Бронхи

    Пороки развития Б. встречаются редко, обычно сочетаются с пороками развития трахеи и обусловлены нарушением формирования трахеобронхиального дерева на 5—8-й неделе внутриутробного развития. Наиболее частыми пороками развития трахеи и Б. являются трахеобронхомегалия, стенозы трахеи и Б., трахеальный бронх. Очень редко наблюдаются врожденные бронхоэктазы, бронхиальный свищ.

    Трахеобронхомегалия (синдром Мунье-Куна, трахеобронхомаляция) характеризуется потерей упругости трахсобронхиальных хрящевых колец, нарушением механики дыхания из-за спадения трахеи и бронхов, значительным расширением трахеи и бронхов. Клинические проявления во многом зависят от степени выраженности морфологических изменений, распространенности патологического процесса и вторичных изменений в бронхолегочной системе. Патогномоничным признаком трахеобронхомегалии является кашель, напоминающий звук трещотки с выраженным резонансом. Нередко отмечается постоянный лающий кашель, сопровождающийся приступами гипоксии, шумным дыханием. Часты рецидивирующие пневмонии. Расширение просвета трахеи и Б. может быть установлено при рентгенографии и томографии легких. Наибольшее диагностическое значение имеют бронхоскопия и бронхография. Бронхоскопическими признаками трахеобронхомегалии являются значительное расширение просвета трахеи и крупных Б., утолщение слизистой оболочки, провисание задней (перепончатой) части трахеи и бронхов в просвет вплоть до полного соприкосновения стенок. При бронхографии хорошо видны расширение трахеи и бронхов, их деформация и неровность стенок. При кинематографии можно выявить также спадение стенок трахеи и Б. при дыхании, четко установить протяженность поражения. Дифференциальную диагностику проводят с вторичной трахеобронхомаляцией, которая развивается вследствие сдавления стенок трахеи и бронхов при пороках развития сосудов, выявляемых с помощью ангиографии: двойной дуге аорты, неправильном расположении легочной и подключичной артерий и др. Лечение трахеобронхомегалии определяется тяжестью клинических проявлений. При отсутствии приступов гипоксии проводят симптоматическое лечение, направленное на улучшение дренажной функции Б., предупреждение или ликвидацию воспалительных явлений в легких и Б. (дренажное положение, антибактериальная терапия, щелочные ингаляции, дыхательная гимнастика). С возрастом состояние больного может улучшиться — наступает полная компенсация. При выраженных симптомах болезни и дыхательной недостаточности прибегают к оперативному лечению — укреплению и фиксации задней стенки трахеи и Б. с помощью реберных хрящей или искусственного материала. Это дает хорошие результаты при ограниченном поражении. При вторичной трахеобронхомаляции оперативное лечение направлено на устранение сдавления и укрепление патологически измененной стенки трахеи и Б.; иногда проводят ограниченную резекцию пораженных участков трахеи и бронхов.

    При врожденных стенозах трахеи и бронхов их просвет обычно сужен на всем протяжении трахеобронхиального дерева (тотальный стеноз); ограниченные врожденные стенозы встречаются крайне редко. Трахея и Б. обычно представлены замкнутыми хрящевыми кольцами. Клинические симптомы наиболее выражены при тотальном стенозе трахеи и Б. Нередко в грудном возрасте и даже в периоде новорожденности. Могут появляться шумное дыхание, симптомы дыхательной недостаточности, гипоксия. Симптомы усиливаются при беспокойстве ребенка. Стенозы трахеи и Б. нередко приводят к развитию трахеобронхита, сопровождающегося гиповентиляцией и ателектазом отдельных участках легкого. Дифференциальную диагностики в первую очередь проводят со стенозами трахеи и Б., обусловленными сдавлением их извне аномальными сосудами. В случае сдавления трахеи или Б. извне при бронхоскопии определяются хорошая проходимость этого участка и его спадение при выведении бронхоскопа, передаточная пульсация аномальных сосудов. Для уточнения диагноза показана ангиография, а при отсутствии дыхательных нарушений  — бронхография. Оперативное лечение проводится при выраженных дыхательных нарушениях независимо от возраста ребенка.

При ограниченных стенозах трахеи и Б. операция заключается в резекции суженного участка с последующим наложением анастомоза; прогноз благоприятный. При тотальных стенозах осуществляют рассечение трахеи и Б. на всем протяжении и вшивают реберные хрящи или искусственный пластический материал; прогноз серьезный.

    Трахеальный Б. чаще является добавочным бронхом, отходящим выше бифуркации трахеи; заканчивается слепо, образуя дивертикул, или вентилирует добавочную (трахеальную) дольку легкого, которая нередко бывает гипоплазирована. В добавочном Б. и гипоплазированной легочной ткани может возникать хронический воспалительный процесс с развитием бронхоэктазов. Диагноз устанавливают при бронхологическом исследовании. Трахеальный Б. может быть выявлен также при рентгенотомографии и компьютерной томографии. В случае рецидивирующего нагноительного процесса показана реакция добавочного Б. и гипоплазированной легочной ткани. Прогноз благоприятный.

    Повреждения крупных Б. возникают одновременно с повреждением трахеи при тяжелых закрытых травмах и проникающих ранениях груди. Возможны повреждения Б. во время бронхоскопии. Клинически повреждения трахеи и крупных Б. проявляются резкими расстройствами дыхания: одышкой, цианозом, быстро нарастающей подкожной эмфиземой шеи, головы и туловища. При внеплевральных повреждениях доминируют признаки медиастинальной и подкожной эмфиземы, при внутриплевральных повреждениях возникают симптомы напряженного пневмоторакса, коллапса легкого и кровоизлияния в плевральную полость. Ранения и разрывы трахеи, бронхов и переломы их хрящей часто сочетаются с разрывами и ранениями крупных кровеносных сосудов, что сопровождается массивной кровопотерей, а нередко и гибелью пострадавших на месте происшествия или во время транспортировки в лечебное учреждение. При переломе хрящевых колец Б. без разрыва их стенки превалируют симптомы повреждения грудной клетки и сдавления легкого: резкая боль в грудной клетке, одышка, кровохарканье. Рентгенологическими признаками повреждения трахеи и Б. являются обнаружение газа и жидкости в плевральной полости, смещение средостения, горизонтальные уровни жидкости или затенения при кровоизлияниях в средостение; перелом хрящевых колец Б. проявляется гомогенным затенением легкого на стороне повреждения и смещением средостения в эту сторону. В сложных случаях повреждение Б. подтверждают при бронхоскопии. Лечение включает пункцию и дренирование плевральной полости, антибактериальную и симптоматическую терапию. При большом дефекте грудной клетки, продолжающемся легочном кровотечении показано оперативное лечение. Поврежденные крупные Б. и сосуды ушивают. Прогноз в большинстве случаев благоприятный.

    Инородные тела — см. Инородные тела, инородные тела трахеи и бронхов.

    Заболевания. Наиболее часто встречаются острый и хронический бронхит и бронхиолит (см. Бронхит), бронхоэктазы, бронхиальная астма. Б. могут поражаться при туберкулезе (см. Туберкулез органов дыхания), микозах (например, при аспергиллезе), склероме. Возможно поражение Б. при некоторых гельминтозах — например, при аскаридозе иногда возникают бронхоспазм, бронхопневмония. К профессиональным заболеваниям Б. относят пылевые и токсические бронхиты, профессиональную бронхиальную астму.

    Проявлениями или осложнениями различных патологических процессов в бронхолегочной системе могут быть бронхостеноз, бронхолитиаз, бронхиальный свищ. Бронхостеноз — сужение просвета бронха вследствие патологических изменений его стенки или сдавления ее извне. Выделяют врожденные и приобретенные стенозы Б. Причины приобретенного стеноза сегментарных и более крупных Б. многообразны: злокачественные и доброкачественные опухоли Б.; активный туберкулез Б.; посттуберкулезные и посттравматические рубцовые изменения Б.: сдавление стенок Б. образованиями средостения, увеличенными лимфатическими узлами (при туберкулезе, саркоидозе, лимфогранулематозе и др.). Стойкий стеноз Б. редко развивается на почве неспецифического воспалительного процесса, который. как правило, не распространяется на опорные элементы Б. и не разрушает их, Условно различают 3 степени бронхостеноза: I — сужение просвета бронха на ¹/₂; II — сужение на ²/₃; III — сужение более чем на ²/₃. Бронхостеноз I степени не сопровождается серьезными функциональными нарушениями. При бронхостенозе II и III степени отмечаются нарушения воздухпроводящей и дренажной функции Б. При резком бронхостенозе может развиваться клапанный механизм нарушений вентиляции, при котором Б. остается проходимым на вдохе и перекрывается на выдохе, в результате чего наступает вздутие части легкого дистальнее стеноза. В зоне нарушенной вентиляции легкого часто развивается воспалительный процесс. Больные со стенозом крупного (главного, долевого, сегментарного) бронха II и III степени обычно жалуются на кашель, иногда приступообразный, мучительный, не приносящий облегчения. При аускультации над областью поражения выслушивается жесткое дыхание. При стенозе главного Б. возможно стенотическое (шумное с обилием хрипов на вдохе) дыхание. Рентгенография грудной клетки позволяет выявить вторичные изменения в легком дистальнее бронхостеноза: участки гиповентиляции, ателектаз, эмфизему, очаги воспаления, а также признаки заболеваний, приведших в бронхостенозу, — тень опухоли, увеличенные лимфатические узлы и др. Оценка состояния Б. в месте стеноза проводится по данным томографии и бронхографии. Бронхоскопия позволяет уточнить локализацию, степень выраженности сужения, а биопсия слизистой оболочки Б. — этиологию заболевания. Стеноз мелких Б. чаще клинически не проявляется. В участках легкого, недостаточно вентилируемых через стенозированный Б., могут возникать рецидивирующие воспалительные процессы. Лечение рубцовых стенозов крупных Б., как правило, оперативное: иссечение суженного участка Б. и наложение межбронхиального анастомоза; по показаниям — удаление части легкого, аэрируемой суженным Б., или пульмонэктомия. Для лечения рубцовых стенозов Б. используют также методы эндобронхиальной лазерной хирургии. При вторичных (компрессионных) сужениях бронха патологического образования, обусловившие его сдавление, удаляют. Показана терапия основного заболевания, приведшего к развитию стеноза и его осложнений. Прогноз приобретенных стенозов Б. после радикальной операции благоприятный.

    Бронхолитиаз — патологическое состояние, характеризующееся наличием в просвете Б. одного или нескольких известковых камней (бронхолитов). Чаще они попадают в Б. в результате пенетрации петрификатов из трахеобронхиальных лимфатических узлов у больных, перенесших туберкулез. Крайне редко бронхолиты образуются эндобронхиально путем обызвествления комочков слизи, колоний грибков (например, рода Candida) и т.п. Бронхолиты чаще локализуются в долевых или сегментарных бронхах. У больных наблюдаются упорный кашель, боли в грудной клетке, кровохарканье, иногда легочное кровотечение. Диагноз устанавливают на основании данных рентгенологического и бронхоскопического исследований. У большинства больных бронхолит может быть извлечен щипцами через тубус бронхоскопа. Если это невозможно, проводится оперативное лечение (например, резекция доли или сегмента легкого).

    Опухоли Б.

возникают из различных элементов бронхиальной стенки и могут быть доброкачественными и злокачественными.

    Среди доброкачественных опухолей Б. выделяют эпителиальные (аденома, папиллома), мезенхимные (кавернозные и капиллярные гемангиомы, гемангиоэндотелиома), неврогенные (невринома, нейрофиброма, карциноид), соединительнотканные (фиброма, липома, хондрома), мышечные (лейомиома) и врожденные опухоли, развивающиеся на фоне порока развития Б. (гамартома, тератома). Доброкачественные опухоли Б. составляют 7—10% всех первичных новообразований легких. Чаще наблюдаются у лиц в возрасте до 50 лет. Аденомы более часто встречаются у женщин, гамартомы — у мужчин. Доброкачественные опухоли растут медленно, удвоение их размеров происходит в течение 3—4 и более лет. Опухоли могут расти как эндобронхиально, так и перибронхиально. Опухоли, связанные со стенкой главных, долевых и сегментарных Б., называют центральными; исходящие из Б. меньшего калибра — периферическими. Клинические проявления зависят от локализации опухоли относительно просвета Б. и от калибра пораженного Б. Диагностика, в т.ч. дифференциальная, основывается на данных рентгенологического исследования легких, бронхоскопии и биопсии. Лечение, как правило, оперативное. Прогноз в большинстве случаев благоприятный.

    Наиболее часто встречаются аденома и гамартома бронхов. Аденома Б. относится к центральным опухолям. По строению различают мукоидную, мукоэпидермоидную, цилиндроматозную (циливдрома) и карциноидную аденому. Аденома располагается в просвете крупного Б. на ножке или на широком основании, имеет красный или серо-красный цвет. Эндобронхиальному росту аденомы может сопутствовать более значительный перибронхиальный. В начале заболевания могут наблюдаться сухой кашель, кровохарканье, затем по мере нарушения бронхиальной проходимости кашель усиливается, появляется мокрота (слизисто-гнойная, затем гнойная), учащается кровохарканье. Обтурация Б. опухолью ведет к ателектазу доли или всего легкого, развитию в легочной ткани вторичных воспалительных изменений с исходом в хроническое нагноение. Течение болезни медленное, отличается чередованием периодов относительного благополучия и ухудшения. При рентгенологическом исследовании выявляют гиповентиляцию, ателектаз доли или всего легкого, при томографии — узел в просвете бронха. Окончательно диагноз подтверждают результаты бронхоскопии и биопсии. Лечение оперативное — удаление пораженной доли или всего легкого, в ряде случаев возможна окончатая или циркулярная резекция бронха, удаление опухоли при бронхотомии. Прогноз благоприятный.

    Гамартома — неэпителиальная опухоль, развивающаяся на фоне порока развития Б. вследствие пролиферации какой-либо ткани бронхиальной стенки, чаще хряща (хондрогамартома). Опухоль располагается, как правило, в периферических отделах бронхиального дерева, чаще в нижней доле справа. В редких случаях опухоль развивается в просвете крупных Б. Течение длительное и обычно бессимптомное, изредка возможно кровохарканье. При рентгенологическом исследовании в легком выявляют округлую, четко очерченную, плотную, гомогенную, с известковыми включениями в центре тень на фоне неизмененной окружающей легочной ткани. Чаще опухоли одиночные, редко множественные. Лечение обычно оперативное — вылущивание опухоли. При отсутствии роста опухоли возможно динамическое наблюдение. В случае локализации опухоли в крупном Б. производят те же операции, что и при аденоме Б. Прогноз благоприятный.

    Среди злокачественных опухолей Б. наиболее часто встречается бронхогенный рак (см. Легкие, опухоли). Крайне редко наблюдается саркома Б., клинико-рентгенологические симптомы которой существенно не отличаются от таковых при бронхогенном раке, диагноз может быть уточнен только при гистологическом исследовании.

    Операции. Типичными операциями на крупных Б. (главных и долевых) являются ушивание раны Б., восстановление Б. при разрыве, бронхотомия, окончатая и циркулярная резекция Б., реампутация культи Б. Все операции на Б. производят под эндотрахеальным наркозом с искусственной вентиляцией легких. Оперативным доступом, как правило, является боковая или заднебоковая торакотомия (см. Грудь). Некоторые операции на Б. выполняют с помощью трансстернального доступа. Для наложения швов на Б. используют крупные атравматические иглы с тонким шовным материалом. Лучшим является рассасывающийся синтетический материал — викрил.

    Ушивание раны Б. производят обычно в поперечном к оси Б. направлении — во избежание сужения его просвета. Швы проводят через все слои стенки Б. При восстановлении Б. в случае циркулярного разрыва необходимо предварительно иссечь нежизнеспособные, пропитанные кровью края бронхиальных культей. Затем между обеими бронхиальными культями накладывают анастомоз. Важно обеспечить герметичность вдоль линии анастомоза, чтобы не происходило просачивания воздуха.

    Бронхотомия — вскрытие просвета Б. продольным, косым или поперечным разрезом с диагностической или лечебной целью. При бронхотомии можно осмотреть Б. изнутри, взять материал для срочного гистологического исследования, удалить инородное тело или опухоль.

    Окончатую или циркулярную резекцию Б. как самостоятельную операцию производят главным образом при доброкачественных опухолях и рубцовых стенозах бронхов. У больных раком легкого эти операции выполняют обычно вместе с резекцией легкого (как правило, с лобэктомией). Резекция Б. у ряда больных раком легкого позволяет повысить радикальность операции без расширения объема удаляемой легочной ткани. Дефект в Б. после окончатой резекции ушивают, а после циркулярной резекции дыхательный путь восстанавливают наложением бронхиального анастомоза конец в конец.

    Реампутацию (повторное отсечение) культи бронха с ее повторным ушиванием применяют для ликвидации бронхиального свища после пневмонэктомии или лобэктомии. Перед реампутацией культю необходимо выделить из рубцовых тканей.

    Все большее распространение приобретают методы эндобронхиальной хирургии (оперативные вмешательства во время бронхоскопии) с использованием электро-, крио- и лазерного воздействия (см. Бронхоскопия).

 

    Библиогр.: Атлас грудной хирургии, под ред. Б.В. Петровского, т. 1, с. 195, М., 1971; Губергриц А.Я. Непосредственное исследование больного, с. 112, М., 1972; Исаков К.Ф., Степанов Э.А. и Гераськин В.И. Руководство по торикальной хирургии у детей, с. 8, 123, М., 1978; Перельман М.И., Ефимов Б.И. и Бирюков Ю.В. Доброкачественные опухоли легких, М., 1981, библиогр.; Петровский Б.В., Перельман М.И. и Кузьмичев А.П. Резекция и пластика бронхов, М., 1966, библиогр.; Руководство по пульмонологии, под ред. Н.В. Путова и Г.Б. Федосеева, с. 136, М., 1984; Физиологические и патофизиологические механизмы проходимости бронхов, под ред. Г.Б. Федосеева и А.Г. Жиронкина, Л., 1984, библиогр.; Шаров Б.К. Бронхиальное дерево в норме и патологии, М., 1970, библиогр.

Иллюстрации по статье:
Схематическое изображение

Страницы: 1 2