Прогноз

Прогноз медицинский (греч. prognōsis предвидение) — предсказание вероятности возникновения заболевания или характера течения и исхода болезни, основанное на знании закономерностей развития патологических процессов.

    Многие положения о П. и его значении высказаны Гиппократом, в отечественной медицине развиты Г.А. Захарьиным, С.П. Боткиным. А.А. Остроумовым. Значение П. определяется задачами, связанными с профилактикой болезней, лечением и реабилитацией больных. Гиппократ писал: «Наилучшим мне кажется тот из врачей, который обладает даром предвидения. Узнав настоящее, прошедшее и будущее больных и прояснив им их упущения, он тем самым, наверное, приобретает их доверие. И самый способ его лечения будет лучше при предвидении им будущих изменений болезни».

    Основывается П. на знании этиологии и патогенеза болезней, статистических данных и анализе особенностей течения заболевания у конкретного больного. Прогнозирование как особый элемент процесса познания сопряжено со всей деятельностью врача. Врачу необходимо определить, не смертельна ли болезнь, полностью ли выздоровеет больной, возможны ли рецидивы болезни или осложнения и т.д. Необходимо предвидеть эффект и оценить риск неблагоприятных последствий избираемого лекарственного, хирургического или иного лечения. На основе П. болезни можно своевременно реализовать меры по сохранению трудоспособности, предотвращению рецидивов, осложнений болезни и побочного действия лекарств. Сбывшийся П. косвенно подтверждает правильность диагноза и представлений об особенностях течения болезни у данного больного.

    Рассматривая воздействие на здоровых людей патогенных факторов, необходимо предвидеть возможные нарушения здоровья для разработки и своевременного применения мер профилактики заболеваний. Проводя профилактические осмотры, врач устанавливает, имеются ли у пациента предпосылки к возможному возникновению какого-либо заболевания и определяет меры его предотвращения. На медицинском П. вероятности рождения детей с наследственной патологией основываются рекомендации и мероприятия в рамках заботы общества о здоровом потомстве.

    В профилактической медицине особенно важны П. состояния здоровья людей при воздействии на них необычных нагрузок или патогенных факторов и П. вероятности возникновения заболевания, а в повседневной лечебной практике наиболее видное место занимает П. течения и исхода болезни.

    Прогноз состояния здоровья людей в условиях необычной нагрузки или влияния патогенных факторов необходим в тех случаях, когда предполагается пребывание человека в экологически неблагоприятной среде или воздействие на него экстремальных нагрузок, вызывающих напряжение процессов адаптации и способных нарушить жизнедеятельность организма (например, воздействие высокой гравитации или невесомости, высокой или низкой температуры окружающей среды, ионизирующего излучения, гипоксии и т.д.). Такой П. совершенно необходим для населения регионов экологических бедствий и весьма актуален для спортивной, авиационной, космической, военной медицины. Этот вид П. основан на определении параметров патогенного фактора и сопоставлении их с допустимым уровнем его воздействия, за пределами которого сохранение здоровья обеспечивается только специальными мерами профилактики. Прогнозируются возможные отклонения в функции органов и физиологических систем, способность выполнения профессиональной деятельности в рассматриваемых условиях, эффективность профилактических мероприятий, в т.ч. основанных на специальной тренировке организма. У отдельных индивидуумов этот вид П. строится на основе данных всестороннего обследования, включающего проведение адекватных функционально-диагностических тестов с оценкой физиологических реакций систем организма, психической деятельности и физической работоспособности в моделируемых условиях.

    Прогноз вероятности заболевания основывается на знании этиологии и патогенеза болезни. Чем глубже знание происхождения болезни, тем более точными могут быть предвидение ее у здоровых людей и определение значения факторов риска развития болезни. Абсолютное большинство хронических неинфекционных болезней, включая гипертоническую болезнь, хронический гастрит, холецистит, ревматизм, формируется под влиянием эндогенных (связанных с наследственностью) и экзогенных факторов риска, которые в совокупности определяют предрасположенность к болезни, т.е. большую или меньшую вероятность заболеть определенным заболеванием. Наибольшая точность и научная обоснованность П. достигнуты при наследственной патологии, когда возможен генетический прогноз, состоящий в оценке вероятности появления наследственной патологии у будущих детей или у членов семей. П. ряда хромосомных болезней в настоящее время может быть заменен их точной пренатальной диагностикой, основанной на результатах молекулярно-генетических и цитогенетических исследований (возможна также пренатальная диагностика около 70 наследственных дефектов обмена).

    Большое значение для П. наследственной патологии имеет медико-генетическое консультирование. Его основной задачей является количественное определение степени риска рождения ребенка с той или иной наследственной патологией не только в семьях, где имеются больные с такой патологией, но и в здоровых семьях (спорадические случаи). При степени риска более 25% не рекомендуется рождение ребенка, но окончательное решение принимают родители.

    Болезни с доминантным типом наследования или сцепленные с полом прогнозируются сравнительно легко. Однако указанные группы наследственных болезней немногочисленны. Большинство составляют полигенные, или мультифакториальные, болезни, в развитии которых наряду с отягощенной наследственностью имеют значение многие экзогенные факторы. При оценке степени наследственной отягощенности учитывают вероятное число случаев заболевания в семье в зависимости от частоты его в популяции, понижение вероятности возникновения заболевания с уменьшением степени родства с больным и увеличение риска заболевания при наличии в семье двух и более больных, а также больных с тяжелым течением болезни. Вероятность возникновения некоторых болезней прогнозируется с учетом данных об их связи с некоторыми типами антигенов гистосовместимости системы HLA. Например, риск развития анкилозирующего спондилоартрита у родственников заболевшего составляет в среднем около 4%, однако если больной является носителем антигена HLA В27, то для детей, также имеющих этот антиген, риск заболеть возрастает до 9%, а для детей, не имеющих этого антигена, он уменьшается до 1%. Другим примером может служить выяснение предрасположенности к ишемической болезни сердца, которая во многих случаях детерминирована генами, ответственными за высокое содержание холестерина и триглицеридов в крови. При этом риск развития болезни повышается при ограничении физической активности, артериальной гипертензии, ожирении, курении табака, возрасте старше 40 лет. Необходимо учитывать, что классификации болезней в рамках одной нозологии могут быть объединены этиологически гетерогенные заболевания, например юношеская и взрослая формы сахарного диабета, что определяет необходимость самостоятельного П. возникновения в семьях каждой из этих форм.

    Для повышения точности П. вероятности заболевания проводят исследования сравнительной значимости отдельных факторов риска, которая может быть охарактеризована количественными параметрами (например, в баллах), что позволяет использовать для П. возможности ЭВМ.

    Прогноз вероятности заболевания определяет показания к осуществлению его первичной профилактики и объем мероприятий. Эти вопросы решает прежде всего участковый (или семейный) врач на основе данных медицинского обследования и знания уклада жизни членов семьи,

учета семейного анамнеза, профессиональной деятельности наблюдаемых, представлений об эпидемиологии болезней. Организационно решению этих вопросов существенно помогает диспансеризация населения и профилактические осмотры (см. Медицинский осмотр). Врач должен максимально способствовать уменьшению факторов риска заболевания у лиц, предрасположенных к нему. Это достигается необходимыми рекомендациями по образу жизни, диете, режиму физической активности, трудоустройству и т.д. Например, лицам с отягощенной по легочной патологии наследственностью или перенесшим заболевания органов дыхания не рекомендуют работу в помещениях, запыленных угольной, асбестовой или другой пылью, а также с жарким и сухим микроклиматом (например в горячих цехах).

    Прогноз течения и исхода болезни имеет существенное значение для определения терапевтической тактики. Самая важная его часть — прогноз сохранения жизни, или витальный П. Кроме того, выделяют прогноз болезни (нозологической формы), или общий П., и прогноз больного, или индивидуальный П., учитывающий особенности больного. П. течения и исхода болезни определяется достоверностью клинического диагноза, возможностями современной терапии, индивидуальными особенностями организма больного, условиями окружающей среды, в т.ч. социальными.

    Витальный П. отвечает на вопрос: закончится болезнь смертью (и когда) или больной будет жить. В ряде случаев витальный П. зависит от быстроты оказания помощи больному, иногда несложной (например, наложения жгута кровотечении из артерий конечности), или от выполнимости в конкретных условиях определенного вида помощи (например, искусственной вентиляции легких при отравлении наркотиками). Если прогнозируется сохранение жизни, врач должен предположить, наступит ли выздоровление (prognosis quoad valitudinem), будет оно полным либо болезнь примет рецидивирующее или какое-либо другое течение, отразится ли она на длительности жизни (prognosis quoad longitudinem vitae), восстановится ли трудоспособность или больной станет инвалидом и какой степени (социально-трудовой П.). По содержанию П. может быть благоприятным или хорошим (prognosis bona), сомнительным (prognosis dubia), неблагоприятным или плохим (prognosis mala), очень плохим (prognosis pessima) или прямо указывающим на неизбежность летального исхода (prognosis letalis).

    П. течения и исхода болезни — это самый частый вид медицинского прогнозирования в практически медицине. Общий П. болезни зависит от изученности ее сущности и успехов терапии в конкретный исторический период. Он основывается на знании степени обратимости изменений в органах при данной болезни, средней продолжительности жизни при ней, частоты летальных исходов, частоты и характера наблюдаемых осложнений. При оценке витального прогноза В.X. Василенко разделил все болезни и травмы на безусловно неизлечимые (например, травматическое разрушение ствола мозга), излечимые только в ранние стадии (например, злокачественные опухоли), болезни, всегда заканчивающиеся выздоровлением, и остальные болезни, представляющие ту или иную степень опасности для жизни. Например, витальный П. у взрослого при остром трахеобронхите всегда хороший, при шизофрении всегда сомнительный (неопределенный), при раке желудка с множественными метастазами всегда очень плохой или летальный.

    Общий П. болезни должен учитывать особенности ее этиологии и патогенеза. Так, пневмония, вызванная пневмококком, имеет лучший П., чем стафилококковая; продолжительность жизни больных с начала декомпенсации митральных пороков сердца длительнее, чем при декомпенсации аортальных пороков. Общий П. неразрывно связан с успехами терапии. Некоторые болезни,

ранее неизлечимые, стали излечимы при своевременной диагностике (например, бактериальный эндокардит, туберкулезный менингит). Заметно улучшился П. длительности жизни и социально-трудовой П. при гипертонической болезни, сахарном диабете, хронических легочных нагноениях, некоторых хронических лейкозах, уменьшилась частота тяжелых осложнений при них; значительно улучшился П. при пороках сердца в связи с успехами кардиохирургии. При многих хронических болезнях, в т.ч. при сахарном диабете, диффузных болезнях соединительной ткани, бронхиальной астме, общий П. зависит от качества диспансерного наблюдения за больными, полноты их обеспечения лекарственными средствами и другими видами медицинской помощи, что в существенной мере связано и с деятельностью участкового врача. Для предсказания течения и исхода болезни у конкретного больного необходимо прежде всего хорошо знать сущность выявленной болезни и ее общий П., возможность совпадения которого с индивидуальным П. или отклонения последнего от общего П. анализируются врачом. Врач использует все доступные ему знания о больном, почерпнутые из анамнеза жизни и болезни, учитывает возраст, пол, конституцию больного. Например, чем моложе больной, тем хуже П. при раке легкого и тем лучше при раке щитовидной железы. При анализе данных объективного исследования больного прогностическое значение имеет оценка сознания, положения тела, выражения лица больного, состояния кожи, функции жизненно важных органов и систем, в т. ч. по результатам лабораторных и инструментальных исследований. Так, например, неблагоприятным прогностическим признаком при крупозной пневмонии является лейкоцитопения, при инфаркте миокарда — сочетание нескольких видов нарушений ритма сердца. Кроме того, врач опирается на индивидуальные характеристики болезни, отраженные в клиническом диагнозе: степень функциональных нарушений со стороны пораженных органов и систем, характер осложнений, наличие сочетанной патологии. Учитывают и особенности личности больного (психастению, ипохондрию и др.), отрицательно влияющие на течение болезни и восстановление трудоспособности. Отягощают П. при некоторых заболеваниях вредные привычки (курение, употребление алкоголя), а также неблагоприятные условия внешней среды (климатические, экологические, бытовые, профессиональные).

    В определении терапевтической тактики все большее значение приобретает целевой П. эффективности отдельных способов лечения, который состоит в предсказании оптимальных путей достижения желательного состояния больного. Например, у больного с возникшей несколько дней назад мерцательной аритмией восстановление синусового ритма целесообразно только при перспективе его сохранения в последующем. Такая перспектива прогнозируется на основании диагноза болезни сердца, соответствующего его негрубым органическим изменениям, исключении значительной дилатации полостей сердца, оценке функции синусового узла по данным ранее зарегистрированных ЭКГ, что определяет решение купировать приступ каким-либо противоаритмическим средством или путем дефибрилляции предсердий. Если перспектива сохранения синусового ритма отсутствует, показана дигитализация миокарда. Наблюдая эффект от проводимого лечения, врач проверяет правильность своего решения, что необходимо, так как П. в медицине всегда носит вероятностный характер. Наиболее закономерные варианты целевого П. находят отражение в формулируемых для определенных типичных ситуаций показаниях и противопоказаниях к отдельным видам терапии.

По существу, выработанные медициной показания к разным средствам и способам лечения выражают достаточно высокую степень вероятности получения положительного лечебного эффекта, а в противопоказаниях выражена вероятность нежелательного эффекта.

    Врач всегда стремится к наиболее точному П., однако возможны ошибки, требующие анализа. Источником прогностических ошибок могут быть: неправильный диагноз, незнание болезни (субъективное и объективное), неполное обследование больного, неумение оценивать его общее состояние, недостаток логического мышления и проверки решений, такие личностные особенности врача, как склонность к прогностическому пессимизму или излишнему оптимизму, поспешность в выводах. Кроме того, имеет значение ограниченность медицинских знаний в данный период развития науки, что объективно не позволяет иногда предвидеть необычное развитие болезни и неожиданные реакции на лечение.

    Прогноз и деонтология. Обычно больного и близких ему лиц в первую очередь интересует прогноз болезни. Основным правилом, определяющим поведение врача при обсуждении вопросов П., должно быть максимальное щажение психики больного. Проявлять гуманность необходимо в тех случаях, когда П. неблагоприятен. При этом нельзя забывать о возможности ошибочного и диагноза, и прогноза. Если выявленное заболевание всегда заканчивается смертью, следует скрыть от больного диагноз, сообщив ему специально продуманный диагноз другой болезни, более благоприятный по прогнозу. Известить больного об угрожающем жизни заболевании можно только в том случае, когда есть реальная перспектива помощи. Например, при раке желудка без метастазов больному следует сказать о наличии опухоли, которая может быть удалена в результате оперативного вмешательства, а без него может стать злокачественной. Не рекомендуется делиться с больным своими сомнениями, затруднениями в определении П., так как все это усиливает тревогу больного, подрывает доверие к врачу. Необходимо обращать внимание больного на каждый признак болезни, который может быть истолкован как благоприятный, и не позволять ему сосредоточиваться на прогностически неблагоприятных симптомах. Больных с тяжелыми хроническими заболеваниями необходимо постепенно готовить к ситуации, требующей выдержки и терпения, психологически настраивая на возможность «временных ухудшений самочувствия». При любой тяжести состояния больному надо внушать веру в благополучный исход болезни, облегчать связанные с нею душевные страдания, не соглашаться с больным, если он высказывает пессимистическое, хотя и верное суждение о прогнозе своей болезни. С другой стороны, высказываемое больному предсказание не должно быть легкомысленным. Недопустимо обещать полное и скорое выздоровление в том случае, когда оно невозможно или сомнительно, например при предстоящем оперативном лечении. Не следует называть точный срок исчезновения тяжких для больного симптомов. Неблагоприятный П. врач должен сообщить ближайшим родственникам больного, имеющим моральное право на это и по состоянию здоровья способных перенести тяжелое известие. При этом необходимо соблюсти условие, чтобы случайно или намеренно полученные сведения не были переданы больному.

 

    Библиогр.: Баевский Р.М. Прогнозирование состояний на грани нормы и патологии, М., 1979, библиогр.; Ефимов И.Н. Клинический и социально-трудовой прогноз с позиции современной науки о прогнозировании, Вестн. АМН СССР, № 5, с. 71, 1975, библиогр.; Прогнозирование эффективности лечения, под ред. Н.Р. Иванова и др., Саратов, 1974; Философские вопросы медицины и биологии, под ред. Г.А. Рубцова и др., в. 9, с 113, Киев, 1977.