (изучение строения сосудистого русла легких), бронхографии. Бронхоскопию проводят с целью осмотра бронхиального дерева и биопсии измененных участков либо забора материала для микробиологического исследования. При патологии плевры производят торакоскопию с биопсией плевры, а в случае скопления жидкости в плевральной полости — плевральную пункцию с забором содержимого для анализа. При травмах опорно-двигательного аппарата (переломах или вывихах) осуществляют рентгенографию костей или суставов как минимум в двух проекциях.

    При подозрении на онкологическое заболевание проводят комплекс целенаправленных исследований, позволяющих выявить первичную локализацию опухоли и ее метастазы (см. Опухоли).

    Для решения вопроса о показаниях к неотложному хирургическому вмешательству и выбора способов обезболивания производят анализы крови, мочи и другие необходимые лабораторные исследования.

    Урологическое обследование больного предполагает использование основных и дополнительных методов О. б. с целью диагностики урологического заболевания и установления показаний к определенным методам лечения, включая возможность хирургической операции. Оценивают жалобы и собирают анамнез примерно так же, как при нефрологическом О. б., имея в виду, что из признаков урологических заболеваний чаще всего определяются три: изменения характера мочи и диуреза, боль, относящаяся к органам мочевыделения, расстройства мочеиспускания: у мужчин, кроме того, могут быть выделения из уретры, снижение потенции, бесплодие. Анализируют начало заболевания (острое, постепенное, случайно выявленное), устанавливают последовательность возникновения симптомов заболевания (боль, а затем гематурия или гематурия, а затем появление боли) и возможную связь их с предшествующими острыми (например, ангина, грипп) или хроническими (туберкулез, сахарный диабет) заболеваниями либо с различными экзогенными воздействиями (эндовезикальные исследования, профилактические прививки, прием лекарственных средств, контакт с ядами и др.). Имеют значение данные о проводимом ранее лечении (лекарственном, хирургическом, санаторно-курортном), у женщин также о перенесенных гинекологических операциях (случайная перевязка или пересечение мочеточников), течении беременности (пиелонефрит беременных).