Кишечник

    Пороки развития. Наиболее часто встречаются врожденные атрезии и стенозы, удвоения, расширение или удлинение какого-либо отдела кишки, нарушение процесса кишечного вращения, дивертикул Меккеля (см. Меккеля дивертикул).

    Атрезии К. отмечаются у 1 из 1300—1500 новорожденных; 80—95% атрезии локализуются в тонкой кишке, 10—20% составляют множественные атрезии. Нередко атрезии сочетаются с нарушением процесса кишечного вращения. Возникновение атрезии связывают с внутриутробными заболеваниями плода (внутриутробным перитонитом, внутриутробной странгуляцией), действием эндо- и экзогенных факторов (применением беременной ряда лекарственных средств, проникновением через плаценту возбудителей инфекции, например листериоза) и др.; в некоторых случаях установлена наследственная природа порока. Различают полную, перепончатую атрезии и в виде фиброзного шнура. При атрезии приводящая кишечная петля растянута до 3—4 см; кишечная стенка атрезированного сегмента истончена, отмечается венозный застой, способствующий местной ишемии, некрозу и перфорации (нередко внутриутробной); отводящая кишечная петля недоразвита, просвет ее не превышает 4—6 мм.

    Клинически атрезия проявляется с первого дня жизни симптомами полной кишечной непроходимости (высокой — при локализации порока в двенадцатиперстной и начальных петлях тощей кишки, низкой — при атрезии нижележащих отделов кишечника). В отличие от других видов врожденной кишечной непроходимости при кишечных атрезиях меконий отсутствует. При ректальном исследовании определяется слизь, иногда в виде пробок серого цвета.

    Для подтверждения диагноза выполняют обзорную рентгенографию, в сомнительных случаях — исследование желудочно-кишечного тракта с применением рентгеноконтрастных веществ. Лечение необходимо проводить в возможно более ранние сроки. Больным показана резекция атрезированного сегмента кишки с последующим наложением анастомоза. Резекция более 20 см подвздошной кишки нередко сопровождается синдромом «короткой петли», проявляющимся поносами, высоким содержанием жира в кале, отставанием в физическом развитии. Поэтому в течение первых двух лет детям рекомендуют ограничивать жиры в пище. В дальнейшем резорбция жиров нормализуется. При атрезии толстой кишки методом выбора является этапное оперативное лечение. Сначала детям производят колостомию, через год накладывают кишечный анастомоз.

    Стеноз К. более чем в половине случаев локализуется в двенадцатиперстной кишке. Наиболее часто встречается перепончатая форма стеноза. В отличие от атрезии при стенозе проходимость К. частично сохранена, поэтому симптоматика менее выражена и не всегда возникает сразу после рождения. Меконий отходит, но иногда бывает очень скудным. Заболевание может протекать хронически: светлые промежутки разной продолжительности чередуются с периодами возобновления симптомов кишечной непроходимости, что часто наблюдается при присоединении интеркуррентных заболеваний. Дети отстают в физическом развитии. Решающая роль в диагностике принадлежит рентгенологическому исследованию К. с пероральным введением рентгеноконтрастного вещества. Лечение оперативное. У новорожденных методом выбора является иссечение перепонки, у детей более старшего возраста в зависимости от локализации стеноза накладывают обходной анастомоз или производят резекцию кишки с последующим наложением анастомоза конец в конец.

    Удвоение К. возникает на ранней стадии внутриутробного развития. Более половины всех случаев удвоения приходится на тонкую кишку, преимущественно подвздошную. Чаще наблюдаются кистозные формы удвоения К. — энтерогенные кисты (дупликации, дупликатуры), которые могут сообщаться с просветом кишки или быть изолированными. Встречаются также дивертикулярные и тубулярные формы удвоения. К последним относится полное удвоение того или иного сегмента, например двенадцатиперстной или прямой кишки. Удвоение К. может проявляться симптомами кишечной непроходимости, возникающей вследствие сдавления просвета кишки энтерогенной кистой, заполненной содержимым, изолированного заворота кишечной петли при кистозном удвоении, инвагинации К., или кишечным кровотечением в связи с нарушением кровообращения в прилежащей кишечной стенке. Неосложненные энтерогенные кисты могут быть случайной находкой.

    Диагноз устанавливают на основании результатов рентгенологического исследования К. (рентгенологический симптомом большой энтерогенной кисты может быть раздвигание кишечных петель), а также данных эндоскопии. В отдельных случаях показана лапароскопия. Лечение оперативное. В зависимости от формы удвоения применяют сегментарную резекцию кишки, резекцию кишечной петли, где локализуется энтерогенная киста, или резекцию всего удвоенного сегмента.

    Расширение всей или части ободочной кишки (врожденный мегаколон) может быть первичным (см. Гиршспрунга болезнь) и вторичным. Вторичное расширение связано с другой врожденной патологией (аноректальными пороками развития, пресакральными опухолями и кистами, спинномозговыми грыжами). Расширение, как правило, сочетается с удлинением какого-либо отдела толстой кишки (мегадолихоколон), чаще сигмовидной кишки (мегадолихосигма), сопровождается утолщением стенки толстой кишки, клинически проявляется хронической задержкой стула.

    Среди удлинений толстой кишки (долихоколон) значительную часть составляют удлинения сигмовидной кишки (долихосигма). Частота этого порока может достигать 15%, что обусловлено характерным для детского возраста интенсивным ростом толстой кишки в длину. Некоторые авторы предполагают, что причиной долихосигмы являются гистоморфологические изменения тканей сигмовидной кишки, аналогичные изменения при болезни Гиршспрунга. В большинстве случаев долихосигма клинически никак не проявляется и рассматривается как вариант нормы, у некоторых детей в связи с перегибом сигмовидной кишки отмечаются коликоподобные боли в левой половине живота с иррадиацией в область пупка или эпигастральную область, могут быть упорные запоры, обусловленные спазмом или атонией сигмовидной кишки. Диагноз устанавливают на основании результатов рентгенологического исследования толстой кишки, которое проводят всем детям с длительными запорами. Лечение начинают с консервативных мероприятий. При спастических запорах из рациона исключают пищу, содержащую большое количество клетчатки, назначают атропин, слабительные, седативные средства, физиотерапевтические процедуры (парафиновые аппликации, электрофорез с атропином, диатермию, УВЧ на область передней брюшной стенки, теплые ванны). При выраженном болевом синдроме применяют электрофорез 3% раствора новокаина на область живота (до 15 сеансов на курс). Очистительные клизмы не показаны. При атонических запорах рекомендуют пищу, богатую клетчаткой и углеводами. Назначают витамины группы В в больших дозах, слабительные растительного происхождения (применение солевых слабительных нецелесообразно), вазелиновое масло внутрь, электростимуляцию. Показаны лечебная гимнастика и массаж передней брюшной стенки. При неэффективности консервативной терапии прибегают к оперативному лечению — резекции измененного отрезка сигмовидной кишки.

    Незавершенный поворот К. возникает в результате нарушения вращения на одном из этапов эмбрионального развития средней кишки (участка от тощей до середины поперечной ободочной кишки). При этом двенадцатиперстная кишка спускается вдоль правой стороны верхней брыжеечной артерии, тонкая кишка располагается в правой, толстая — в левой половине брюшной полости: брыжейка у тонкой и толстой кишки общая. Незавершенный поворот проявляется различными нарушениями со стороны К., многие из которых могут приводить к развитию врожденной кишечной непроходимости. К ним относятся сдавление двенадцатиперстной кишки брюшинными тяжами, идущими из правой половины живота к куполу расположенной слева слепой кишки, или самим куполом слепой кишки: гиперфиксация двенадцатиперстной кишки (как правило, в месте перехода ее в тощую) избыточными брюшинными и брыжеечными складками и тяжами; врожденный заворот средней кишки вокруг общей брыжейки (как правило, по часовой стрелке); одновременное сдавление двенадцатиперстной кишки и заворот средней кишки (синдром Ладда); внутренние грыжи — истинные (представляют собой дополнительные карманы или сумки в брюшной полости, в которых находится значительная часть петель тонкой кишки) и ложные (образуются в результате ущемления кишечной петли во врожденном щелевидном дефекте брыжейки) и др.

    Чаще незавершенный поворот К. проявляется симптомами острой кишечной непроходимости (высокой или низкой в зависимости от вида порока и его локализации) сразу или вскоре после рождения, что зависит от сроков ее возникновения (внутриутробно или после рождения). При синдроме Ладда в первые 4—5 дней жизни ребенка непроходимость нередко бывает частичной, затем переходит в полную (состояние ребенка резко ухудшается, срыгивание переходит в упорную рвоту с зеленью, отмечается задержка стула, развиваются обезвоживание и интоксикация). У новорожденных с заворотом средней кишки вокруг корня общей брыжейки после 2—3 оборотов быстро развиваются тяжелые нарушения крообращения,

приводящие часто к тотальному некрозу пораженного участка кишки. В ряде случаев при сдавлении двенадцатиперстной кишки тяжами брюшины, куполом слепой кишки или при ее гиперфиксации непроходимость может принять хроническое течение. У части больных незавершенный поворот кишечника проявляется рецидивирующей острой кишечной непроходимостью, обусловленной рецидивирующим заворотом, что может потребовать оперативного лечения в любом возрасте. Некоторые формы незавершенного поворота (отсутствие кишечного вращения) могут протекать бессимптомно и являются случайной находкой.

    Диагноз устанавливают при рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта. Лечение оперативное. В зависимости от причины кишечной непроходимости расправляют заворот, разделяют брюшинные тяжи, сдавливающие двенадцатиперстную кишку, ушивают дефект брыжейки или грыжевые ворота внутренней грыжи, при осложнениях производят резекцию К. Прогноз при своевременном вмешательстве чаще благоприятный.

    Повреждения могут быть следствием тупой травмы (удара, падения с высоты) или проникающих ранений (огнестрельных, ножевых) живота. Они возникают в результате травмирования К. попавшими в него инородными телами, а также при торакоабдоминальных повреждениях. Степень повреждения при тупой травме может быть различной (ушиб, единичные и множественные надрывы либо разрывы, вплоть до полного разрыва К. по окружности). Открытые повреждения часто сопровождаются выпадением в раневое отверстие (если оно не очень мало) слизистой оболочки кишки, излитием содержимого К. в брюшную полость, при наличии широкой раны — выпадением наружу кишечных петель и их содержимого.

    В момент получения травмы возникают резкие боли в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки, отмечается болезненность, печеночная тупость вследствие поступления газа в свободную брюшную полость может не определяться. Появляется вздутие живота, язык сухой, пульс учащен, развивается клиническая картина перитонита. Для открытых повреждений характерны симптомы шока (см. Травматический шок), кровопотери перитонита.

    Диагноз при открытых повреждениях трудностей не представляет. При закрытых повреждениях он основывается на данных анамнеза, клинических проявлениях, результатах исследований. Разрыв К. рентгенологически характеризуется наличием свободного газа в брюшной полости (при внебрюшинном разрыве кишки свободный газ находится и забрюшинном пространстве), скоплением жидкости в боковых отделах живота и малом тазу, признаками паралитической кишечной непроходимости (см. Непроходимость кишечника). Лапароцентез и лапароскопия позволяют выявить локализацию повреждения.

    При любых повреждениях кишки, сопровождающихся симптомами острого живота, показана срочная лапаротомия, которую осуществляют под эндотрахеальным наркозом. Пострадавшим производят ревизию органов брюшной полости, останавливают кровотечение, выявляют места повреждений кишки. Одновременно проводят комплекс реанимационных мероприятий. При установлении ушиба К. (с гематомой или без нее) или надрыва серозной оболочки лечение консервативное. В первые сутки больным назначают холод на живот и покой, в последующем рекомендуется активизация для предотвращения тромбоэмболических осложнений. С этой же целью вводят гепарин в малых дозах. Назначают антибиотики. При разрывах К., а также проникающих ранениях объем операции определяется характером повреждения. При отдельных разрывах дефекты кишки ушивают двухрядными швами. При наличии множественных повреждений, расположенных недалеко друг от друга, при полных разрывах кишки, при размозжении ее стенки, ранениях, сопровождающихся повреждением сосудов брыжейки, производят резекцию кишки с наложением анастомоза конец в конец либо временного кишечного свища — энтеростомы или колостомы. Брюшную полость тщательно промывают растворами антисептиков и антибиотиков, освобождают от сгустков крови, выпота, инородных тел, брюшную стенку послойно ушивают наглухо, оставляя в брюшной полости дренажи и микроирригаторы для постоянного ее орошения растворами антисептиков и антибиотиков (см. Перитонеальный диализ). Прогноз зависит от своевременности оказания помощи.

    Инородные тела кишечника — см. Инородные тела желудочно-кишечного тракта.

    Заболевания. Дискинезии К. (в иностранной литературе употребляется термин «синдром раздраженной кишки») обусловлены расстройством регуляции моторной функции преимущественно толстой кишки. Они являются одним из наиболее частых заболеваний органов пищеварения, встречаются главным образом в возрасте 20—50 лет, у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин. Дискинезии К. бывают гипер- и гипокинетическими, первичными и вторичными. Наиболее частыми причинами первичной дискинезии служат психогенные факторы, известную роль играет длительное употребление в пищу продуктов, бедных пищевыми волокнами, гормональные нарушения, злоупотребление некоторыми лекарствами, аллергия. Вторичные дискинезии возникают при заболеваниях других органов, ведущее значение в этом случае имеют рефлекторные влияния. Клинически дискинезии могут проявляться запорами, безболевыми поносами, изолированным болевым синдромом без расстройств стула. Одной из форм дискинезии К. является слизистая колика, для которой характерны боли в животе спастического характера, сопровождающиеся выделением из заднего прохода слизи в виде пленок. Дискинезии К. протекают на фоне общей вазомоторной лабильности, вегетативной дисфункции. При пальпации живота определяются спастически сокращенные болезненные отрезки толстой кишки. Большое значение в диагностике дискинезии имеет рентгенологическое исследование, которое проводят путем заполнения К. контрастным веществом через рот или методом ирригоскопии, а также ректороманоскопия и колоноскопия. При гиперкинетических нарушениях с помощью рентгенологические исследования выявляют регионарный спазм кишки (спазмированный отдел имеет вид шнура), глубокую, нередко сегментирующую гаустрацию в виде многочисленных перетяжек. При гипокинетических дискинезиях обнаруживают пониженный тонус всей толстой кишки или ее отдельных сегментов, расширение просвета, сглаженность гаустрации. При эндоскопическом исследовании в случае повышенной моторики определяется влажная слизистая оболочка кишки, видна перистальтика; при снижении моторики — слизистая оболочка сухая, тусклая, дистальный отдел кишки в спавшемся состоянии.

    Лечение зависит от типа дискинезии. В случае преобладания гиперкинетических моторных нарушений ограничивают продукты, стимулирующие деятельность К. (черный хлеб, овощи, блюда из круп грубого помола), пищу, вызывающую повышенное газообразование (бобовые, капусту). Назначают спазмолитические (папаверина гидрохлорид, но-шпу и др.), холинолитические (атропина сульфат, метацин, препараты красавки), ганглиоблокирующие (бензогексоний и др.) и антигистаминные (димедрол, тавегил и др.) средства. При гипомоторных дискинезиях показаны антихолинэстеразные препараты (прозерин), симпато- и адренолитические средства (резерпин, анаприлин), витамин В₁. Нормализующее влияние на моторику К. при любых типах расстройств оказывает метоклопрамид (церукал). В зависимости от состояния психической сферы назначают транквилизаторы или антидепрессанты либо их сочетание.

    При ряде патологических процессов (перитоните, почечной или печеночной колике, травмах, операциях на органах брюшной полости, инфаркте миокарда, пневмонии) возможен парез К., в патогенезе которого имеют значение нарушение деятельности вегетативной нервной системы, дефицит гормонов надпочечников, гипокалиемия и др. Кишечник растянут, стенки его истончены, наблюдаются расстройства кровообращения, У больных отмечаются задержка стула и газов, чувство вздутия и тяжести в животе, рвота, резкое ослабление кишечных шумов при аускультации. С целью лечения (или профилактики) пареза назначают клизмы (обычные, гипертонические, вазелиновые и др.). Показано одновременное дренирование верхних отделов, желудочно-кишечного тракта, для чего в желудок либо (лучше) в двенадцатиперстную или тонкую кишку вводят зонд Миллера — Эбботта. Для стимуляции моторной функции кишечника назначают прозерин, питуитрин, церукал и др., а также препараты калия. В ряде случаев прибегают к электростимуляции К. Прогноз при адекватном лечении благоприятный. Возможен переход в динамическую кишечную непроходимость. Профилактика развития пареза К. после оперативных вмешательств включает более ранний прием пищи через рот, раннее расширение режима, ЛФК и быструю отмену наркотических анальгетиков.

Страницы: 1 2 3 4